脊柱和骨盆骨折

1、株洲市二医院株洲市二医院1.概述：脊柱骨折十分常见，约占概述：脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的全身骨折的5%6%,胸腰段骨折胸腰段骨折最多见，颈椎骨折最多见，颈椎骨折-脱位合并脊髓脱位合并脊髓损伤者最严重，能严重致残甚至损伤者最严重，能严重致残甚至丧失生命。丧失生命。 整个脊柱分为前、中、后三柱：整个脊柱分为前、中、后三柱：前柱前柱-前纵韧带，椎体前前纵韧带，椎体前2/3，纤维，纤维环前半部分环前半部分中柱中柱-后纵韧带，椎体后后纵韧带，椎体后1/3，纤维，纤维环后半部分环后半部分后柱后柱-小关节关节囊，骨性神经弓，小关节关节囊，骨性神经弓，棘上、棘间棘上、棘间 韧带、黄韧带韧带、黄韧带 *注

2、意：中后柱包裹了脊髓和注意：中后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤特别是马尾神经，该区的损伤特别是中柱的损伤可以累及神经系统中柱的损伤可以累及神经系统而致残致瘫甚至致死。而致残致瘫甚至致死。2.病因和分类：暴力是脊柱骨折的病因和分类：暴力是脊柱骨折的主要原因。暴力的方向可以通过主要原因。暴力的方向可以通过X、Y、Z轴。轴。脊柱有六种运动：在脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、轴上有压缩、牵拉和旋转；在牵拉和旋转；在X轴上有屈、伸和轴上有屈、伸和侧方移动；在侧方移动；在Z轴上有侧屈和前后轴上有侧屈和前后方向移动。方向移动。 有三种力量可以作用于中轴：有三种力量可以作用于中轴：轴向的压缩、轴向的牵拉和

3、横轴向的压缩、轴向的牵拉和横断面上的移动，但三种病因不断面上的移动，但三种病因不会同时存在。因此胸腰椎骨折会同时存在。因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别有六种类型损和颈椎骨折分别有六种类型损伤。伤。胸腰椎骨折的分类胸腰椎骨折的分类单纯楔形压缩性骨折（前柱损伤）单纯楔形压缩性骨折（前柱损伤）稳定性爆破型骨折（前、中柱损伤）稳定性爆破型骨折（前、中柱损伤）不稳定性爆破型骨折（三柱损伤）不稳定性爆破型骨折（三柱损伤）Chance骨折（水平撕裂性骨折（水平撕裂性 损伤，三柱损伤）损伤，三柱损伤）屈曲屈曲-牵拉型损伤（三柱损伤）牵拉型损伤（三柱损伤）脊柱骨折脊柱骨折-脱位（移动性损伤，脱位（移动性损伤， 三柱

4、损伤）三柱损伤） 颈椎骨折的分类颈椎骨折的分类屈曲型损伤（前方半脱位、双椎间屈曲型损伤（前方半脱位、双椎间关节脱位、压缩骨折）关节脱位、压缩骨折）垂直压缩损伤垂直压缩损伤（Jefferson骨折即环椎双侧前后弓骨折即环椎双侧前后弓骨折骨折, 颈颈5、6椎椎体粉碎性骨折）椎椎体粉碎性骨折）过伸性损伤过伸性损伤（过伸性脱位、枢椎椎弓骨折）（过伸性脱位、枢椎椎弓骨折）齿状突骨折齿状突骨折型：尖端撕脱骨折型：尖端撕脱骨折型：基部骨折型：基部骨折型：枢椎体上部骨折型：枢椎体上部骨折3.临床表现：临床表现：有严重外伤史：如高空坠落、车祸有严重外伤史：如高空坠落、车祸外伤外伤胸腰椎损伤后局部疼痛，站立及翻胸

5、腰椎损伤后局部疼痛，站立及翻身困难身困难详细询问病史，受伤方式及姿势，详细询问病史，受伤方式及姿势，伤后运动及感觉障碍伤后运动及感觉障碍多发伤患者需先处理紧急情况多发伤患者需先处理紧急情况抢救生命抢救生命检查脊柱时暴露面应足够，详检查脊柱时暴露面应足够，详细检查神经损伤表现细检查神经损伤表现影像学检查有助于明确诊断：影像学检查有助于明确诊断：X线、线、CT、MRI4.急救搬运：急救搬运方式至关急救搬运：急救搬运方式至关重要。一人抬头、一人抬脚或重要。一人抬头、一人抬脚或搂抱的搬运方法十分危险，往搂抱的搬运方法十分危险，往往加重脊髓的损伤；正确的方往加重脊髓的损伤；正确的方法是采用担架，木板甚至

