临床医学概要23再障.紫癜

1、 aplastic anemia AA黄山职业技术学院黄山职业技术学院内科教研室内科教研室胡为群胡为群 n定义 nAA通常指原发性骨髓造血功能综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。n临床表现n贫血、出血、感染 n分型n重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAAn国内：n急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）n慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II) 欧美：4.7-13.7/100万人口 日本：14.7-24.0/100万人口 中国：7.4/100万人口 老年人较高，男、女无明显差异病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化

2、学因素：l药物：抗生素（氯霉素）、抗肿瘤l苯l杀虫剂放射因素接触放射性物质类干扰骨髓细胞的生成。 造血干（祖）细胞内在的缺陷造血干（祖）细胞内在的缺陷 ( (种子）种子） 包括量和质的异常。包括量和质的异常。CD34+CD34+其其CD34+CD34+具有具有 自我更新能力及长期培养启动能力的自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始类原始细胞细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力能力，对造血生长因子（，对造血生长因子（HGFSHGFS）反应差反应差 。造血微环境缺陷造血微环境缺陷（土壤）（土壤） 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、造血细胞减少，脂肪化，

3、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的同，基质细胞受损的AAAA做造血干细胞移植不做造血干细胞移植不易成功易成功免疫异常（虫子学说）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为多数认为AAAA主要发病机制是免疫异常；造主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖

4、细胞量的改变是异常血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。免疫损伤所致。 1.血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。 NSAA：全血细胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2全血细胞减少，L骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主造血组织明显减少以脂肪

5、细胞为主lCD4+细胞：CD8+细胞比值减少lTh1：Th2型细胞比值增高lCD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高l血清IL-2、IFN-、TNF负调控因子水平增高l骨髓细胞染色体核型正常l骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性wSAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：wR.C15109/L；wN0.5109/L ；wBPC20109/L 。VSAA:N： 女女 1.4 2: :1季节：春秋季多季节：春秋季多（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制尚不清楚，尚不清楚， 可能与以下因素有关：可能与

6、以下因素有关： 1. 1.感感 染染 细菌：细菌：B B溶血性链球菌感染呼吸道溶血性链球菌感染呼吸道 病毒：麻疹、水痘病毒：麻疹、水痘 寄寄 生生 虫虫2.食物食物-对异性蛋白过敏。对异性蛋白过敏。 牛牛 奶奶 鸡鸡 蛋蛋 鱼鱼 虾虾3.3.药物药物 抗抗 生生 素素 解解 热热 镇镇 痛痛 剂4.4.其其 他他 花花 粉粉 虫虫 咬咬 预预 防防 接接 种种发 病 机 制各各 种种 刺刺 激激 因因 子子具具 有有 遗遗 传传 背背 景景 的的 个个 体体B B 淋淋 巴巴 细细 胞胞 克克 隆隆 扩扩 增增大大 量量 I g AI g A免疫免疫复合物系系 统统 性性 血血 管管 炎炎 遗

7、遗 传传免疫异常免疫异常环环 境境发病发病病病 理理 改改 变变1 1 1. 1. 全身性小血管无菌性炎症（微动脉、全身性小血管无菌性炎症（微动脉、微静脉、毛细血管）是本病基础病变。微静脉、毛细血管）是本病基础病变。 皮肤皮肤 真皮层小血管周围有中性粒细胞、真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液和红细胞外渗以嗜酸性细胞浸润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。 肠道肠道 因微血管血栓形成出血坏死。因微血管血栓形成出血坏死。病病 理理 改改 变变2 2 2. . 肾脏改变肾脏改变 多为局灶性肾小球病变，多为局灶性肾小球病变，毛细血

8、管内皮增生，局部纤维化和血栓毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。形成，灶性坏死，可有新月体形成。 严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性增严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性增殖性肾小球肾炎改变。殖性肾小球肾炎改变。新 月 体 的 形 成病病 理理 改改 变变3 3 3. 3. 免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见性和广泛性增殖性改变，并可见IgAIgA颗粒颗粒纤维蛋白沉积。纤维蛋白沉积。免疫荧光可见： IgA颗粒纤维蛋白沉积（二）临（二）临 床床 表表 现现 本病多见于本病多见于2 28 8岁儿童。急性起病，始发症岁

9、儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主状以皮肤紫癜为主 少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现少数病例以腹痛、肾脏症状首先出现 各各种症状可有不同组合种症状可有不同组合其它：循环、神经、呼吸系统其它：循环、神经、呼吸系统在起病前在起病前1313周常有上呼吸道感染史。周常有上呼吸道感染史。临临 床床 表表 现现1 1 1. 1. 皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。 （特征性表现）（特征性表现）部位部位: :四肢、臀部，对称分布，伸侧多见四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质性质: :大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现大小不一，高出皮面，压之不褪色，分

