谌贻璞教授查房病案

1、病案一胸水、腹水【2005年1月20日】刘大夫：17床，吴#，病案号：1129736。主因：尿检异常6个月入院。患者6 个月前出现腹部疼痛以右上腹痛为著，呈阵发性绞痛，予肌注654-2有明显缓解，在当地沈阳空军总医院查肝功能、血浆蛋白正常，尿常规正常，B超提示门静脉主干血栓形成。予肝素钠100mg，尿激酶40万单位，1/日，静点，连用1个月。在开始静点1周后出现腹胀。谌教授：他的门脉血栓单靠B超诊断？没有另外的方法去检查？刘大夫：后来做了CT，在开始静点1周后出现腹胀，B超提示腹水，尿常规：蛋白2+，潜血1+，没有肉眼血尿，没见报告单。予利尿药口服，10天后开始出现双下肢散在的出血点，呈针尖状

2、，逐渐向上蔓延，稍高于皮肤，成批出现，对称分布。有轻度痒感，消退后呈紫褐色新旧相间。尿蛋白定量逐渐增加，24小时尿蛋白在10g左右，腹水量逐渐增多。肾功能正常，请中国医大二院肾科会诊，诊为过敏性紫癜性肾炎。予静点白蛋白、冰冻血浆，并间断服用中药治疗2个月，白蛋白用了7支，血浆用了7袋，腹水逐渐加重并出现双侧胸水，以右侧为重，及双下肢的浮肿，尿常规：蛋白3+，潜血3+，4个月前转入中国医大一院，当时请肾内科、介入科会诊，收住介入科，予静脉溶栓治疗。谌教授：这次溶栓与上次溶栓有什么不同。刘大夫：这次溶栓下了导丝，从股动脉插管。谌教授：插的什么地方？刘大夫：插到哪我不清楚。谌教授：有介入治疗记录单吗

3、？刘大夫：没有谌教授：没有出院诊断?刘大夫：没有。术后第三天大量的胸水、腹水明显减少，双下肢浮肿消失。谌教授：第二次溶栓用的什么药？刘大夫：他说用的尿激酶，别的我没问出来。谌教授：前边用的尿激酶，这次也是用的尿激酶吗？刘大夫：对，问他取栓了吗，他说没有。谌教授：从哪插进去？门静脉应该是肠道的一个血管，他从外周的血管能插进去吗？下腔静脉也插不进这么深啊？所以这是个很奇怪的事情。资料继续查查，好，你继续说吧。刘大夫：当时查尿常规蛋白3+，潜血3+，血白蛋白16-25g，予血浆200ml，每3日，1次静点，白蛋白10g，隔日静点，同时口服骁悉1.5g，每日2次，及保肝、抗凝治疗，持续应用3个半月。3

4、个半月后复查血常规正常，尿常规蛋白3+，潜血3+，没有查24小时尿蛋白定量。血肌酐84umol/L，血白蛋白21.7g/L，空腹血糖5.09，乙肝六项阴性。谌教授：肝脏问题球蛋白很重要，我想问问这个病人总蛋白多少？球蛋白多少？刘大夫：没看谌教授：资料有吗？家属给我查查，肝脏病看球蛋白，肾脏病看白蛋白。刘大夫：双肾B超大小正常，这个病人16年前，乙肝病毒携带，7年前诊断为2型糖尿病，服用多种药物治疗，血糖控制不满意。4年前诊断为早期肝硬化。谌教授：肝硬化是哪个医院诊断的？它的诊断依据是什么？这个病人咱们不能单纯考虑肾脏，这个病人肝脏的问题，不知道诊断早期肝硬化是怎么诊断的？刘大夫：都是他自己说的

5、。谌教授：肝穿刺刘大夫：2年前诊断酮症酸中毒，同时有上消化道出血，1年半前开始用中效胰岛素，血糖控制满意。10年前在沈阳传染病院诊断为乙肝后肝硬化脾功能亢进，做了脾切除手术。入院查体：血压140/90mmHg，双眼睑没有浮肿，右侧呼吸音减弱，语颤减低。腹部平坦。谌教授：好，这个我要表扬刘大夫。胸水主要3征，扣浊、呼吸音减弱或语音传导减弱。我感觉我们现在的大夫物理诊断，可怕2字形容。全是靠B超怎么报就完了。好，继续。刘大夫：腹部平坦，没有见到腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。腰骶部及双下肢没有浮肿。血常规正常，血小板345*109/L，尿常规：尿蛋白3.0g/L，红细胞50,尿相差：15-25/HP

6、，变形率90%，第二次：变形率70%以上。同时有大量的白细胞，5-15/HP，我问过了没有感染症状。急查血糖190mg/dl，第二天查血糖正常，肌酐1.1mg/dl，电解质正常，谷草、谷丙转氨酶都60多，ALP、GGT300多。胆固醇升高，钙磷正常，乙肝六项e抗体、核心抗体阳性。免疫球蛋白IgG降低，IGA升高。心电图未见异常，胸片提示：右侧胸腔大量积液。今天下午做眼底检查，还未回报，B超提示：门静脉8cm，回声增强，可见条状等回声物，肝门处见扩张迂曲的血管，考虑门静脉血栓。今天上午胸穿和腹穿，胸水生化回报：蛋白0.80g/dl，糖138mg/dl,氯化物113mg/dl.谌教授：常规回来了吗

7、？刘大夫：没有。回报完毕。程主任：这个病人是男性患者，入院前7个月在当地发现门静脉血栓，用过抗凝药，没有效果，同时发现尿蛋白阳性，腹水阳性，还出现紫癜，这个病人症状逐渐加重，在当地静脉溶栓治疗。谌教授：问一下这个病人除了B超以外，没有其他影像学？刘大夫：CT片子他自己有。谌教授：他的CT是做的门脉吗？刘大夫：造影的资料也有。谌教授：门脉介入造影，片子在吗？程主任：在当地做了介入治疗，这个病人自觉腹水明显减少，双下肢浮肿也逐渐消失。介入治疗后用了骁悉1.5g,2/日。这个病人在16年前发现乙肝病毒，7年前确诊为2型糖尿病，4年前考虑早期肝硬化，入院前10个月反复的消化道出血，他们考虑脾功能亢进，