6、门板法是采用担架，木板甚至门板运送。运送。 平托法：先使伤员双下肢伸直，平托法：先使伤员双下肢伸直，木板放在伤员一侧，三人用手将木板放在伤员一侧，三人用手将伤员平托至门板上伤员平托至门板上 滚动法：二三人采用滚动法，使滚动法：二三人采用滚动法，使伤员保持平直状态，成一整体滚伤员保持平直状态，成一整体滚动至木板上。动至木板上。 5.治疗原则治疗原则 有其他严重多发伤有其他严重多发伤者，应优先治疗其者，应优先治疗其他损伤，以挽救伤他损伤，以挽救伤员生命为主。员生命为主。 （一）胸腰椎骨折的治疗（一）胸腰椎骨折的治疗1.单纯性压缩性骨折的治疗单纯性压缩性骨折的治疗椎体压缩不到椎体压缩不到1/5者，或

7、年老体弱不者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫枕，使脊柱过伸，同上，骨折部位垫枕，使脊柱过伸，同时嘱伤员时嘱伤员3日后开始腰背部肌锻炼。日后开始腰背部肌锻炼。2个月后骨折基本愈合，个月后骨折基本愈合，3个月后遂渐个月后遂渐下地活动。下地活动。椎体压缩高度超过椎体压缩高度超过1/5的青少年及的青少年及 中年伤者，中年伤者， 可采用两桌法过仰复位可采用两桌法过仰复位 也可以采用双踝悬吊法也可以采用双踝悬吊法2.爆破型骨折的治疗：爆破型骨折的治疗： 对没有神经症状的爆破型骨折的对没有神经症状的爆破型骨折的伤员，经伤员，经CT证实没有骨块挤入椎

8、证实没有骨块挤入椎管内者，可以采用双踝悬吊法复管内者，可以采用双踝悬吊法复位，因其纵向牵引力较大，比较位，因其纵向牵引力较大，比较安全，但需小心谨慎。安全，但需小心谨慎。 对有神经症状和有骨块挤入椎管内对有神经症状和有骨块挤入椎管内者，不宜复位，需经手术去除突出者，不宜复位，需经手术去除突出椎管内的骨折片以及椎间盘组织，椎管内的骨折片以及椎间盘组织，然后施行椎体间植骨融合术，必要然后施行椎体间植骨融合术，必要时还可置入前路内固定物。后柱有时还可置入前路内固定物。后柱有损伤者必要时还需作后路内固定术。损伤者必要时还需作后路内固定术。3.Chance骨折，屈曲骨折，屈曲-牵拉型牵拉型损伤及脊柱移动

9、性骨折损伤及脊柱移动性骨折-脱位脱位者，都需手术经前后路复位者，都需手术经前后路复位及内固定器安装术。及内固定器安装术。 （二）颈椎骨折的治疗（二）颈椎骨折的治疗1. 首选非手术疗法，适用于各种首选非手术疗法，适用于各种类型。颈椎枕颌类型。颈椎枕颌 带牵引，重带牵引，重量量 34kg，持续，持续13周，复周，复位后行石膏或头环背心制动，位后行石膏或头环背心制动，至少至少34个月后拆除。个月后拆除。 2. 手术治疗：主要用于齿状突骨折手术治疗：主要用于齿状突骨折不愈合或寰枢椎不稳者。不愈合或寰枢椎不稳者。型齿状型齿状突骨折迟缓愈合的发生率较高，如突骨折迟缓愈合的发生率较高，如伤后伤后6个月仍有骨

10、折不愈合或寰枢个月仍有骨折不愈合或寰枢不稳定，可行手术治疗。手术方法不稳定，可行手术治疗。手术方法有：后路寰枢椎融合术、后路枕颈有：后路寰枢椎融合术、后路枕颈融合术、经口咽入路齿状突螺钉内融合术、经口咽入路齿状突螺钉内固定术等。固定术等。1. 概述：脊髓损伤是脊柱骨折脱位概述：脊髓损伤是脊柱骨折脱位最严重的合并症，是由于椎体的最严重的合并症，是由于椎体的移位或碎骨块突出于椎管内，使移位或碎骨块突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。损伤。 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为产生障碍，称为“截瘫截瘫”； 而颈段脊髓损伤后，

