抗菌素定义和合理使用规范原则

1、抗菌素定义和合理使用规范原则2一、背景 滥用抗生素现象严重 细菌耐药性的发生和发展速度远远超过人类研制开发新抗菌药物的速度,抗菌药的不适当使用不但不能达到预期的治疗效果反而会引起耐药性的出现。 耐药葡萄球菌，5年前是17，现在上升到34；耐药的凝固酶阴性葡萄球菌5年前为25，现在超过77 控制耐药性的出现和传播,不能单纯依赖新药的研制, 而应根据地方或国家耐药性监测数据和治疗指南来合理选择抗菌药物,尽量不要使用广谱抗菌药;3滥用抗感染药的不良后果第一，耐药菌株（即有抗药性的细菌）的增多。这与选用的药物品种、使用剂量及疗程不当有关；第二，加重病情或使病情复杂化。 长期和大剂量使用抗菌药物后可出现

2、菌群失调、二重感染等；第三，药物的毒副反应增多和加重。 这常出现在适应证掌握不严、用药时不考虑个体差异或病人的全身器官的功能状况，以及使用方法不当等情况之下；第四，药源浪费和病人的经济损失 4具有重要临床意义的耐药菌耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)非结核分支杆菌产超广谱 内酰胺酶（ESBLs)的革兰阴性细菌等。5规范化管理抗菌药物临床应用指导原则 中 华 医 学 会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员会 江苏省抗菌药物临床应用管理规范江苏省医院抗感染药物使用管理规范(试

3、 行) 江苏省卫生厅应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案） 全国应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组6抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用是否正确？(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。7抗菌药物临床应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一）、细菌性感染1、症状、体征及血、尿常规等-初步诊断2、病原学检查 -确诊二）真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫三）无应用抗菌药物的指征1、诊断不能成立2、病毒感染8抗菌药物临床应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果

4、选用抗菌药物1、细菌培养2、经验性治疗9抗菌药物临床应用的基本原则三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 药效学(抗菌谱和抗菌活性) 人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)10抗菌药物临床应用的基本原则四、治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 在制订治疗方案时应遵循下列原则。（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。结合患者的病理生理情况（二）给药剂量：重症：较大剂量 单纯下尿路感染 ：小剂量11抗菌药物临床应用的基本原则（三）给药途径： 1.轻症感染、重症感染及全身性感染 2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免 （四）给药次数（五）疗程12抗菌药物临床

5、应用的基本原则（六）联合应用1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。13抗菌药物临床应用的基本原则 （六）联合应用 5、注意： *毒性大的抗菌药物剂量减少 *具有协同或相加抗菌作用的药物联合 *通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 *注意联合用药后药物不良反应14抗菌药物预防性使用原则 一、非手术感染的预防用药1. 综合病征的预防用药指征：昏迷 1).体温38 2).周围血

6、像WBC12109/L，N80% 3).呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣） 4).有多器官功能衰竭 5).糖尿病酮症酸中毒 6).心肺复苏后中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L细胞免疫功能低下、抗体生成障碍 1).与急性传染病有密切接触史。 2).进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作15抗菌药物预防性使用原则 常见疾病的预防用药 综合病症预防用药指征预防用药方法上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄60岁周围血象WBC10109/L，N80%针对病原菌选药，以一级青霉素类为佳。菌尿症下述病人需留置导尿者：妊娠期妇女，老年人中性粒细胞1109/L免疫功能低下者插导尿

7、管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追加一次药物。真菌感染长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人细胞免疫功能低下者大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1、经常观察有无浅表真菌感染（如口腔、会阴部位）2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养3、可每12周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑预防用药3天流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺类。对磺胺过敏者改用利福平。结核病PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。PPD试验阳转或前后2次比较增大6

8、mm者。与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者。雷米封成人0.3/日，小儿10mg/kg/天，疗程6个月。放疗后感染放疗后中性粒细胞60mg/日）者定期菌群调查可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用磺胺类（6个月以下婴儿不用）或红霉素口服。16抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物二、外科围手术期预防应用抗菌药物（一）目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）基本原则 1. 清洁手术 通常不需要。少数情况应用 2. 清洁-污染手