8、做了脾切除，脾肾静脉分流术，术后消化道出血症状好转。入院后尿常规蛋白阳性，尿相差变形率90%。尿蛋白定量未回。在外院尿蛋白定量10g左右。考虑这个病人存在肾病综合征，肝功能正常，血清IGA明显增高，这个病人整个病程肾功能正常，血压正常。这个病人外院和怎么医院都提示门静脉血栓，溶栓后血栓仍然存在。谌教授：他这个先血栓后切脾，他去年8月份切的脾。程主任：这个病人门静脉血栓存在，由血栓导致的大量腹水、浮肿。谌教授：外观腹水白色，胸水淡黄色，李氏试验都是阴性，比重都是1.015，细胞数：胸水168，腹水是150，没有本质区别，有核细胞数胸水108，腹水60，除了颜色有区别外，其他没有什么太大区别。胸水

9、放了多少？刘大夫：600ml。谌教授：胸水第一次600-800ml，抽了600后，为什么不再抽200ml，是他不舒服了？还是没什么原因？第一次可以抽800ml。腹水放了多少？腹水是一个检查性穿刺？放了多少？刘大夫：200ml。引流不太通畅。谌教授：你怎么放的你给钱说一下。常规消毒.怎么引流发？刘大夫：用注射器抽的。谌教授：错就错在这！妈呀！天啊！居然还有诊断学的第几版也还写的抽。腹水叫放，胸水叫抽，胸水是负压，一点气都不能进去，腹水一抽，大网膜一包，再使劲一抽，大网膜都被你抽破了。放不出来我去放，再放不出来.，但绝对不能抽。一抽大网膜就包裹。针应该有不同的号，咱们这是多少号？看看吧，不知道吧？

10、包上有吗？针有粗细的。怎么现在普遍反映腹水放不出来。王大夫：现在都是一次性的包。谌教授：一次性的都有号的，咱们领号没领对。程主任：股静脉穿刺针放腹水是最好的。外套管完全是塑料的，把芯去掉就行。谌教授：请大家一定注意了啊，我又说了啊，现在的大夫啊物理诊断一沓糊涂，而在操作上能力及其有限，全会当大大夫，就是不当小大夫。最可怕了，真的这是最可怕了。今天刘大夫还是坦率的告诉我，谢谢你，太多了，太多了，我们现在基本功都不愿意去做。所以，我现在讲良心话，如果这样当主治医、当副高、当正高，是有空中楼阁的感觉。好，程大夫继续分析。程主任：这个病人门静脉血栓的原因文献说是因为脾脏切除后，血小板进行性上升，处于高

11、凝状态。谌教授：这句话是他们那写的，我无法理解，脾切了影响门静脉的内皮？脾切了，血小板升高，几十万，我完全赞同，引起血液凝固状态增高。程主任：这个病人溶栓治疗后胸腹水减轻。谌教授：这个我表示难以深深的理解，刘大夫我刚才问你第一，插管查到什么地方？医生甲：是从股动脉到脾动脉造影，再到门静脉。谌教授：脾动脉打造影剂再到门静脉？医生甲：对。谌教授：肠子是静脉系统和脾静脉系统汇合以后入肝脏。打的什么药啊？刘大夫：尿激酶谌教授：这个病人已经在军区总院诊断为门脉血栓，并溶栓，然后再转到中国医科大学一院，做介入，就有那么好的效果？我觉得这就很难理解了，血栓早就已经激化了。刘大夫：程老师也问他，他说第三天浮肿

12、就消失了。谌教授：血栓只有两个，一个是激化后再沟通，一个是侧枝循环，那个激化已经几个月了，如果超声准确呈索条状东西，他怎么会能有那么好的溶栓效果呢？这个病人很复杂，好，你继续说。第一次军区总院发现门静脉血栓的时候，尿里有什么改变？程主任：同时发现有尿蛋白谌教授：是这意思吗？那么他以前查过尿没有啊？程主任：去年5月份谌教授：他3月份不是切脾了吗？手术时尿蛋白阴性吗？医生甲：是阴性的。程虹：5月份复出时尿蛋白还是阴性的。谌教授：5月份尿是阴性的，7月份就开始形成血栓，有尿蛋白，现在是大量蛋白尿，可能性大，资料还没拿到。刘大夫：咱们这是2.95。谌教授：好，你继续再说。程虹：这个病人有糖尿病的病史，

13、糖尿病造成的肾损伤。再一个这个病人乙肝肾的问题。还一个肝硬化肾小球硬化症的问题。当时还考虑一个紫癜肾。当时肚子痛也是紫癜的改变。到咱们这做肾穿来了。谌教授：姜大夫？姜大夫：这个病人有门静脉血栓，已经在外院介入治疗。谌教授：介入，对不起了，刘大夫，当时你告诉我，除了B超外，还有哪些诊断手段啊？刘大夫：片子都有，但是没有报告，也看不懂。谌教授：片子是照什么东西的？是照腹部静脉血栓的吗？谌教授：因为这两天时间短我们刘大夫还没来的及问搞介入外科的？搞心血管外科的？我也看不懂，但是你要拿去问一问。他食道静脉什么时候扩张的？刘大夫：1年半以前上消化道出血。谌教授：1年半以前，这个是去年12月15号，我也不

14、会看，是不是应该请教一下呀，是不是？请教一下像周大夫一样，学得清清楚楚，这个东西放在那一点用都没有，你要问一问也是给病人更好的服务啊。如果你学到以后，查房的时候给我们讲一讲，行吗刘大夫？好，你请往下。王医生：谌教授：好，我再问一下刘大夫，你那段沉重的叙述，是他给你讲的？还是问出来的？还是你暗示出来的？刘大夫：他跟我讲的。谌教授：他怎么讲的？刘大夫：病历是哪个大夫写的。谌教授：跟你写的一摸一样？刘大夫：不太一样。谌教授：不太一样，在上面地方？刘大夫：他描述的新旧相间。谌教授：我问的是症状。刘大夫：针尖状到粟粒状，他没写对称分布。我问出来有痒感。谌教授：我没问你皮疹，我问肚子疼唉。刘大夫：肚子疼我

