病程记录的书写规范

1、病程记录的书写规范病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低。2病程记录的内容患者的病情变化；重要的检查结果及临床意义；上级医师查房意见；会诊意见；医师分析讨论意见；所采取的诊疗措施及效果；医嘱更改及理由；向患者及其近亲属告知的重要事项等。3病程记录的基本要求及时；真实；有分析，有综合，有判断。注意要全面系统、重点突出、前后连贯。4一般病程记录的内容记录时间。病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现

2、，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。5一般病程记录的内容治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。医师签名。（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。）应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。6特殊病程记录首次病程记录；上级医师查房记录；诊疗操作记录抢救记录；谈话记录；会诊记录；疑难病例讨论记录；转出（入）记录；阶段小结；出院记录；死亡记录；死亡讨论记录。术科尚包括

3、：术前讨论记录；术前小结；麻醉记录；手术记录；术后病程记录。7首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。内容包括：书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；中医辨病辨证依据及鉴别诊断；西医诊断依据及鉴别诊断；入院诊断；诊疗计划；医师签名（住院医师、主治医师）。8首次病程记录辨病辨证依据包括辨病与辨证两方面。应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析等内容。范例：患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“

4、哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如伤寒论第40条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。 9首次病程记录中医鉴别诊断既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。范例：本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏腑内伤，肢体筋

5、脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。 10首次病程记录西医诊断依据：这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文！11首次病程记录西医诊断依据范例（诊断为：冠心病，缺血性心肌病，左心增大，心功能级）1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史

6、，发病呈一个慢性的起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛，每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。3.患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次/分，呼吸频率偏快，为26次/分，血压为144/90mmHg，双侧中下肺可闻及明显湿罗音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。4.床边心电图提示：窦性心动过速，后壁心肌缺血。胸片示：心脏增大，心功能不全，肺瘀

7、血、肺水肿，合并感染可能。5.必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。 12首次病程记录西医鉴别诊断未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，包括支持点和不支持点。内容还应包括须进行哪些检查及其理由。13首次病程记录西医鉴别诊断范例（诊断为：类风湿性关节炎）本病当与still病、风湿热、强直性脊柱炎相鉴别。患者起病年龄为12岁，起病以大关节肿痛（双膝、双腕）为主，同时有反复发热表现，应当考虑风湿热，但患者多次住院，未发现链球菌感染依据，心脏未发现异常，可排除此病；强直性脊柱炎亦有首发外周关节肿痛伴发热，此患者四年来未出现腰痛或腰背僵硬等症状，行骨盆X线平片检查可排

8、除；患者有关节炎表现，同时有反复发热，起病年龄小，考虑still病，但本患者未出现全身皮疹，若实验室检查及双手X线检查确诊为类风湿性关节炎，则可排除此类疾病。 14首次病程记录诊疗计划包括：护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施等。进一步检查措施。具体治疗方案。中医理法方药。15上级医师查房记录三级医师查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生部规定的必做项目。书写日期；上级医师查房记录标题（包括姓名、职称），位置居中。内容包括：对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。应根据病情进行重点分析，忌重复拷贝，或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。代表上级医师及本医院的医

9、疗水平。必须有上级医师的审阅签名。16上级医师查房记录首次主治医师查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括：病史、体征的补充；中、西医诊断依据；中、西医鉴别诊断分析；诊疗计划等。首次主任（副主任）医师查房记录应于患者入院5天内完成。应体现教学意识，最好有国内外新进展。17诊疗操作记录包括各种诊疗操作的记录，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。书写时间。诊疗操作名称，居中。操作记录内容包括：操作原因，患者体位，穿刺部位，定位依据，消毒方法、步骤、范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出

10、穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。操作医师与指导医师的姓名、职称 。 操作医师签名。18抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应于抢救结束后6小时内据实补记。书写时间。抢救记录标题，居中。内容包括：病情变化时间和情况，抢救时间，抢救措施，参加抢救的医务人员姓名和职称 。死亡抢救记录：除上述内容外，尚应记录死亡诊断、死亡直接原因。重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。须有主治或以上医师签名。19疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。标题“

11、疑难病例讨论记录”，居中。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。应记录讨论形成的综合意见。 20会诊记录患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。使用专用的会诊单。1、会诊申请单书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别及床号，简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料，拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间，经治医师、主治或以上医师签名。2、会诊记录书写内容：会诊医师对病史及体征的补充，对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。 内容要记入病程记录页内，并列

12、出“会诊记录”的标题（居中）。 21会诊记录多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理，详细书写于病程记录上，并记录参加会诊的人员姓名、职称、单位。22转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。不另立专页。书写时间，居中位置标明“转出记录”。内容包括：入院日期，转出日期，患者姓名、性别、年龄，病例摘要，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意的事项。须有主治或以上医师签名。23转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。不另立专页。书写时间，居中位置标明“转入记录”。内容包括：入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转出原

13、因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，目前诊断，转入诊疗计划。须有主治或以上医师签名。24阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。书写时间。其后居中标明“阶段小结”。内容包括：患者姓名、性别、年龄，入院日期，小结日期，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，下一步诊疗计划。医师签名。转科记录可代替阶段小结。25出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。在患者出院前及时完成，一式两份。我院为设计好的表格式专页。主要内容：入院时情况（包括主要症状、体征，有诊断意义的实验室检查和器械检查的结果及检查号码，如X线号、病理检查号等）；入院诊断；诊疗经

14、过（包括住院期间的病情变化，检查治疗经过，手术日期及手术名称，切口愈合情况）；出院时情况；出院诊断；出院医嘱（休息期限，注意事项，复诊时限，门诊随访要求，继续治疗、出院带药）。须有主治或以上医师签名。26死亡记录是经治医师对患者诊疗和抢救经过过程所作的记录。应在患者死亡后24小时内完成。另立专页书写。书写时间，其后居中标明死亡记录。内容：患者姓名、性别、年龄，入院日期，死亡日期及时间，住院天数，入院时情况，入院诊断，诊疗和抢救经过（重点记录死亡前的病情变化和抢救经过），死亡时间（具体到分钟），死亡原因，死亡诊断。家属是否同意遗体解剖，应在病历中明确表态并签字。须有主治或以上医师签名。27死亡讨

15、论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。居中“死亡讨论记录”标题。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。重点记录诊断意见，死亡原因分析，抢救措施意见、经验教训，本病国内外诊治进展等。记录者签名。须有主治或以上医师签名。 28知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书特殊检查、治疗知情同意书新技术、实验性临床医疗同意书医疗美容同意书29知情同意书应由经治医师或值班医师与患者双方签字。注意勿漏医师签名。应请患方清晰签署意见：“同意”，“不同意”。患方签字人：患者本人，其近亲属，法定代理人，关系人

16、。患方无人能够签名时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。签字者不会写字时，由签字人按指印。使用图章的同时应附有签名。30特殊检查、治疗知情同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 31新技术、实验性临床医疗应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属。32医疗美容同意书应向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。33病情告知书（谈话记录）当患者疾病确诊或病情变化时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知确诊疾