10、批出现 紫红色紫红色 暗紫色暗紫色 棕褐色棕褐色消退消退伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱（二）临 床 表 现2 2. 2. 腹型腹型- -消化道症状：消化道症状：是急性期常见的是急性期常见的死因。死因。约约2/32/3出现，一般出现在紫癜发生出现，一般出现在紫癜发生1 1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前前( (易误诊易误诊) ) 反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛，反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛， 恶心、呕吐、呕血和便血，恶心、呕吐、呕血和便血， 可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。血

11、性小肠炎。 临临 床床 表表 现现3 3 3.3.关节型关节型-关节症状：约关节症状：约1/31/3患儿出现患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限. . 成一过性，多在数日内消失，不遗留关成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。节畸形。 临临 床床 表表 现现4 4 4. 4. 肾脏表现：肾脏表现： （决定远期预后），（决定远期预后），国内国内报道约报道约30%30%60%60%的患儿出现肾脏损害。的患儿出现肾脏损害。 常在紫癜后常在紫癜后2424周内出现，也可出现在周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。紫癜消失后或疾病的静止期。 症状轻重不一症

12、状轻重不一, ,大多数患儿多能完全恢大多数患儿多能完全恢复，约复，约%发展为慢性肾炎，发展为慢性肾炎，0.10.10.2 0.2 %发生肾功能不全。发生肾功能不全。* * 紫癜性肾炎（临床分型）紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎肾病综合症肾病综合症急进性肾炎急进性肾炎慢性肾炎慢性肾炎临临 床床 表表 现现5 5 5. 5. 其他症状：其他症状：神经系统神经系统: :可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷迷呼吸系统呼吸系统: :气急、少见肺出血气急、少见肺出血循环系统循环系统: :

13、心肌炎、心包炎等心肌炎、心包炎等还可出现肌肉内、结膜下还可出现肌肉内、结膜下出血出血及睾丸炎等。及睾丸炎等。 中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血（二）实（二）实 验验 室室 检检 查查无特异性无特异性外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。血管退缩试验和骨髓检查均正常。1. 1.约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。2.2.尿常规：紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类尿常规：紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。似。3.3.有消化道

14、症状的患儿，可有大便潜血阳性有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性. .实实 验验 室室 检检 查查2 2免疫学检查：血清免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。多增高。其他：腹部其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠；超有助早期诊断肠套叠； ECG、EEG、MRI、肾活检在有相、肾活检在有相应系统症状时可考虑选用。应系统症状时可考虑选用。（四）诊断要点（四）诊断要点 皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较大帮助；改变对诊断有较大帮助；非典型病例，尤其在紫癜出现前非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系

15、统症状时，易误诊。出现其他系统症状时，易误诊。诊诊 断断分型：分型： 皮肤型：典型皮疹皮肤型：典型皮疹 腹型：腹型： 典型皮疹典型皮疹+ +消化道症状消化道症状 关节型：典型皮疹关节型：典型皮疹+ +关节症状关节症状 肾型：肾型： 典型皮疹典型皮疹+ +肾损害肾损害 混合型：典型皮疹混合型：典型皮疹+ +两个及两个以两个及两个以 上系统损害症状上系统损害症状鉴鉴 别别 诊诊 断断特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻细菌感染细菌感染其他原因所致关节炎其他原因所致关节炎: :化脓性、结核性、类风化脓性、结核性、类风湿性关节炎等湿性

16、关节炎等 肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgAIgA肾病肾病鉴别鉴别（五）治疗要点（五）治疗要点 本病无特效疗法，主要采取支持对本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗，症等综合治疗， 尽可能寻找并避免接尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染触过敏原，积极治疗感染。治治 疗疗1 1 1. 1. 一般治疗：一般治疗： 急性期卧床休息；急性期卧床休息；少渣饮食少渣饮食 有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；流食； 有感染时加用抗生素；有感染时加用抗生素； 注意寻找和避免接触过敏原。注意寻找和避免接触过敏原。治治 疗疗2 2 2.