15、问了。谌教授：是你问的啊？位置你没问错吧？他们问的是没有明确的定位疼痛，但左半腹明显，你这写的是右上腹显著性疼痛，阵发性绞痛，所以刚才姜大夫说右上腹疼，到底是哪里疼啊？你们两个都说是阵发性疼痛。别害怕。刘大夫：是问的。谌教授：徐大夫你再我帮问问啊，不带暗示的，肚子到底是哪里疼？是老是那么疼啊？还是陈发性加重。还是持续性疼，陈发性加重？还是疼了就缓解？另外是绞疼？胀痛？还是什么疼？放射不放射？好，张凌教授：这个病人有腹水、胸水，经过检查还有门静脉血栓，肾脏病可以引起血栓。总对感觉，肾脏病跟门静脉血栓好像不是同步的。病人尿蛋白定量到过10g谌教授：尿蛋白定量？刘大夫：在中国医大是11.28g张凌教

16、授：但这个病人的血浆白蛋白不是特别低，肾病综合征高凝引起的血栓，那么门静脉血栓跟肾脏病还是有关系。谌教授：是有关系还是没关系？张凌教授：因为我们前一段时间收过一个病人，多发血栓，肾穿刺是FSGS，有没有这个关系呀？谌教授：那你认为肾病综合征在前头？张凌教授：我认为血栓在前头，肾病综合征在后头。谌教授：什么地方的血栓？张凌教授：这个可以查一查谌教授：怎么查？张凌教授：上网查一下谌教授：好，杨大夫.杨大夫：中年男性，病史比较复杂，来咱们医院好几次了。他是飞行员，1989年体检发现乙肝小三阳，当时有乙肝病毒复制，但肝功能正常。1997年发现糖尿病，2002年出现酮症酸中毒，2003年12月到2004

17、年3月出现消化道出血，一直到2004年5月尿常规一直正常，肾功能、肌酐清楚率正常。期间肝功能正常情况较多，偶尔有升高的时候，6个月前突然出现腹部绞痛，当时查尿蛋白正常，B超发现血栓，静脉打尿激酶10天左右，当时查尿蛋白正常，这过程中出现蛋白尿，而且是大量蛋白尿。蛋白尿在先，皮疹在后。刘大夫：先有蛋白尿，6-10天后出的皮疹。杨大夫：皮疹反复2个多月，后来胸水、腹水逐渐明显，1个月前来过1次。当时想来做肾穿，有几个问题，肝功能、肾功能正常，血糖控制还可以，希望做肾穿刺。当时跟他讲，即使做了肾穿刺，可能对治疗帮助不大，病人有顾虑就回去了。回去后，腹水比较重，又过来，还是想做肾穿，明确病理分型，提供

18、治疗方案，症状缓解后，再回去治疗。患者目前腹水较多，暂时不适合做肾穿刺，再一个做了后不一定提供很多的治疗方案。目前糖尿病诊断明确，肾病综合征与糖尿病可能关系不大，但不排除早期糖尿病肾病。第二有没有乙肝相关性肾炎、肝硬化相关肾小球病。第三，紫癜性肾炎。谌教授：这个病人比较复杂，我不知道其他大夫还有什么意见？陈大夫有什么想说的没有？医生丙：他是全腹刀绞样疼痛，疼痛第二天打654-2缓解4小时，以后缓解时间短了，就开始打杜冷丁，用了20几支杜冷丁。他腹痛之前3-4天，先是有关节痛，腹痛的第三天开始静脉给尿激酶，静脉用尿激酶1个月，腹痛期间1个星期没有排气、排便，当地考虑肠粘连，给予胃肠减压、抗生素。

19、谌教授：他的腹痛性质包括了3种疼痛。医生丙：他始终疼。谌教授：我刚才问了他，有3中疼，一种是始终那么疼，第二种始终那么疼，一阵一阵加重，第三种是疼了缓解，疼了缓解。他刚才说是第几种？刘大夫：第二种。医生丙：他的疼痛，从第二天开始就有药物干预了谌教授：所以这个疼痛不能叫做阵发性绞痛，应该叫持续性疼痛，阵发性加重。他性格怎么样？怎么痛？医生丙：他是全腹痛，左上腹.谌教授：因为当地说用654-2缓解，我不太知道是不是真的缓解？医生丙：他打654-2第一次就管了4个小时，以后就2个小时，以后再不管用了，就打的杜冷丁。谌教授：还有什么？医生丁：第一，蛋白尿从阴性到肾病综合征水平，第二，.第三个，肝硬化性

20、肾小球病，IGA增高可能跟肝硬化有关系，第四，乙肝相关性肾小球病的可能。另外是否有原发性肾小球病。谌教授：还有没有？医生戊：乙肝相关性肾病的话，发病有这么快？谌教授：肾科大夫诊断的过敏性紫癜？沈阳中国医大二院我太熟了，哪个医院我都去过，而且为什么请肾科？而没请当地的皮科呢？问一当时下皮疹是哪里诊断的，是军区总院的皮科？还是哪里诊断的？因为这个病人肾脏的问题确实不好解释，现在红细胞是50，基本是满视野。我们自己这不是满视野是吧？噢，我现在先说吧。第一，这个病人乙肝20多年，报的是肝炎后肝硬变，可能肝炎后肝硬变比较合适，中国人的肝硬变，绝大多数都是乙型肝炎合并肝硬变，西方国家大多数都是酒精后肝硬变

21、，包括他的肾脏的改变，所以这个病人有，而且当时切脾以前，脾功还亢进是吧？这个病人门脉情况不太知道吧？在血栓以前，我想人家做这么大一个手术，而且刚才报告说当时怀疑食道下端静脉曲张？刘大夫：咱们B超提示。谌教授：他做过什么检查吗？B超把食道静脉都看出来了？诶呀，东西越来越先进了。食道静脉曲张是咱们这看出来的是吧？我再问一次。谁能告诉我什么叫第一肝门处？刘大夫你也没看懂吧？谁能告诉我？我真的不懂。超声超出来的胃底静脉曲张。医生乙：医大二院的主任李德全，他说皮科没看过。肾科和血液科都看过。谌教授：好，不太知道，超声波能把胃底静脉曲张都能超出来。这个病人肝硬变应该到了晚期了，脾切除了，是脾肾？还是门腔？