9、术 需要 3. 污染手术 需要 17抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物三）外科预防用抗菌药物的选择1)视预防目的而定2)必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种 3)避免多药联合使用 18各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择 (1)手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素类神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一级头孢菌素类血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素类乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素类头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素类经口

10、咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）一代头孢菌素类甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢菌素类应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌一代或二代头孢菌素类19各类手术最易引起感染的病原菌及预防用药选择(2) 矫形外科手术（包括用螺钉、钢板、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素类胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素类胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）二代头孢菌素类胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧

11、菌（如脆弱类杆菌）二代或三代头孢菌素（一级）阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）二代或三代头孢菌素（一级）甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）二代或三代头孢菌素（一级）甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌一代或二代头孢菌素类妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌二代或三代头孢菌素（一级）+甲硝唑20抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物四）给药方法：清洁手术： 术前2小时内给药，或麻醉开始时给药， 手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时， 总的预防用药时间

12、不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(3天者90%23抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物常见的不合理使用1、术后使用2、预防性应用时间过长 感染危险期：阴道手术为4h6h ,右半结肠手术为12h ,左半结肠术为24h 术后48小时未发生感染再继续 使用抗生素已属毫无必要！ 术后延长用药时间,可明显改变感染菌对 抗生素的敏感度,导致急性耐药菌株产生24抗菌药物预防性使用原则- 外科围手术期预防应用抗菌药物3、选用品种不合理 根据手术种类及其最可能的病原菌选用，如：乳房手术最可能的病原菌是金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，应选用一代头孢菌素类 追求高档，不

13、了解所选用抗感染药物的药效学、药代动力学及不良反应。 4、联合用药： 过分依赖抗生素的预防作用 25一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 （一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则为： 1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。 26一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾

14、功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。 2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。 27一、肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物 肾功能减退时的应用 红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素

15、氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液 可应用，按原治疗量或略减量 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶 头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 美罗培南 氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 万古霉素 去甲万古霉素 替考

16、拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射剂 避免使用，确有指征应用者调整给药方案* 四环素 土霉素 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬 不宜选用 28二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑（1）肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度（2）肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。29二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。 2. 药物主要经肝脏或有相当量

17、经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。 30二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。 31抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶庆大霉素 妥布霉素 阿米卡

18、星等氨基糖苷类万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮 红霉素 克林霉素 甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素 培氟沙星 异烟肼*（活动性肝病是应避免使用） 肝病时减量慎用 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福平 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用 32三、老年患者抗菌药物的应用 由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意: 1. 老年人肾功能呈生理性减退，按一般

19、常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 33三、老年患者抗菌药物的应用 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目

20、的。 34四、 新生儿患者抗菌药物的应用 新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意: 1. 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 35四、 新生儿患者抗菌药物的应用2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发

21、育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 36四、 新生儿患者抗菌药物的应用4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。 37表1.3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药

22、替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类 软骨损害(动物) 不明 四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高 万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 38五、小儿患者抗菌药物的应用 小儿患者在应用抗菌药物时应注意： 1. 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体

23、化给药。 2. 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 39五、小儿患者抗菌药物的应用3. 四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。 4. 喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。 40六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均

24、有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。 41六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用

25、。 42表1.4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B特比萘芬利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D

26、. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁乙硫异烟胺 利巴韦林 43七、哺乳期患者抗菌药物的应用（二）哺乳期患者抗菌药物的应用： 哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 44抗生素的合理使用根据抗生素的药物动力学可将 其分为3种类型:1、时间依赖性和极短的后效应者,如-内酰胺类;2、浓度依赖性具有抗菌后效应持续者,如氨基苷类;3、时间依赖性又有后效应者,如大环内酯类。45 1-内酰胺类给药方法1、 间歇多次给药 34次/d给药方案 2、每次滴时间不宜超过1h，

27、液体量以100ml为宜 优点是:1）、在短时间达到较高的血药浓度; 2）、可避免-内酰胺类溶解后分解破坏导致效价降低及过敏反应增加。 3、第1次用全日量1/31/ 2静滴后,余下剂量分2 3次(即间隔68h)肌注或口服制剂,亦可静滴数日改为用口服制剂 临床实践亦已证实-内 酰胺类34次/d脉冲治疗比1次/d持续静滴的传统疗法优越。46 2氨基苷类的给药方法2、有较强的PAE。2、全日剂量1次/d3、每次静滴时间不宜小于1h,以免发生对神经肌肉接头的阻滞作用, 472氨基苷类的给药方法4、优点:1）、氨基苷类抗菌作用呈浓度依赖性,1次 /d给药产生更高的血药浓度,临床疗效更高。2）氨基苷类有明显

