内科学护理甲状腺功能亢进症治疗hyperthyroidism

1、内科学护理甲状腺功能亢进症治疗hyperthyroidism甲状腺的解剖人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形 1525克分左右二侧叶及峡部, 位于喉及气管前下方，峡部位于第2-4气管软骨环前方 。血液供应 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉 血流量丰富 57ml/g 增生肿大时可高达数十倍 受颈交感神经节的交感和迷走神经纤维支配腺体内有大小不等的滤泡碘活性碘或氧化碘中间产物（I+）过氧化物酶MIT和DITT3、T4贮存在TG上过氧化物酶T3、T4蛋白水解酶硫脲类药物碘及碘化物甲状腺131I甲状腺激素的转运和代谢 甲状腺是T4的唯一来源，而甲状腺分泌T3的

2、量仅占全部T3的20%，而其他80%的量在甲状腺以外的组织，在脱碘酶的作用下自T4转化而来 T3、 T4分泌至血循环后几乎完全(90%)与血浆蛋白结合FT3是FT4的8-10倍T4在外周组织（肝、肾为主）主要经脱碘作用进行代谢（40%脱碘为T3 ，40%脱碘为无活性的r T3，其起缓冲作用）甲状腺激素的生物活性几乎均由T3表达T3和靶细胞核中的T3受体结合而产生生物效应T4半衰期约7天 T3约1天甲状腺功能的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴对甲状腺功能的调节 TRH TSH T3T4甲状腺激素的生理作用产热作用蛋白质代谢脂肪代谢糖代谢甲状腺激素的生理作用维生素代谢水和盐代谢神经肌肉系统 尤其对胎儿智

3、力的影响是不可逆的，及早发现及早治疗生长和发育对其他各系统的影响甲状腺功能亢进症 概念甲状腺机能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症：是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺功能状态分为：甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。甲状腺功能亢进症的病因分类甲状腺性甲亢弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） 最常见 85% 多结节性毒性甲状腺肿 滤泡性甲状腺癌 毒性甲状腺腺瘤（自主性高功能甲状腺结节或腺瘤） 新生儿甲亢 碘甲亢垂体性甲亢异位性TSH综合征卵巢甲状腺肿甲状腺毒症 甲

4、状腺炎性甲状腺毒症 药源性甲状腺毒症 亚急性甲状腺炎弥漫性毒性甲状腺肿Graves病GD 称弥漫性毒性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。临床主要表现为甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿。 流行病学GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的8085。普通人群中本病的患病率西方11.6%，我国1.2%。女性显著高于男性（46：1），高发年龄2050岁病因和发病机制 病因和发病机制尚未完全阐明，目前公认本病发生与自身免疫有关。 在遗传的基础上，因感染、精神创伤等应激因素而诱发，属于抑制性T淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷所致的一种器官特异性

5、自身免疫病。病因和发病机制 遗传有显著的遗传倾向 自身免疫特异性自身抗体的存在 环境因素细菌感染、性激素、应激Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达 TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化Graves眼病病情评估分级眼睑挛缩软组织受累突眼复视角膜暴露视神经轻度2mm轻度39； 2、心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑 3、烦躁不安，呼吸急促； 4、大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； 5、部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； 6、白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4

6、升高，TSH显著降低； 7、病情轻重与TH值不平行二、甲亢性心脏病: 1.甲亢诊断成立 2.有严重心脏病变 心脏增大,严重心 律失常,心衰 3.排除冠心等器质性心脏病 4.甲亢控制后，上述症状可得以恢复主要表现：房颤和心力衰竭，多发老年患者。三、淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.起病隐袭 3.主要表现为神志淡漠,乏力，嗜睡，反应迟钝,明显消瘦，有时仅表现为腹泻、厌食，或房颤，心绞痛，心肌梗塞四、T3型和T4型甲亢T3型甲亢：血中仅T3升高；在碘缺乏地区和老年人群中常见，病因包括GD、毒性结节性甲状腺肿和甲状腺瘤。实验室检查发现TT3、FT3 增高，但TT4和FT4正常，TSH水平减低，131