22、刘大夫：脾肾。谌教授：另外，血清IGA一直增高，应该和肝硬变有关，我不知道小刘能不能回答出来，为什么肝硬变血中IGA增高吗？刘大夫：因为血浆免疫球蛋白在肝脏代谢，谌教授：IGA高，IgG呢？小杨说过。杨大夫：我忘了。谌教授：小林记得吗？章永康教授在当研究生的时候做了这个工作，IgG降解从肾脏排泄，IgA从肝脏代谢。大鼠的肝脏有一个IgG的分泌小体受体，人不是这样，所以肝硬化的肾小球疾病很像IGA肾病，所以荧光出现IGA时要除外3个疾病，它两个代谢途径不一样，所以这个病人IgA增高，就是肝硬化的问题。这个就不说了，大家还有没有什么不同意见？第二，肝硬化的病人做了脾切除，很容易的并发症就是门静脉血

23、栓，门静脉炎、门静脉血栓。随便翻一翻，协和医院内科学，消化道部分有没有门静脉血栓，这很容易的。我们年轻时候啊没有这么多的手段，但是肝硬变病人肚子一疼起来呀，上级大夫查房就要查查病人有没有门静脉炎？门静脉血栓？但是我们就没法证实，我年轻的时候，哪有什么多手段啊？所以大家要想一想，肝硬化门脉不通了？我们说血栓形成往往有如下因素：一个是血管壁不光滑，第二血流缓慢，所以脑血栓形成往往是夜里睡觉的时候，第三血液形成涡流，第四血液凝固状态增高。所以这个病人肝硬化后门脉不太通畅，血流肯定是慢的，第二就是程大夫说的，脾切除后血小板高的要命，血流缓慢、高凝状态时很容易形成门静脉血栓的。所以门静脉血栓不是肾脏引起

24、来的，跟肾脏不搭边，而且这个病人当时肾脏也没问题，5月份查肾脏都没问题，这个是肝硬化的结果加脾切的结果。这种疼痛一般来说，因为我们当时是怀疑，也没证实，往往都是持续性疼，可以阵发性加重，这不是一个肠道痉挛性疼痛，不是一个肾石头，石头一动，从上面下来了，掉下来一嵌顿，绞痛死了，满地滚，过一段时间它又舒张了，嵌顿的那又不太疼了，这个叫阵发性绞痛，肠子也是啊，一进入梗塞区，待肠子又扩张了，又过去一点了，可能又好一点了，这才叫阵发性绞痛。血栓能是阵发性绞痛吗？血栓一般都是持续性疼痛，可以阵发性加重，所以疼痛的性质我为什么要去讲究呢？为什么派徐志宏跑两趟呢？所以我刚才说了，有3种疼痛，你自己判断。第一，

25、老是那么疼，第二，老是那么疼，一阵一阵加重，第三，疼了又缓解了，疼了又缓解了，一阵一阵的。所以这个病人肚子疼痛，说不清楚哪个部位，你比如说，胆绞疼右上腹，胰腺炎左上腹，脾梗塞左上腹，没有那么清楚啊。所以这个病人刚才去问的疼痛性质，我觉得很像，而这么多单位的超声检查都证实，超声以外还有没有办法证实没有？我真是不知道，所以小刘啊，我刚才问你，除了超声以外，还有什么诊断没有啊？你刚才说的CT，实际上你还是没搞懂，和我一样没搞懂。最后可拜托你了啊，刘大夫，门静脉血栓的影像学检查。好，所以这个病人门静脉血栓的诊断应该没什么问题，门静脉血栓除了肚子疼就是腹水，肝硬化的腹水更应该是门脉高压了，它应该是漏出液

26、，今天病人穿刺出来，证实是漏出液。它和很多肠子的动脉血栓栓塞不一样，那是绞窄，血汤样便，我们都看过。下面紧接着就是坏死，常常是鲜血便动脉。肝静脉堵塞是布加氏综合征，病人严重黄疸，最后肝昏死。门脉呢是腹水征，所以这个病人是门静脉血栓后肚子才大起来的？刘大夫？刘大夫：对谌教授：那么紧接着就出现一个问题，这个病人胸水出来了，我再看一下片子好吗？你们刚刚回答我，哪侧为著？双侧胸水右侧为著，还是右侧胸水？你回答我。有报告单吗？刘大夫：这是他跟我说的。谌教授：你看到片子吗？刘大夫：刚拿来谌教授：右侧胸水太轻了。你信口开河是不行滴，这个病人是右侧胸水。这个病人气管是居中的，我刚开始没有去查，他报告是气管居中

27、，刚才看看片子到也不太偏斜。等待会大家一起查房的时候，咱们一块查一下啊。好了，现在就除外一个问题，右侧胸水和腹水什么关系？两侧胸水不对称，往往不是漏出液，但是某些情况可以出现右侧胸水是漏出液，而无左侧。谁知道？刘大夫能说吗？刘大夫：肝硬化时膈肌孔往上漏，谌教授：前提是腹水要很多刘大夫：食管静脉曲张连着脐静脉谌教授：非常抱歉，那是海蛇头，肚子鼓个大包，那可不会出现胸水。你说得对，肝硬变四个侧枝循环，第一个，从脐静脉过来了，海蛇头。什么叫海蛇头你自己看去，但那绝对不会出胸水，但是你说肝硬变出右侧胸水，前提是腹水把膈裂孔.，还有呐？谁知道？肝硬变与门静脉炎、门静脉血栓查了吗？现在就查一下。医生甲：门

28、静脉高压本身可以出现门静脉血栓谌教授：对呀，就是这个呀，这个跟肾脏无关。谁解释一下一侧胸水？刘大夫：心力衰竭，胸膜毛细血管静水压升高，谌教授：胸膜毛细血管静水压是怎么升高的？哪个心力衰竭可以出胸水？为什么？谌教授：所以我反复讲单侧的、左侧的胸水漏出液基本是没有的，右侧不管你是肝硬变腹水也罢，你是肾病综合征腹水也罢，满堂的腹水，把膈肌裂孔打开了。所以这个病人是不是腹水过去了？请留大夫同时查胸水、腹水，看它是不是接近，间接提示同源的，另外的方法，还可以打染料，可是打染料疼的要死，病人打完以后痉挛性疼痛。所以现在一般不做了。这个病人唯一的就是颜色有点不一样，刘大夫你怎么考虑？刘大夫：程主任：肝淤血造