11、双上肢也有而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称称“四瘫四瘫”。发病率约占脊柱损伤的发病率约占脊柱损伤的16%40%。 2.病理：按脊髓损伤的部位和程度，病理：按脊髓损伤的部位和程度，可分为：可分为：（一）脊髓震荡：最轻微的脊髓损伤。（一）脊髓震荡：最轻微的脊髓损伤。（二）脊髓挫伤：为脊髓的实质性破（二）脊髓挫伤：为脊髓的实质性破坏，外坏，外 观完整，但脊髓内部出血、观完整，但脊髓内部出血、水肿，神经细胞破坏，神经传导纤水肿，神经细胞破坏，神经传导纤维束中断。维束中断。（三）脊髓断裂：常常恢复无望，（三）脊髓断裂：常常恢复无望，预后恶劣。预后恶劣

12、。（四）脊髓受压：早期解除压迫可（四）脊髓受压：早期解除压迫可部分或全部恢复。部分或全部恢复。（五）马尾神经损伤：（五）马尾神经损伤：（腰（腰2以下以下骨折脱位）表现为受伤平面以下骨折脱位）表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪。弛缓性瘫痪。3.临床表现：临床表现：. 脊髓休克脊髓休克 表现为受伤平面以下弛缓性表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪，瘫痪， 运动、反射及括约肌功能运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面，大小便丧失，有感觉丧失平面，大小便不能控制。不能控制。24周后逐渐演变成痉周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，病理征（腱反射亢进，病理征（+）。）

13、。 胸段脊髓损伤表现为截瘫；胸段脊髓损伤表现为截瘫； 上颈椎损伤的四肢瘫为痉挛性瘫痪；上颈椎损伤的四肢瘫为痉挛性瘫痪； 下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大下颈椎损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为弛部位和神经根的毁损，上肢表现为弛缓性瘫痪，下肢表现为痉挛性瘫痪。缓性瘫痪，下肢表现为痉挛性瘫痪。. 不完全截瘫，又分为：不完全截瘫，又分为：型型 脊髓半侧损伤综合征脊髓半侧损伤综合征（Brown-Sequard综合征）综合征）: 病变造成比较明显的同侧本体感觉病变造成比较明显的同侧本体感觉和运动的丧失，对侧痛温觉丧失。和运动的丧失，对侧痛温觉丧失。 型型 中央型脊髓损伤综合征：几中

14、央型脊髓损伤综合征：几乎只发生于颈段，瘫痪程度上肢重乎只发生于颈段，瘫痪程度上肢重于下肢，上肢表现为于下肢，上肢表现为23个节段支个节段支配区的下运动神经元损伤表现，下配区的下运动神经元损伤表现，下肢为上运动神经元损伤表现。肢为上运动神经元损伤表现。型型 前脊髓损伤综合征：病变造前脊髓损伤综合征：病变造成不同程度的运动和痛温觉丧失，成不同程度的运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。而本体感觉存在。型型 后脊髓损伤综合征：临床以后脊髓损伤综合征：临床以深感觉障碍和神经根刺激症状为主，深感觉障碍和神经根刺激症状为主，少数可有椎体束征。少数可有椎体束征。 型型 不完全脊髓损伤：表现为损不完全脊髓损伤：表

15、现为损伤平面以下不完全截瘫，最低位骶伤平面以下不完全截瘫，最低位骶段（段（S，）仍有运动和，）仍有运动和（或）感觉功能存留。不完全性脊（或）感觉功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同全性的横贯性损害，临床上有不同程度的恢复可能。程度的恢复可能。. 完全性截瘫：完全性截瘫： 完全性脊髓损伤或横断。完全性脊髓损伤或横断。 常常恢复无望，预后恶劣。常常恢复无望，预后恶劣。. 马尾神经或神经根损伤马尾神经或神经根损伤 ： 腰腰2以下骨折脱位可产生以下骨折脱位可产生马尾神经马尾神经损伤损伤 ， 表现为受伤平面以下弛缓表现为受伤平面以

16、下弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面，大小便不丧失，有感觉丧失平面，大小便不能控制。能控制。马尾神经完全断裂者少见。马尾神经完全断裂者少见。 脊髓损伤的程度分级：脊髓损伤的程度分级： 临床上目前多沿用天津医院制订临床上目前多沿用天津医院制订的截瘫指数的截瘫指数6分法：将肌力、感觉、分法：将肌力、感觉、括约肌功能各定为括约肌功能各定为2分，完全丧失分，完全丧失为为2，部分丧失为，部分丧失为1，正常为，正常为0。 6分表示完全性截瘫，分表示完全性截瘫，15分为分为不完全截瘫，不完全截瘫，0分正常。分正常。 如：某如：某病人自主运动完全丧失，而其他病

