糖尿病患者的降压治疗策略

1、会计学1糖尿病患者的降压治疗策略糖尿病患者的降压治疗策略降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则世界各国糖尿病患病率预测世界各国糖尿病患病率预测预测患病率(百万)01020304050607080非洲美洲 东地中海 欧洲东南亚西 太平洋年份199520002025世界卫生

2、组织, 1997.型糖尿病患者的高血压患病率型糖尿病患者的高血压患病率高血压的定义为 160/95 mmHg (WHO) 或 140/90 mmHg (JNC V)高血压患病率(%)050100世界卫生组织JNC V正常白蛋白尿 (n=323)微量白蛋白尿 (n=151)大量白蛋白尿 (n=75)所有2型糖尿病患者 (n=549)Parving et al, 1996.1 Expert Rev.Cardiovasc Ther.2009;7(3):269-71糖尿病与高血压的相互关系糖尿病与高血压的相互关系糖尿病患者中合并高血压糖尿病患者中合并高血压即使在新诊断出的糖尿病患者中即使在新诊断出的糖

3、尿病患者中 . . .合并高血压会使以下情况合并高血压会使以下情况双倍双倍出现出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿左心室肥大左心室肥大心肌梗塞的心电图征兆心肌梗塞的心电图征兆和明显的心血管事件病史和明显的心血管事件病史Kaplan, 1997. 心血管事件相对危险性非糖尿病正常血压患者危险性非糖尿病正常血压患者危险性糖尿病患者危险性增加糖尿病患者危险性增加2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加糖尿病高血压患者危险性增加4倍倍Ref:The Hypertension in diabetes Study group. J Hypertens.1993;11:319-3251 Deedwania PC. Arch

4、 Intern Med. 2000; 160(11):1585-942 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的糖尿病并发高血压的治疗原则治疗原则较低血压水平与较高相比的较低血压水平与较高相比的危险下降比例危险下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDS Group. BMJ.

5、 1998;317:703-720.Hansson L, et al. HOT Study Group. Lancet. 1998; 351(9118):1755-62事件数事件数(每一千例患者每一千例患者/年年)主要心血管事件主要心血管事件心血管死亡心血管死亡心梗心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP90mmHg(n=501)DBP80mmHg(n=499)3020100HOT研究研究(糖尿病亚组糖尿病亚组)严格降压减少心血管事件的发生严格降压减少心血管事件的发生-101-51-55%-20%SHEP研究研究糖尿病高血压患者降压后获益更多糖尿病高血压患者降压后获益更多Curb J

6、D, et al. JAMA. 1996; 276(23):1886-92. 伴糖尿病伴糖尿病高血压患者高血压患者无糖尿病无糖尿病高血压患者高血压患者P0.05伴糖尿病伴糖尿病高血压患者高血压患者无糖尿病无糖尿病高血压患者高血压患者Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84所有死亡所有死亡心血管死亡心血管死亡心血管事件心血管事件卒中卒中心脏事件心脏事件治疗组更好治疗组更好糖尿病患者糖尿病患者 (N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相对危险校正后的

7、相对危险治疗组更好治疗组更好安慰剂更好安慰剂更好非糖尿病患者非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00ADVANCE研究同样证实研究同样证实强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件* *强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p p0.05 0.05 ADVANCEADVANCE研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利/ /吲哒帕胺强化降压（吲哒帕胺强化降压

8、（n=5569n=5569）或安慰剂）或安慰剂（n=5571n=5571）治疗，平均随访）治疗，平均随访4.34.3年年 ； ADVANCEADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰剂治或安慰剂治疗疗 (HbAIc=7.3%, n=5569) (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均随访，平均随访5 5年年ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVA

9、NCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72微血管和微血管和大血管事件大血管事件心血管心血管死亡死亡总肾脏总肾脏事件事件全因死亡全因死亡微血管事件微血管事件大血管事件大血管事件强化血糖控制强化血糖控制 (HbAIc6.5%) 强化血压控制强化血压控制 (135/75 mm Hg)降低风降低风险险 （%）-25-20-15-10-505*总冠脉事件总冠脉事件*降压药物的选择降压药物的选择降压治疗对糖尿病患者的意义降压治疗对糖尿病患者的意义234糖尿病并发高血压的危害糖尿病并发高血压的危害1糖尿病并发高血压的治疗原则糖尿病并发高血压的治