29、成的谌教授：肝淤血造成的右侧胸水，那怎么还有个脐静脉的问题？我们今天说的是大量满罐腹水的胸水。现在看比重都是一样，细胞数都差不多，李凡他试验都是阴性，但颜色不一样，那怎么考虑这个问题呀？你们都觉得胸水偏黄，肚子里的是白色的，是清亮的，不是白色，否则该是乳糜腹水了，胸水黄一点，腹水清亮，其他都是一样，这个怎么考虑的？来，看谁知道？那我想他的胸水从膈过去，胸水存了一段时间了，就陈旧了，颜色发黄，我想只能这么解释，我个人认为，胸水腹水是一致的，就除了颜色有点不同。所以这个病人的话为什么抽腹水，可能涉及到肾穿刺，肾穿刺可能是很难做的。医生乙：胸膜毛细血管静水压升高，心力衰竭、缩窄性心包炎，血容量增加，

30、谌教授：脐静脉单侧，是右侧。肝淤血，那也是右侧，那也是一种心衰的表现，所以大家记住，右侧可以是单侧漏出液，左侧基本没有。好了，今天我到现在为止分析到第二个问题，肝硬化、脾切后脾门，脾肾静脉吻合术后，这个病人因为有门脉高压，加上脾切后高血小板，造成门静脉血栓，门静脉血栓造成腹水，腹水造成胸水，这个病人涉及到我们肾穿的问题。第三个问题，这个病人的肾脏，这个病人肾穿应该说很困难，有了门静脉血栓他就开始出尿蛋白，完了就来了一个不明不白的过敏性紫癜，现在尿里红细胞还挺多。那么刚才姜大夫提了一个问题，凡是你们要看老一点的书，这一版可能没有，王海燕第一版百分之百，每回写到肾静脉血栓的时候，都要讲肾病综合征.

31、甚至有个别的动物实验把肾静脉结扎后，可以出大量蛋白尿，但是绝大多数都不是这个结果，所以现在的肾病综合征引起高凝，高凝引起血栓，包括肾静脉血栓，而反过来动物实验把肾静脉结扎，引起肾病综合征的，有个例报道。所以这个病人肝硬变引起门静脉血栓，但是肝硬变没有到晚期，刚刚姜大夫说了，脾静脉血栓都可以，它也是引起引流不畅，所以我不太认为血栓导致肾病综合征，但是谌大夫你看，怎么这么巧啊，门静脉血栓就出蛋白尿啊。第二个说这个病人是紫癜性肾炎，两位主管大夫反复肯定，先有蛋白尿后出的皮疹，如果这点存在那确实是，我们说过敏性紫癜性肾炎，皮疹后4-8周出蛋白尿，少数同时出现，从理论上讲，也可先出现蛋白尿，但我从来没见

32、过。小刘你说这个病人门静脉溶栓的时候，尿里边是蛋白加红细胞吗？刘大夫：是谌教授：所以，第三个吧你们说是乙肝病毒相关性肾炎，肾病综合征怎么解释？乙肝病毒相关膜可不可以出肉眼血尿？在我们编书的时候，JONSON这个人很年轻啊，现在50岁左右，他认为个别可以出肉眼血尿，可是我在北大一院的时候，总结了50-60例乙肝肾，一例都没有肉眼血尿，但是他这是多数的红细胞，理论上可以非典型膜和系膜病变，镜下血尿可以有。医生杨：10多年的乙肝大三阳，都没出蛋白尿。谌教授：是，刚才说出的太快了。按道理说，非典型膜有系膜病变就可以。那要肝硬化肾小球病不是的，那叫肝硬化性肾小球硬化症，这种病人最大的特点是病重，不像IG

33、A肾病那样相当重，临床大多数都相当轻，轻到蛋白尿、血尿，有没有肾病综合征的？有，但很少。就这4个病，要我排很难的。程主任：这个病人要穿出来IGA肾病呢谌教授：这个病人IGA肾病有两个可能性，一个是过敏性紫癜性肾炎，一个是肝硬化性肾小球硬化症，但是要是我呢，还需要详细的病史，确实是蛋白尿在前?还是紫癜皮疹在前？在过敏性紫癜肾炎出现大量蛋白尿，肝硬化性肾小球硬化症出现肾病综合征很少的，这两个都不好说，这个病人他那么想积极搞清楚，不做肾穿刺是搞不清楚的。好吧，第一我说道肝硬化的问题，第二说到门脉的问题，从门脉说道腹水，再说到胸水，第三这个病人肾脏的问题，确实大家分析的都有道理。再问一问皮疹问题，我不

34、是不相信他，这个问题要敲死。好，最后，下一步怎么办？这个病人胸水、腹水不搞了？至少腹水要相当的减少，否则这个病人做不了肾穿吧，所以要去的病人的理解，他真想做，这一满罐的胸水他趴得动？我没看他腰骶部肿的厉害不厉害？医生丁：不厉害。谌教授：一会咱们看看他趴着肾脏腹膜后器官，最厉害的时候，趴着的时候腹水是否在肾脏周围，应该在腹腔里，那万一扎偏了，腹水就会漏，这个病人我觉得首先把胸水抽出去。胸水可以3天抽一次，刘大夫，千万不要把气灌进去了啊，把气灌进去我就哭了。刘大夫：冯大夫我俩做的。谌教授：冯大夫你继续跟他做。这个病人好像没有什么凝血障碍，纤维蛋白原还高。刘大夫：凝血酶时间18谌教授：这个病人关键是

35、.你不管穿出哪一个来都困难，这个病人穿出来好像没有什么太大的意义，另外他自己很强烈。当然，最后还有个糖尿病肾病啊，紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎，肝硬化性肾小球病，这么多呢，哪个不好说。患者肾活检回报：膜增生性肾小球肾炎考虑与过敏性紫癜相关。病案二10年前的病例，仍历历在目！难忘呵！醛固酮增多症【2004-11-25】病历汇报：患者男性，37岁，病历号11278。患者主因高血压5年，双下肢无力1年，肾功能异常3个月入院。患者于1999年10月无明显诱因出现头痛头晕，颈项不适，当时血压190/120mmHg，未查尿常规、电解质、双肾B超，患者无浮肿。当地予尼莫地平20mg，3/日，心痛定10mg

