家庭医生与居民签约服务协议书

1、家庭医生与居民签约服务协议书甲方：镇（中心）卫生院联系 ：乙方：姓名 性别 年龄身份证号码：联系 ：家庭住址：现甲方委托我院家庭医生第_团队为您提供家庭医生签约服务。责任家庭医生：姓名专业团队负责人联系方式团队医生1:姓名专业联系方式团队医生2：姓名专业联系方式团队医生3：姓名专业联系方式团队医生4：姓名专业联系方式为充分发挥家庭医生健康守门人作用，转变服务模式，方便居民获得基 本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原那么，乙方自愿聘请甲方家庭医生（）团队 为本人的签约服务医生，成为甲方的签约服务对象。经甲乙双方商定，签订本协 议。一 基本公共卫生服务。1. 免费为高血压及糖尿病人进行年度健康体检（

2、包括一般检查、血 压血糖测量）和中医健康指导。2,免费为严重精神障碍患者建立健康档案和提供一次体检（体检工程包括： 一般体格检查、血压、体重、血常规（含 白细胞分类）、转氨酶、血糖、 心电图。3.每年免费为65岁以上老年人提供一次体检体检项 目包括：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷 丙转氨酶和总胆 红素）、肾功能（血清肌酎和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固 醇、甘油三酯、低密 度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部 B超（肝胆胰脾） 检查）和中医健康指导、不定期进行健康指导。.为0-6岁儿童提供健康管理服务，对28天新生儿进行 家庭访视2次，指导母乳喂养；1岁以内婴儿

3、每年健康检查4 次；1-3岁儿童每年健康检查2次；46岁每年1次。主要提 供包括生长发育监测及评价、辅食添加指导、口腔保健、心理 评估等服务以及中医健康指导。.通知孕产妇按时接受健康管理。按照基层医疗卫生机构统一 安排，发放免费叶酸；催促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕 产妇保健手册、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康 检查；协助基层医疗卫生机构妇保专干开展孕产妇访视和上门健康服务及中医 健康指导；为产妇进行至少2次产后访视。二 基本医疗服务。.门诊、住院医疗服务：乙方来甲方就诊，家方为乙方提 供门诊和住院医疗服务，如通过预约可提供优先门诊、优先检 查、优先住院。根据乙方医疗保

4、健个体方案提供规范化治疗。-2-2.转诊及上级医院预约诊疗服务：我院与 医院建立了医疗联合体，内科专家每周、科专家每周 在我院长期坐诊、查房,甲方可为乙方预约专家诊疗服务。我院与（县一医院、县中医院）签订了双向转诊协议，如乙方病情超出甲方诊疗范围，甲方积极为乙方联系上级医院的预约诊疗服务，开通绿色急救通道, 享受优先检查和诊治。我院承诺协调乙方即时预约普通门诊，48小时以内预 约专家门诊，72小时以内预约住院床位。三、健康管理服务。.每年为乙方进行一次健康状况评估，通过评估科学 制定医疗保健个体方案（由签约医生团队与乙方共同制定）。.按照医疗保健个体方案为乙方免费提供健康指导、 健康咨询，定期

5、发放健康教育资料和组织健康教育讲座。.根据乙方医疗保健个体方案，为乙方定期提供相应的健 康体检服务，体检工程中如涉及国家基本公共卫生服务工程内 容的实行免费，未涉及到的其他工程那么按收费标准收费。.根据乙方的身体状况，甲方可对乙方健康相关危险因素 实施干预措施，包括健康教育、饮食干预、活动干预和精神因 素干预等。四 个性化服务。-3-.药品代购服务：根据乙方病情需要，乙方所使用的特殊 药物如在甲方的基本药物目录之外，甲方为乙方提供特殊药品 代购服务，甲方按照药品零差率销售。.上门服务：在甲方可及的服务半径范围内，根据乙方病 情需要，甲方经风险评估后，甲方可提供上门服务，但不做任 何有创治疗，提

6、供服务按标准收费。五、 甲乙双方约定.乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况 信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅 通，积极配合甲方的服务，甲方有义务对乙方的健康档案信息予以保密。.甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史 信息或不执行甲方制定的医疗保健个体方案（包括定期复诊和 体检等）、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承当。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情遇紧急情况，乙方应及时拨打急救 （镇卫生院,株洲县 第一人民医院,株洲县中医 院,株洲县妇幼保健院），并在24小时内将病情反应 给家庭医生。甲方不承当乙方病情变化

7、引起的法律责任。.签约费用：乙方暂且支付签约服务费10元/月，待省市 出台相关文件后，再按相关标准收费。对签约后的服务涉及收 费工程，那么另外按照国家收费标准执行。-4-.乙方所有的医疗服务，原那么上应实行家庭医生首诊（急 诊及特殊情况除外）。.反应甲方服务情况：乙方如对甲方签约医生服务不满意，可向甲方投诉,乃至更换签约医生。本协议经甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，协议一式二份， 甲、乙双方各持一份，有效期壹年。期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协 议自动续约。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视 为自动续约。合约期满，乙方对甲方的服务不满意，可申请重新选择家庭医生；甲方认为 不适合为乙方继续服务，有权不续约。合约期满，乙方未提出解约，视为自动续 约。六、其他未尽事宜，双方可通过协商，增加、细化服务工