7、I摄取率增加。T4型甲亢：血中仅T4升高；主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中，后者由于5脱碘酶受到抑制，在T4外周组织转换为T3减少，故T3没有增高。 五、妊娠期甲亢 1.妊娠合并甲亢 相关性甲亢六、胫前黏液性水肿七、亚临床型甲亢 T3、T4正常，TSH降低早期或治疗控制后的暂时表现少数持续存在，可能进展为典型甲亢不必治疗，需随访胫前粘液性水肿多见于白种人。多发于胫骨前下13部位，也见于足背、踝关节、肩部，偶见于面部。皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，也有广泛大小不等的棕红色或褐红色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径530mm不等。皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病

8、变表面及周围可有毳毛增生、变粗，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗糙，如桔皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或褐色疣状物，下肢粗大似象皮腿。实验室及其他检查血清甲状腺激素测定TT4、TT3： 是检测甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响，总的TT4（或TT3）由结合的和游离的两部分构成，大部份与蛋白结合（主要为TBG），游离仅占10%左右，仅游离部份有生物作用。FT3、FT4： 判定甲功状态的敏感指标，不受TBG的影响；TSH测定免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 更灵敏反映甲状腺功能最敏感的指标，也反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具有

9、更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。 131I摄取率（Thyroid 131I uptake）正常3小时5-25，24小时20-45 高峰在24小时出现典型病人 3小时25，24小时45，且高峰前移。诊断符合率90%。缺碘性甲状腺肿升高但高峰不前移。亚急性甲状腺炎、碘甲亢、外源TH引起的甲亢降低。碘和甲状腺药物使其降低，长期服用女性避孕药可升高131I摄取率131I摄取率（Thyroid 131I uptake）是诊断甲亢的传统方法，目前已被激素测定所代替。现常用于甲状腺毒症病因的鉴别。甲状腺功能亢进性的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进性的甲

10、状腺毒症131I摄取率减低。TRH兴奋试验机理T3T4增高反馈抑制TSH，TSH不被TRH兴奋方法TRH 400ug 静脉推注结果TSH升高排除本病 TSH不升高支持甲亢诊断TSAb(或TSI)的测定有助于甲亢的早期诊断有助于判定疾病的活动是否复发以及决定是否停药均具有意义T3抑制试验单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断服用T3后测定吸碘率单纯性甲亢降低50%以上，甲亢者则不被抑制。副作用大，目前不常用。眼部电子计算机X线体层现象（CT）和核磁共振显像（MRI）排除其他引起突眼的疾病；测量突眼的程度；评估眼外肌受累的情况；协助了解病情变化和估价治疗的有效性甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲

11、状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀诊断TSH减低正常升高正常甲状腺功能FT3FT4FT3FT4甲亢T3型甲亢T4型甲亢FT3FT4均高仅FT3高仅FT4高升高正常亚临床甲亢降低正常甲减亚临床甲减诊 断确定有无甲状腺毒症，即测定血清TSH和甲状腺激素的水平；确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进；确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿等 诊 断一、甲状腺功能亢进症的诊断：高代谢症状和体征；甲状腺肿伴或不伴血管杂音；

12、血清FT4增高、TSH减低；老年患者及淡漠型甲亢患者应注意 诊 断二、GD的诊断：甲亢诊断成立；甲状腺肿大呈弥漫性；伴浸润性突眼；TSH受体抗体和TSH受体刺激性抗体阳性；其他甲状腺自身抗体阳性；胫前粘液性水肿诊断注意点 仔细了解病史及体格检查，辅以实验室检查全面分析。小儿及老年病人症状不典型不同人群实验室检查的差异 儿童血T3较成人高 老年人血T4稍低 血T3老年男性稍低，老年女性略高 老年人TSH较成人略高 诊断思路临床有高代谢及系统功能高亢的表现，尤其有甲状腺肿及突眼者要考虑本病。查血T3、T4、FT3、FT4、TSH轻症及不典型病例查甲状腺摄131I率必要时做TRH兴奋试验有明显甲亢表