17、人自主运动完全丧失，而其他两项部分丧失，则该病人的截瘫两项部分丧失，则该病人的截瘫指数为指数为2+1+1=4 。 目前被公认和广泛采用的是按照目前被公认和广泛采用的是按照92年美国脊髓损伤学会（年美国脊髓损伤学会（ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标制定的脊髓损伤神经功能分类标准，以残损指数（准，以残损指数（Frankel指数）指数）来反应脊髓损伤后功能障碍的程来反应脊髓损伤后功能障碍的程度：度：A： 完全损伤，骶段完全损伤，骶段 S45 无无任何运动、感觉功能保留。任何运动、感觉功能保留。B： 不完全损伤，脊髓功能损伤不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段，无运动功能平面以下至骶段，无运动

18、功能而有感觉的残留。而有感觉的残留。C： 不完全损伤，脊髓损伤不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保平面以下，有运动功能保留，但一半以上关键肌的留，但一半以上关键肌的肌力在肌力在3级以下。级以下。D：不完全损伤，脊髓损伤平面：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力均大于或等以上关键肌的肌力均大于或等于于3级。级。E：正常，运动、感觉功能正常。：正常，运动、感觉功能正常。4.并发症：并发症：.呼吸衰竭与呼吸道感染：这是呼吸衰竭与呼吸道感染：这是颈脊髓损伤的严重并发症，适颈脊髓损伤的严重并发症，适时行气管切开有助于降低死亡时行气管切开有助于

19、降低死亡率，而合适的抗生素及翻身拍率，而合适的抗生素及翻身拍背则有助于控制肺部感染。背则有助于控制肺部感染。 .泌尿生殖道感染和结石：这是泌尿生殖道感染和结石：这是括约肌功能丧失后长期留置导尿括约肌功能丧失后长期留置导尿管的结果，多饮水可预防结石，管的结果，多饮水可预防结石，有感染者可加用抗生素。有感染者可加用抗生素。 .压疮：最常发生的部位为骶部、压疮：最常发生的部位为骶部、股骨大转子、髂嵴和足跟等处，股骨大转子、髂嵴和足跟等处，可分为四度：可分为四度：皮肤红肿皮肤红肿;浅层皮肤坏死紫黑色伴水泡浅层皮肤坏死紫黑色伴水泡;皮肤全层坏死；皮肤全层坏死；坏死范围深达韧带和骨骼。坏死范围深达韧带和骨

20、骼。.体温失调体温失调：颈脊髓损伤后，颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下不能出汗，对气温变平面以下不能出汗，对气温变化丧失了调节和适应能力，常化丧失了调节和适应能力，常易产生高热，可达易产生高热，可达40以上。以上。.骨质疏松和关节僵直骨质疏松和关节僵直5.治疗原则：治疗原则：（一）合适的固定（一）合适的固定, 以防止脊髓以防止脊髓的再损伤，的再损伤， 包括颈椎颌枕带牵引或持续包括颈椎颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。的颅骨牵引。 （二）减轻脊髓水肿和继发性（二）减轻脊髓水肿和继发性 损害的方法损害的方法 . 急性脊髓损伤的药物治疗急性脊髓损伤的药物治疗 a.

21、大剂量甲基强的松龙大剂量甲基强的松龙 b.神经节苷脂神经节苷脂 c.抗氧化剂和自由基清除剂抗氧化剂和自由基清除剂. 局部脊髓冷疗局部脊髓冷疗: 即在脊髓损伤即在脊髓损伤局部利用降温装置以冷却液进行局部利用降温装置以冷却液进行较长时间灌注。冷却液可为生理较长时间灌注。冷却液可为生理盐水、林格液、葡萄糖等。开始盐水、林格液、葡萄糖等。开始温度温度28，维持温度为，维持温度为15左左右，持续右，持续78天。早期使用可减天。早期使用可减少脊髓出血和水肿，延缓损害进少脊髓出血和水肿，延缓损害进展。展。 . 高压氧治疗高压氧治疗: 改善缺氧，保存改善缺氧，保存脊髓白质神经纤维免于坏死。损伤脊髓白质神经纤维

