最全有机磷中毒

1、鉴别诊断概 述有机磷杀虫药 (OPI) 对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制， 引起乙酰胆碱蓄积， 产生毒蕈碱样(M 样)、烟碱样(N 样)和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而 死亡。 有机磷杀虫药主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各脏器，其中以肝内浓度最高，其次为肾、肺、脾等，肌肉和脑最少。有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。诊断要点(一)接触有机磷农药史或呼出气及呕吐物有蒜臭味。(二)临床表现1.M 样症状 中毒后最早出现，主要因副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺 分泌增强所致，表现为： 多汗、流涎、口吐白沫；恶

2、心、呕吐、腹痛、腹泻、二便失禁；流 泪、流涕、视物模糊、 瞳孔缩小；心率减慢；咳嗽、 气急、支气管痉挛、气道分泌物增多、 严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。2.N 样症状在横纹肌-肌肉接头处乙酰胆碱蓄积出现面、眼、舌、四肢和全身横纹肌纤维束颤动， 先从小肌群开始， 发展为全身肌肉纤维强直性痉挛，后出现肌力降低和瘫痪， 呼吸肌麻痹致 呼吸衰竭。心动过速和血压升高或降低。3.中枢神经系统症状 头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、共济失调、惊厥或昏迷等。4.内脏功能受损 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循环衰竭、脑、肺水肿、呼吸 衰竭、肾功能衰竭等。5.中间综合征。5%- 10%急性 OPI 中毒病人恢复后

3、 14 天发病，表现颈屈肌、颅神经支配的肌肉、肢 体近侧和呼吸肌瘫痪，通常 418 天缓解，严重者呼吸衰竭死亡。6.有机磷杀虫药诱发迟发性神经病发生率 5%以下，多在急性中毒症状消失后 23 周发病，主要累及运动神经纤维，表 现为下肢肌肉迟缓性瘫痪和四肢肌肉萎缩等，约在中毒后 618 个月运动功能部分或完全恢 复。(三)实验室和辅助检查1.胆碱酯酶活性测定 是诊断 OPI 中毒的特异性指标，能提示中毒严重程度、观察疗效 及判断预后。2.OPI 代谢产物测定；3.其他检查 胸片，心电图，肌电图等。1.其他药物中毒 阿片类、安眠药中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、 血与尿药检结果不同，

4、血胆碱酯酶活力正常。2.其他类农药中毒 呼出气无蒜臭味，其他临床表现不同，除氨基甲酸酯类外，血胆碱 酯酶活力大多正常。3.急性脑血管病 有神经系统病理体征，头颅 CT 等检查异常。4.全身性疾病致昏迷 如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒症昏迷等，其相应的临床表现和化 验均有不同。应注意 M 样症状明显时与哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水肿和急性胃肠炎 鉴别。 N 样症状时应与其他原因的交感神经兴奋性增高疾病鉴别。进一步检查1.血胆碱酯酶活力。2.血、尿、胃内容物或洗胃液中检出有机磷农药，或尿中检出其分解产物如三氯乙醇、 对硝基酚等。3.血气分析。4.肝肾功能，血糖、血电解质等。治疗原则1.紧急复

5、苏清除气道内分泌物、保持气道通畅；给氧。呼吸衰竭者，应用机械通气。心搏停止时立 即进行体外心脏复苏。2.迅速清除毒物3.应用解毒剂(1)胆碱酯酶复活药 常选氯碘解磷定或氯解磷定。(2)抗胆碱药 常选用阿托品。 4.对症与支持治疗题例病例摘要：女性， 30 岁，工人，因昏迷 2 小时来诊。患者 2 个多小时前因琐事与家人不和，自服l 瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者 服后 5 分钟左右腹痛、恶心，并呕吐 2 次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清， 呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。既往体健， 无心、 肝、 肾、糖尿病史， 无药物过敏史。 月经史、 个人史和家族史无特殊。查体： T

6、 36， P 64 次分， R 30 次分， BP l2080mmHg。平卧位， 昏迷， 压眶上有反应， 皮肤湿冷， 肌肉颤动， 浅表淋巴结无肿大， 巩膜无黄染， 瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音， 心界叩诊不大，心率 64 次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查： Hb l20g/L，WBC 6.8109/L，N 70%，L 30%，PLT l84109/L。 分析步骤：1.诊断及诊断依据 本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。其诊断依据是：(1)青年女性，急性病程。(2)服药病史，呕吐物有明显大蒜臭味。患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多 汗等中毒症状，并迅速神志不清。(3)无其他引起昏迷的疾病史。(4)查体呼吸增快，皮肤湿冷，肌颤，瞳孔针尖样大小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音。(5)辅助检查血常规正常。 2.鉴别诊断(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷 应有相应疾 病史和实验室检查异常。(2)其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等 应有服用安眠药或吸入一氧化碳 病史及相应的临床表现和实验室检查特点。(3)脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。 3.进