13、现者应测定抗甲状腺抗体、肝功能、血常规诊断思路甲状腺有结节者作甲状腺核素显像或B超有气管受压或怀疑胸骨后甲状腺肿者需作X线检查怀疑亚急性甲状腺炎致甲亢者尽早作甲状腺摄131I率鉴别诊断与引起甲状腺功能亢进的其他疾病鉴别病因鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 毒性甲状腺腺瘤 亚急性甲状腺炎 多结节性毒性甲状腺肿 继发性甲亢 伴癌综合症神经症 治疗目前尚不能进行病因治疗一般治疗 1、高营养、高维生素饮食(尤其是V-b V-c) 2、休息和精神因素，避免诱因 甲亢病人饮食上应注意： （1）禁忌辛辣食物：辣子、生葱、生蒜； （2）禁忌海味：海带、海虾、带鱼等含碘丰富海味； （3）禁忌浓茶、咖啡、烟酒； （4

14、）保持心情平静、防劳累。治疗甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗、放射性碘治疗、手术治疗药物治疗硫脲类 甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU） 丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）咪唑类 甲巯咪唑（他巴唑Methimazole，MMI） 卡比马唑（甲亢平Carbimazole，CMZ）抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，阻滞TH合成。PTU阻滞T4转换成T3，严重病例或甲状腺危象时首选。药物治疗适应症（Indications）病情轻、中度患者甲状腺轻-中度肿大年龄 20岁，术前准备孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者甲状腺次全切除术后复发不宜

15、用131I治疗者放射性131I治疗前、手术前的准备药物治疗剂量与疗程个体化疗程长 年或以上三阶段 初治期 减量期 维持期初治期：PTU 300-450mg/d或MMI、CMZ30-45mg/d 2-3次/日至症状缓解，TH恢复正常开始减量。1-3个月减量期：每次减PTU50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d, 2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。 2-3个月维持期： PTU 50-100mg/d MMI、CMZ5-10mg/d 定期随访，适当调整。 停药前维持量减半，防止复发。 年或更长治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4）25-50ug/d或甲状腺素片20-40

16、mg/d，控制甲状腺肿或突眼恶化。副作用：WBC减少或粒细胞缺乏：MTU最常见，PTU最少见，多发于用药后23月。定期检查白细胞，白细胞3000/ml或中性粒细胞25岁；(2)抗甲状腺药物不良反应或治疗无效及复 发者；(3)合并心、肝、肾疾病不宜手术或术后复 发或不愿手术者；(4)某些结节高功能性甲状腺腺瘤及结节。 禁忌症年龄25岁妊娠、哺乳期妇女严重心、肝、肾疾病或功能衰竭者活动性肺结核活动性浸润性突眼甲状腺危象周围血白细胞3109/L或中性粒细胞109/L剂量与疗程每克甲状腺组织放射量2-4周后症状减轻，3-4月后完全缓解者60半年后仍未缓解可再次治疗并发症甲状腺功能减退 早期 腺体破坏

17、后期 自身免疫反应； TH替代治疗甲状腺危象 见于重症甲亢 先使用药物控制症状，病情改善后再用本疗法放射性甲状腺炎：发生在治疗后710天，严重者可用阿司匹林或糖皮质激素治疗加重浸润性突眼 手术治疗适应症A.中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者B.巨大甲状腺肿伴压迫症状C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢D.结节性甲状腺肿伴甲亢； 禁忌症较重或发展快的浸润性突眼合并严重心、肝、肺、肾疾病，不能耐受手术妊娠早晚期手术后复发术前准备药物治疗至症状控制HR80次/分T3T4正常术前7-10天加用复方碘液3-5滴3/日以减少术中出血和术后甲状腺危象其他药物的治疗碘剂：减少碘剂的摄入。过量的碘会加重和延长病程，增加复发的可能性。复方碘化钠溶液仅在术前和甲状腺危象时使用。受体阻断剂：机制阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4向T3转化。主要用于在ATD初治疗期使用。常选用普萘洛尔，有支气管疾病的可选用1受体阻断剂，阿替洛尔，美托洛尔。浸润性突眼的治疗保护眼睛减轻局部水肿 体位 限钠 利尿 抗炎甲状腺制剂糖皮质激素免疫抑制剂生长抑素类似物球后或结膜下注射手术或球后放射治疗 妊娠期甲亢的治疗药物治疗：全程给予PTU血清FT4应维持在上限水平妊娠后期