10、疗原则George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议-1目标血压目标血压130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞

11、剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的仅仅降压达标是不够的109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160当前蛋白尿当前蛋白尿503.4全因死亡全因死亡相对风险相对风

12、险: 7.9Damsgaard EM, et al100517.59-9.25全因死亡全因死亡相对风险相对风险: 1.6Ostgren CJ, et al100515.9全因死亡全因死亡相对风险相对风险: 1.87*死亡、心血管事件、肾脏事件；死亡、心血管事件、肾脏事件； *心血管发病率及死亡率心血管发病率及死亡率PARK HY, et al. Pharmacotherapy 2003;23(12):1611-1616 微量蛋白尿使糖尿病高血压患者微量蛋白尿使糖尿病高血压患者心血管风险增加心血管风险增加2-8倍倍蛋白尿每增加蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加心血管复合终点和

13、心力衰竭危险增加17%和和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点心血管复合终点(%)月月3.0g/g1.53.0g/g1.5g/g心力衰竭终点心力衰竭终点(%)心力衰竭心力衰竭月月3.0g/g1.53.0g/g130/80mmHg(eGFR50ml/min)SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB或或ACEI并逐步加至足量并逐步加至足量SBP高于目标血压高于目标血压20mmHg)起始应用起始应用ARB 或或ACEI + 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者加用长效噻嗪类利

14、尿剂或者CCB加用加用CCB或或受体阻滞剂受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂使用醛固酮受体阻滞剂若已用若已用CCB，加用另一亚类，加用另一亚类CCB药物药物4周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊建议高血压专科医生会诊2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标周内复查血压仍未达标George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13u高血压伴糖尿病患者降压目标为高血压伴糖尿病患者降压目标为130/80mmHgu糖尿病合并高血压的降压药首选A C E I或A R

15、Bu高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控制蛋白尿降压和控制蛋白尿，起始治疗后起始治疗后6-12个月内蛋白尿应降低个月内蛋白尿应降低30以上以上总总 结结谢谢 谢谢Tuomilehto J, et al. N Engl J Med. 1999; 340(9):677-84所有死亡所有死亡心血管死亡心血管死亡心血管事件心血管事件卒中卒中心脏事件心脏事件治疗组更好治疗组更好糖尿病患者糖尿病患者 (N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相对危险校正后的相对危险治疗组更好治疗组更好安

16、慰剂更好安慰剂更好非糖尿病患者非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00ADVANCE研究同样证实研究同样证实强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件强化降压治疗更显著降低糖尿病患者大血管事件* *强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比强化血压控制或血糖控制与常规治疗或非强化治疗相比p p0.05 0.05 ADVANCEADVANCE研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利研究降压分支：在标准降压治疗的基础上，采用培哚普利/ /吲哒帕胺强化降压（吲哒帕胺强化降压（n=5569n=5569）或

17、安慰剂）或安慰剂（n=5571n=5571）治疗，平均随访）治疗，平均随访4.34.3年年 ； ADVANCEADVANCE研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制研究降糖分支：采用以格列奇特缓释片为基础的强化血糖控制 (HbAIc=6.5%, n=5571) (HbAIc=6.5%, n=5571) 或安慰剂治或安慰剂治疗疗 (HbAIc=7.3%, n=5569) (HbAIc=7.3%, n=5569) ，平均随访，平均随访5 5年年ADVANCE Collaborative Group.Lancet.2007;370:829-840.ADVANCE Collaborative Group，N ENGL J MED 2008，358：2560-72微血管和微血管和大血管事件大血管事件心血管心血管死亡死亡总肾脏总肾脏事件事件全因死亡全因死亡微血管事件微血管事件大血管事件大血管事件强化血糖控制强化血糖控制 (HbAIc6.5%) 强化血压控制强化血压控制 (135/75 mm Hg)降低风降低风险险 （%）-25-20-15-10-505*总冠脉事件总冠脉事件*George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议-1目标血压目标血压13