36、，3/日，1个月后血压降至170/90mmHg，以后间断复查血压160-180/100-120 mmHg。2003年7月患者出现左下肢无力，行走正常，当时测血压200/120 mmHg，未行尿常规、肾功能、电解质检查，头颅 CT未见异常。应用维脑路通后症状缓解。2003年10月无诱因蹲下后起身困难，自服用钙片后好转，出现双下肢无力，走路正常。2004年1月，患者无诱因晨起后双下肢无力，行走困难，无呼吸困难、吞咽困难，无排尿困难，无腹胀、便秘，就诊于当地医院。血钾2.0mmol/L，尿常规：Pro少量，潜血2+-3+，Glu4.3 mmol/L，双肾、肾上腺未见异常，右肾积水。补钾治疗后（剂量不

37、祥），症状缓解，服用卡托普利25mg，3/日、心痛定10mg，3/日、氯化钾片，每天补钾3g左右，未检测血钾，血压150-170/90-110mmHg。患者自觉口渴、多饮、夜尿增加，每晚2000-2500ml，每晚3-4次，未作特殊治疗。2004年2月就诊于天津泌尿专科医院，双肾B超示：右肾积水、右侧输尿管结石，多次复查B超肾积水无改善，2004年9月就诊于我院泌尿外科，拟行输尿管镜取石，入院后发现血钾低转内分泌科，9月27号查，钾2.6 mmol/L，钠144 mmol/L，同步24小时尿钾64.25mmol/L，尿钠318.6 mmol/L，血气代碱失代偿，尿常规：比重1.010，PH6.

38、0，pro(-)，bld(-)。9月29日醛固酮卧位升高，立位正常，肾素活性降低。双肾上腺CT未见异常。谌教授：醛固酮增加到什么程度？卧立位试验，内分泌科做的？还是泌尿外科做的？有无注意到盐、利尿剂的情况？做了几次？好几次？3次。3次正常，2次高？关键就是这个，好，你说吧。汇报：利尿剂当时没给，血钾2.6-2.8mmol/L，内分泌科做了3次，安体舒通60mg，4/日，5天后血钾3.6 mmol/L，钠144mmol/L，同步24小时尿钾25.2 mmol/L，血气正常，口渴多饮改善，后改为氨苯蝶啶200mg/天，血钾4.0-5.0 mmol/L，内分泌科考虑Liddle综合征，或原发性醛固酮

39、增多症。谌教授：我也感觉很奇怪，醛固酮那么高，怎么考虑Liddle呢？汇报：氨苯蝶啶200mg/天，血钾正常，拜新同、高特灵联合降压。多次查血肌酐1.5-1.6mg/dl，尿常规：蛋白少量或阴性。血压控制好后转泌尿科行输尿管激光碎石手术治疗，术后患者出院。患者11月11号肾内科门诊：尿常规蛋白3+，潜血3+，尿红细胞位相差：红细胞满视野，大小形态均一，变形小于10%，Ccr:53.6ml/min。肌酐1.6mg/L，血钾3.0 mmol/L， 为进一步诊治收住院。患者病程中无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀、便秘，无排尿困难，无怕热、多汗、消瘦，自发病以来精神可，大便正常，体重无明显变化。

40、患者1989年患结核性胸膜炎，家族史：其母亲患高血压，无糖尿病病史。查体：血压170/100mmHg，双肺呼吸音清，心率82次/分，律整无杂音，腹阴性，双下肢浮肿，四肢肌张力、肌力正常。神经系统未见异常。血常规：红细胞4.41*1012/L，白细胞：6.88*109/L，血红蛋白132g/L，尿常规：蛋白0.3g/L，尿红细胞满视野，正常红细胞为主。变形小于10%，Ccr72.12ml/min，禁水12小时尿渗透压460。肾功能：肌酐1.5mg/dl，肝功能正常，血钾3.5 mmol/L，钠147.9 mmol/L，氯104.7 mmol/L，二氧化碳结合力25.8 mmol/L，心电图：窦性

41、心律，st-T改变，左室肥厚，胸片未见异常，B超左肾103*56*40mm，右肾113*52*40mm，右肾盂扩张，双肾小囊肿，左肾内部结构欠规整。汇报完毕。谌教授：我不知道咱们的主管大夫们、特别是上级大夫是否好好地复习内分泌的查房意见，有没有找一下国内报道的的Liddle综合征，我都很希望大家抽时间和精力调研一下，因为Liddle综合征很少见。谁看过国内报道的Liddle综合征? 请举手，主管大夫是哪位？先把醛固酮搞清楚。化验3次，应该说内分泌科化验科的化验，内分泌科卧位立位试验的条件应该搞得好，但我不知道是不是这样啊，刚才主管大夫讲，没有利尿剂的问题，肯定啊，盐的问题不需注意。好！9月29

42、号卧位醛固酮最高值是123.5，他是189.8，立位醛固酮最高值是239.6，他是165，换句话说立位没有高醛固酮，肾素都低，而且低的很厉害，立位都低，这是9月29日。10月8号，卧位醛固酮最高值是123.5，他是128，10月15号，卧位醛固酮最高值是123.5，他是179，2次都是179、180多，立位最高是239，他是244，高一点点，2次都高。肾素卧位不低，立位和原来一样，肾素-血管紧张素不低，血管紧张素是不是低得很厉害。卧位醛固酮3次都高，2次高的明显，立位醛固酮1次不高，2次高，高一点点，肾素立位、卧位全低。所以这个数字要看得很清楚。为什么我下面再讲。好，请方主治。方主治：这个病人

43、有2个问题，一个是血钾低的问题，第二个是肾功能不全的问题。先谈血钾低的问题，37岁男性，高血压5年，血钾低一年，多次查血钾都是2-3 mmol/L，血钠有几次高，几次正常，同时查了尿钾，查了6次，大多数都是尿钾偏高，存在肾性失钾，曾经查过血气是代谢性碱中毒，在经过安体舒通、氨苯蝶啶治疗后代碱纠正、血钾正常，曾在内分泌科查过3次卧立位的醛固酮试验，发现多数情况下肾素血管紧张素偏低，醛固酮偏高。患者有肾性失钾、高血压，考虑以下疾病，已经排除了药物因素比如激素、利尿剂引起，一个是库兴氏综合征，无体征不考虑，第二是Liddle，患者没有家族史，而且血醛固酮一般都正常或是下降，而这个患者醛固酮增高，不支