28、的PAE,而且PAE持续时间与初始给药剂量呈正相关,剂量越大,PAE越长。3）存在首次接触效应,即抗生素与细菌接触后可抑制细菌对抗生素的进一步吸收,此作用持续数小时以上, 1 次/d给药,有足够长时间允许首次接触效应消失。4）1次/d给药产生的血峰浓度通常达细菌最低抑制浓度的810倍以上大大提高杀菌率,减少细菌产生耐药性机会。5）1次/d给药耳、肾毒性降低。6）1次/d给药浓度相对较低,从而降低血药浓度监测的必要性。7）1次/d给药更方便,患者依从性更好。48 3大环内酯类用药方法抑制细菌蛋白质合成新型大环内酯类药物的优点：1、具有抑制蛋白质合成的作用,都有很强的细胞内穿透作用,不仅在细菌体内

29、形成高浓度发挥细胞内抗菌作用,还能增强人体细胞对细菌的吞噬作用 2、新型大环内酯类药物均有较大PAE;半衰期长,如罗红霉素半衰期15.5h),阿奇霉素半衰期(1040h), 每日宜用药12次。494 喹喏酮类 可分泌至乳汁，孕妇使用时停止哺乳。以往有中枢神经系统疾病，尤其是癫痫病者慎用。茶碱类、咖啡因和抗凝血药抑制肝代谢使其血浓度升高，容易中毒。依诺环丙和培氟氧氟沙星，合用监测茶碱血浓度及凝血酶原时间。制酸剂与其合用络合而减少肠道吸收，避免使用。肾功能减退时减量（氧氟、洛美、氟罗、依诺）。高龄患者有生理性肾功能减退应减量使用。环丙是肝、肾两条途径排泄，肾功能减退或肝肾受损减量。肾功能减退时中枢

30、神经系统反应容易发生。轻、中度肾功能减退时减量，肾衰不用。505 抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析 联合用药的目的是发挥药物间的协同作用而提高疗效,降低毒性反应和延迟,减少耐药性的发生,目前联合用药每偏滥,导致不必要的浪费和不良反应。 抗菌药物的联合应用,在体外或动物实验中可出现作用的无关、相加、增强和拮抗四种现象。515抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析抗菌药物目前依据作用性质可分为:一类为细菌繁殖期杀菌药,如-内酰胺类;二类为细菌静止期杀菌药,如氨基苷类;三类为快效抑菌药,如四环素类、大环内酯类等;四类为慢效抑菌药,如磺胺类药等。525抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析一类与

31、二类合用常可获得增强作用,如青霉素与链霉素或庆大霉素合用治疗肠球菌、心内膜炎,由于青霉素造成细菌细胞壁的缺损而利于链霉素、庆大霉素等氨基苷类药物进入细菌细胞,作用于靶位所致。三类因快速抑制细菌细胞内的蛋白质合成,使细菌处于静止状态,可能致使一类杀菌药作用减弱而出现拮抗作用。535抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析青霉素与氯霉素或四环素联用将产生拮抗作用。抗生素的拮抗作用在临床上并不多见,据体外与动物实验证实:拮抗作用的发生与下列因素有关:1、抗菌药物的种类。 联合应用时,抑菌药物可影响杀菌作用的抗菌药的活性,而反之则否。 与氯霉素联合应用时,青霉素的活性可受阻抑,而青霉素对氯霉素的抗菌作用却无影响。545抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析2、抗菌药物的剂量。3、用药顺序。若先用杀菌作用的抗菌药物,而后用抑菌作用的抗菌药物,则不会出现拮抗作用,而反之则否。临床应用抗菌药物时,第一类的个别剂量一般较大,故即使与第三类合用也极少发生拮抗作用。555抗菌药物联合应用的合理性与不合理性分析 -内酰胺类,特别是头孢菌素类与大环内酯类联合,旨在增加抗菌覆盖面,尤其