17、 2. 对症治疗：对症治疗： 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；药物和钙剂； 腹痛时加用解痉挛药物。腹痛时加用解痉挛药物。消化道出血时静滴西咪替丁消化道出血时静滴西咪替丁, ,必要时输血。必要时输血。治治 疗疗3 3 3. 3. 抗凝治疗：抗凝治疗： 阻止血小板聚集和血栓形成：潘生丁、阿阻止血小板聚集和血栓形成：潘生丁、阿司匹林等。司匹林等。 小剂量肝素预防紫癜性肾炎。小剂量肝素预防紫癜性肾炎。 血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。治治 疗疗5 5 4. 4. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素: : 不能改变肾脏病变不

18、能改变肾脏病变, ,不能改善预后不能改善预后, ,对对皮疹无效，急性期对腹痛皮疹无效，急性期对腹痛, ,消化道出血消化道出血, ,关关节肿痛可予缓解。节肿痛可予缓解。治治 疗疗使用激素的指征：使用激素的指征：严重血管神经性水肿严重血管神经性水肿严重腹痛合并消化道出血严重腹痛合并消化道出血严重肾脏病变严重肾脏病变 用法用法: :根据情况选用不同剂型、方式及疗程根据情况选用不同剂型、方式及疗程治治 疗疗6 6 5. 5. 肾功能衰竭肾功能衰竭 ： 可采用血浆置换及血液透析治疗。可采用血浆置换及血液透析治疗。治治 疗疗7 7 6. 6. 对于严重的病例对于严重的病例 ： 可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗

19、，重症紫癜性肾可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂炎可加用免疫抑制剂。 7. 中药中药: :补肾益气、活血化淤补肾益气、活血化淤病病 程程 及及 预预 后后 自限性自限性, ,绝大部分患者预后良好，轻症绝大部分患者预后良好，轻症710710天痊天痊愈；反复发作倾向；重者病程可长达数周及数月，愈；反复发作倾向；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。急性期死因主要为消化道并发症；甚至一年以上。急性期死因主要为消化道并发症；发生肾衰者或颅内出血者预后不良。发生肾衰者或颅内出血者预后不良。小小 结结1. HSP1. HSP 是一种以小血管炎为主要病理改变是一种以小血管炎为主要

20、病理改变的系统性血管炎。的系统性血管炎。 2.HSP2.HSP临床表现：临床表现：皮肤紫癜、胃肠道症状、关皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状。节症状、肾脏症状。3.3.皮肤紫癜的特征：四肢、臀部，对称分布，伸皮肤紫癜的特征：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见，大小不一，高出皮面，压之不褪色，分侧多见，大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现。批出现。4.HSP4.HSP治疗主要是对症治疗、抗凝治疗。使用激治疗主要是对症治疗、抗凝治疗。使用激素治疗必须要有指征。素治疗必须要有指征。二、特发性血小板减少性紫癜黄山职业技术学院内科教研室胡为群定 义特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（i

21、diopathic thrombocytopenia purpura,ITP）：）：血小板免疫性破血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。身抗体。分 类急性型ITP慢性型ITP（一）病因和发病机制1.感染 ：细菌或病毒2.免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核细胞

22、生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。3.肝与脾作用 脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾 肝脏也会破坏血小板4.其它因素 雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板 毛细血管脆性增加二、临 床 表 现急性型 常见于儿童，多在发病前12周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。慢性型:多见于青年女性，起病隐袭。 急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：急性型 慢性型 年龄、性别 儿童多见 青年女性多见 诱因 感染 无起病 急骤 缓慢出血 严重、常有粘膜、内脏出血 皮肤瘀点、瘀斑，月经过多 血小板 20109/L 30

23、80109/L 巨核细胞 增多或正常，体小，幼稚型比例增高。无血小板形成 增多或正常，胞体大小正常，颗粒型比例增多，血小板形成减少。血小板生存时间 16小时 13天 （三）实验室检查1.1.血常规：血血常规：血小板检查小板检查 急性型多急性型多202010109 9/L/L 慢性型多在慢性型多在505010109 9/L/L左右左右2.2.骨骨髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细胞成熟障碍胞成熟障碍 急性型：轻度增多或正常，幼稚巨核细胞增多急性型：轻度增多或正常，幼稚巨核细胞增多 慢性型：显著增多，颗粒巨核细胞增多慢性型：显著增多，颗粒巨核细胞增多3.3.血

24、小板生存时间：血小板生存时间：90%90%以上缩短以上缩短4.4.血血小板相关抗体（小板相关抗体（PAIgPAIg) )、补体、补体(PAC3)(PAC3)阳性阳性四、诊断要点1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次检查血小板计数减少3.脾不大或仅轻度增大4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍5.泼尼松或脾切除有效6、排除其他继发性血小板减少症 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短 急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板鉴 别 诊 断SLE、脾亢AA、AL、 Evans综合症、TTP 治 疗 目 的控制出血症状减少血小板破坏提高血小板数1.一 般 治 疗限制活动避免外伤避免使用影响血小板功能的药物 2.肾上