44、持，第三个考虑肾素瘤，或恶高的问题，而这个患者血压没有那么高、那么重，而且肾素-血管紧张素不高，也不支持。谌教授：你的根据就是杨文英的查房？你刚说不支持哪一个？肾素瘤那就不用说了，现在就是原醛还是Liddle，Liddle是假性原醛。方主治：Bartter综合征还说吗？谌教授：哎呀，你们没看过Bartter，方主治：原醛就是 患者查了卧立位试验，3次，Liddle就是非依赖于醛固酮造成的失钾？谌教授：对方主治：这个病人先用了安体舒通补钾，Liddle安体舒通无效，而这个患者在9月20号开始用安体舒通和先用了安体舒通，血气一开始是代碱，后来再复查血钾正常、代碱消失，考虑Liddle的话，安体舒通

45、治疗有效怎么解释？谌教授：没有什么问题，你不同时补着钾吗？你是用的安体舒通还是氨苯碟啶？医生甲：补达秀开始补钾是1.0，用安体舒通后改为0.5，最后11月6号补达秀停了，血钾正常。谌教授：你说的安体舒通？可是杨文英查房不是这么说的呀。方主治：先用了安体舒通，补达秀，然后复查血气也好了，血钾也正常了，后来又改成氨苯蝶啶。谌教授：那怎么说氨苯蝶啶疗效高于安体舒通？医生甲：我问了内分泌科。当时他们查房是因为谌教授：好！问了就好，该表扬一句话我就表扬，你问了就是仔细了，大家都是学习。Bartter一大堆，Liddle我也学，可你既然来了，咱们就得多请教啊。好你说。医生甲：管床大夫说用了氨苯蝶啶后血钾上

46、升比较高，所以主任说氨苯蝶啶疗效高于安体舒通。谌教授：我再问一下肾上腺皮质的影像学做了什么？医生甲：CT谌教授：什么报告？在我们那个年代原醛还有别的影像学检查，你们看过书吗，还有什么影像学检查？肾上腺皮质的影像学检查很重要啊。帮我翻翻原醛影像学都有哪些？就是这个东西。他们为什么不做呢？醛固酮几次偏高，他们不认为是原醛而是Liddle呢？醛固酮升高得不够，而氨苯蝶啶疗效高于安体舒通。原醛影像学，碘化胆固醇肾上腺扫描，由核素科，把碘的扫描带到那个位置上去了。要做肾上腺的静脉血的检测，很困难，要做肾上腺静脉导管，我也没干过。但是核素，我们是知道的。好了，我跟大家说几点，我先说低钾、高血压啊，这个病人

47、还有结石，还有肾功不好呢，多少？在泌尿外科有没有？清除率呢？你刚才没说这个吧？对对，你继续说，说完喽，说完喽。方主治：患者肾功能不好，肌酐1.5-1.6mg/dl，考虑是慢性的。原因一是高血压5年了，眼底3级，并有左室肥大，没有做超声心动，24小时尿蛋白定量0.6g，尿中白细胞、变形红细胞都非常少，禁水12小时尿渗透压460，夜尿增多。谌教授：尿增多有什么证明？方主治：2次夜尿，白天1500ml，晚上1600ml，考虑高血压造成的良性小动脉性肾硬化症。还有就是长期低钾血症、口渴、多饮、多尿、夜尿增多，低钾造成的近端小管空泡变性。谌教授：这个病人的石头还有多少？满视野的红细胞啊。均一红细胞石头肯

48、定没打完啊。医生甲：还有1块。谌教授：借他的片子看过吗？医生甲：借了CT片子。谌教授：你看过吗？医生甲：今天下午才拿来。谌教授：打了几个石头？复查过B超吗？医生甲：查过1次。谌教授：双肾内还有无回声区，大小分别是右侧1.0cm，左侧2.0cm，他的肾盂扩张跟原来有什么不同？回答不了，方主治回答我，我就要考你，我也是献丑啊，主管大夫你要比我掌握知识要多呀，谁解释解释，解释外科的，肾功能跟它没关系。原来肾积水到什么程度知道吗？陈大夫？周大夫？咱们说B超多少就报肾盂积水？B超大于1.0就报，但是经常是假的，我今天中午看见陈文大夫该他们讲，B超肾脏不要憋尿是吧，很多人一憋尿不知道什么原因，他的肾盂就会

49、分离。我的一个亲戚几年以前在北大医院，有肾盂积水，我说你尿泡尿去，完了一看啥也没有。所以1.0cm，我不敢说积水，要是1.5cm、1.8cm、2.0cm可能意义比较大一点，同时看输尿管扩不扩张，当时报告3.0cm啊，非常厉害啊，右侧输尿管扩张内径1.4cm，相当厉害啊，而现在呢，右肾盂宽1.2cm，接近正常了，输尿管没报，应该说他打完输尿管结石后，解决了石头当时的急性梗阻问题，但是你看过他石头有多长病史才打的吗？医生甲：发现1年余。谌教授：发现1年余，难道这一年余石头对肾脏一点影响都没有吗？对不对方主治同志？所以这个病人的尿渗透压是多少？没做吧？医生甲：门诊做了1个。谌教授：400多，这个病人

50、你给我记下来一下，这个病人需要做一个分肾功能检查，看右肾是不是比左肾差，也就是说需要做核素的肾动态和GFR。好了，我把这个少尿以后呢，先做外围，我都是先做外围，第一，这个病人有双肾结石，现在还有，同时有右侧输尿管结石的历史。现在输尿管结石应该说打掉了，双肾结石还存在，所以能解释掉现在的满视野存在的均一红细胞。问题是1年半的右肾输尿管结石，当时的肾盂分离到3.0cm，输尿管扩张到1.4cm，就是通了以后，右肾功能有无损伤，这是我说的需要做分肾功能检查的原因，同时将来泌尿外科仍然要随诊。我想问一个问题，他石头打下来后自己留下来没有啊？问过他没有啊？我告诉你国外肾结石属于内科大夫管的，因为它是个代谢

51、病啊，不是打了就完了，还在产生啊，所以我不知道我们医院有没有把结石做化验？应该说碎石的时候，尿的尿都是应该在痰盂里面，倒的时候几层纱布倒，看见石头就捡下来，做好成分化验，有的要注意酸性饮食，有的要注意碱性饮食。目前来说，如果没有化验的话，这个病人应该注意什么事情啊？今天内科大夫应该注意什么事情啊？多饮水，乃至于睡觉时要多饮水，因为夜里边尿量很少，最容易盐结晶沉积成石头，夜里边起夜就起夜，听到了吗？所以第一个问题肾结石我说到这。仍然没有解决，解决了输尿管结石，有没有遗留肾功能障碍？需要等到分肾功能检查。目前告诉病人多饮水，包括睡前饮水。石头打下来宝贵呀，中日医院好像不化验，北京医科大学吴阶平当老