22、免于坏死。损伤早期应用效果较好，有条件者于伤早期应用效果较好，有条件者于伤后后46小时使用，以小时使用，以2.5个大气压个大气压的高压氧治疗，每天的高压氧治疗，每天12次，每次次，每次12小时。小时。（三）手术治疗（三）手术治疗 : 手术目的在于整复手术目的在于整复骨折、脱位，对不稳定的脊柱行内固骨折、脱位，对不稳定的脊柱行内固定，减除脊髓的压迫，为脊髓功能恢定，减除脊髓的压迫，为脊髓功能恢复创造条件。脊髓损伤后是否手术及复创造条件。脊髓损伤后是否手术及手术时机的掌握一直是备受争论的问手术时机的掌握一直是备受争论的问题。目前比较公认的手术指征有：题。目前比较公认的手术指征有： 1.不完全脊髓损

23、伤，表现进行性不完全脊髓损伤，表现进行性加重，可疑椎管内有出血情况者加重，可疑椎管内有出血情况者需紧急探查；需紧急探查； 2.X线片上显示有骨片突入椎管线片上显示有骨片突入椎管或椎管变形、狭窄及挤压神经根或椎管变形、狭窄及挤压神经根造成严重疼痛者造成严重疼痛者； 3.X线片上显示骨质正常，但腰穿线片上显示骨质正常，但腰穿显示脑脊液梗阻，提示有不能肯定显示脑脊液梗阻，提示有不能肯定的压迫因素，如椎间盘、黄韧带、的压迫因素，如椎间盘、黄韧带、脊髓水肿等，结合临床体征变化可脊髓水肿等，结合临床体征变化可积极采取减压措施；积极采取减压措施； 4.少见的开放性脊髓损伤。少见的开放性脊髓损伤。1.概述：骨

24、盆损伤是严重的概述：骨盆损伤是严重的创伤，有创伤，有10%以上的死亡以上的死亡率。骨盆骨折难于准确诊率。骨盆骨折难于准确诊断和分型，因此其治疗也断和分型，因此其治疗也非常困难。非常困难。 2.分型：分型： Tile分类分类A型骨折：为稳定型，移位不明显。型骨折：为稳定型，移位不明显。B型骨折：骨盆后方的韧带和骨盆底型骨折：骨盆后方的韧带和骨盆底保持完整，旋转不稳定但垂直稳定。保持完整，旋转不稳定但垂直稳定。C型骨折：为整个骨盆底的破裂，旋型骨折：为整个骨盆底的破裂，旋转及垂直均不稳定。转及垂直均不稳定。 Young 分类分类（1）侧方暴力骨折（）侧方暴力骨折（LC骨折）骨折）（2）前方暴力骨折

25、（）前方暴力骨折（APC骨折）骨折）（3）暴力来自混合方向（）暴力来自混合方向（CM骨折）骨折）（4）垂直方向暴力的剪力（）垂直方向暴力的剪力（VS骨折）骨折）3.临床表现：首先通过病人的合作了解临床表现：首先通过病人的合作了解损伤机制是十分重要的。体格检查包损伤机制是十分重要的。体格检查包括骨盆骨性标志的触诊，骨盆的分离括骨盆骨性标志的触诊，骨盆的分离和挤压试验来了解骨盆的稳定性，肛和挤压试验来了解骨盆的稳定性，肛门指诊可以检查腹腔及骨折部位有无门指诊可以检查腹腔及骨折部位有无血肿。开放骨盆骨折的死亡率高达血肿。开放骨盆骨折的死亡率高达30%50%，而闭合骨折的死亡率为，而闭合骨折的死亡率为

26、8%15%。 骨盆平片、入口及出口位骨盆平片、入口及出口位X线片线片可能会有帮助，斜位可能会有帮助，斜位X线片可以线片可以观察髋臼的变化。观察髋臼的变化。CT扫描可以扫描可以进一步明确骨折的部位和程度。进一步明确骨折的部位和程度。有时也需要进行血管和尿路造影。有时也需要进行血管和尿路造影。4.治疗原则：骨盆环骨折治疗的治疗原则：骨盆环骨折治疗的目的包括恢复骨性的解剖关系，目的包括恢复骨性的解剖关系，防止畸形发生，使病患的痛苦防止畸形发生，使病患的痛苦减小到最低程度，同时促进运减小到最低程度，同时促进运动和功能的恢复。动和功能的恢复。 （一）非手术治疗（一）非手术治疗 骨牵引骨牵引 气体抗休克服气体抗休克服 （PASG）（二）手术治疗（二）手术治疗 外固定器外固定器 经皮固定经皮固定 开放复位内固定开放复位内固定 患者，男，患者，男，34岁。外伤后岁。外伤后腰部剧痛并截瘫约腰部