52、的泌尿外科主任，一直到后面的吴玉隆院士，一直到现在泌尿外科，主任委员就在那一个科里面，积沉了四代。泌尿外科是北大医院的拳头，而历史上肾结石是他的拳头中的拳头，所以这里边的化验应该送到北医大去化验。第二个问题肾功能不好的问题，这个病人肌酐最高是1.6mg/dl，尿渗透压在门诊查的是400多是吧？所以给人的感觉是小管功能重于小球，加上这个病人高血压5年，有恶高的嫌疑，我说有恶高的嫌疑，朱大夫？医生甲：有两次舒张压大于130谌教授：还有呢？医生甲：眼底改变谌教授：眼底什么改变？坐着回答，站着啊？这个病人虽然有5年的高血压，但是两次的舒张压到过130，眼底现在是重度3期，所以可能单纯的良性高血压5年引

53、起，好像是难说，假如是有恶高参与，那就完全可能。所以肾功能我怀疑两个，第一我同意小方的分析，高血压肾损害，有没有恶高，可疑恶高，第二不能除外，如果他的分肾功能不相等，右肾功能差的话，不能除外当年右肾盂积水1年半所造成的肾损害，如果两侧GFR是一致的，那就是单纯的血管损坏。现在尿中蛋白质多吧？有没有？一点点是吧？所以都符合。所以我同意大家补充恶高的问题，这个人进一步检查没有什么可检查的，把尿渗透压查一查好吧，肌酐清除率这个病人还可以是吧？医生甲：Ccr50多。谌教授：可能50多还凑合是吧。好，第三个问题书归正传，这个病人是高血压低钾，那么第一，低钾临床有三大系统表现，这个病人到我们这已经吃药了。

54、低钾可有三大表现，哪三方面？医生甲：心肌、平滑肌、骨骼肌。谌教授：这是第一个方面，肌肉改变，还有吗？先把三方面说出来。医生甲：患者可以出现双下肢无力。谌教授：这还是骨骼肌呀。医生甲：循环系统改变。谌教授：循环系统什么改变？错了没关系，你大胆说。医生甲：心肌收缩无力，心律失常。谌教授：心律快，心律失常。首先应该是心电图表现。医生甲：st-t的改变，出现u波。谌教授：这个病人历史上抓到过没有？刚才没听报告？医生甲：血钾最低到过2.0谌教授：我说血钾2.0的时候心电图有改变没有？医生甲：不知道啊谌教授：这不心电图在这儿吗？没看？没注意？最后的一句话说到老实话，很宝贵的资料，这个资料不应该不看，啊？很

55、宝贵的资料，9月20号做的，9月28号低钾的时候。9月20号钾是2.7，9月28号的钾是2.6，心电图都有改变，你看，你没看，是不是啊？还有第三方面，我看你谈的怎么样？医生甲：神经系统损害谌教授：低钾还可以有神经系统损害？有吗？Sorry，我可真没有注意到低钾可以有神经系统损害，有吗？书本身写着吗？低钠强调神经系统，低钾绝对没有强调神经系统，我不能说没有，最后低到1.0，那谁都有，绝对不会强调神经系统，不是这个。医生乙：碱中毒谌教授：对！有吗？碱中毒。医生乙：有，血气有。谌教授：好，那我说吧，低钾三方面的表现：第一：骨骼肌、心肌、平滑肌。骨骼肌我告诉你们Bartter，我看过这样的Bartte

56、r，躺在床上，脸上落个苍蝇，他的手连赶苍蝇的力量都没有，我看到这样的低镁综合征，低镁综合征里面有明显的低钾，也软瘫到这个地步，软瘫，不是无力，这是骨骼肌。第二，心肌，心电图改变，st-t改变，u波出现，或QT延长，可以QT延长吧？那我就给你念一下，20号那天血钾2.7的时候，心电图做出来的是st-t改变，QT延长，27号是st-t改变，有心电图的改变，不是没有的，你们没有去看。当然st-t的改变是左心室肥厚的问题呢？还是钾的问题呢？你们住院以后做过心电图吗？做过了，看看还有没有左室肥厚的改变？医生甲：没有。谌教授：这个你到回答得干干脆脆，因为这是你自己管的，没了。所以左室肥厚的st-t的改变我

57、们叫左室劳损，高压加劳损叫左室肥厚，这是我们当年学的，这是最简单的，现在是没有，对比一下还是有，但没那么明显。所以这个病人有心电图心肌的改变，另外应该看看当时的心率，心率倒不快，这个人有心肌改变。平滑肌改变：病人经常可以便秘，严重的Bartter综合征经常便秘，为什么便秘呀？说！医生甲：肠蠕动减弱谌教授：这个病人便秘了没有啊？医生甲：没有谌教授：至于说膀胱尿潴留的，我们看过非常低的低钾，理论上可以，我没看过。所以，第一是三个肌肉的改变，我已跟大家说过，骨骼肌改变，脸上落个苍蝇，拿手去挥它的力量都没有，平滑肌改变，便秘是常有的事情，膀胱排尿无力我还没见过。心肌、心电图，乃至于心律、速率、节律，都

58、可以，这是三个肌肉。第二，低钾性碱中毒，低钾本身是碱中毒，也可有酸中毒引起低钾，那是另外一回事，不是低钾引起酸中毒。那么低钾为什么会引起碱中毒啊？医生甲：低钾后钾从细胞内进入血浆，氢离子进入细胞内，然后造成碱中毒。谌教授：说的很好。几个钾离子由细胞内传入胞外？几个氢离子进入胞内？进单纯氢离子吗？有钠离子进去吗？可能周大夫是中医大夫，答到这种程度就不错了，答不上没关系，我再找个西医大夫看看。不但氢离子进去，还有钠离子进去呀，但是氢离子比较多了，裴大夫是西医大夫啊。医生丙：钠钾都一样，同时进入细胞内。谌教授：钾是胞内的，钾库在胞内，周大夫说了，钾出来了，你把钾又进去了，那还有什么酸中毒了？胞外的是氢离子、钠离子，胞内的是钾库。冯大夫是中医大夫能答出来不？刘大夫能答出