椎管麻醉（50页）教学课件

1、椎管内麻醉 Intraspinal Anesthesia2021/7/912021/7/922021/7/93术后镇痛分娩镇痛术中麻醉2021/7/94What is Epidural or Spinal? AnatomyWhy can it make you feel painless? Mechanism, PhysiologyWhen should it be used?Indications, ContraindicationsHow to deal with the problems? complicationsHow to make it work? Technique需要掌握的内

2、容2021/7/95椎管内麻醉Intraspinal Anesthesia ( Central Neural Anesthesia)包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 将局麻药注入蛛网膜下腔，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的麻醉方法称为蛛网膜下腔阻滞麻醉。硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia） 将局麻药注入硬脊膜外腔，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法称为硬脊膜外腔阻滞。2021/7/962021/7/97脊柱骨骼-双C形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7， T12 T7肩胛下角连线 与脊柱交点 L3-4髂嵴最高点连 线与脊柱交点

3、椎管(Spinal canal)-由33块椎骨的椎板和椎弓上下相连而成的管状结构。枕骨大孔骶骨裂孔。一、 解剖2021/7/98脊髓三层被膜-软膜（pia mater），蛛网膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater） 一 、解剖三条韧带(Ligaments)- 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带2021/7/99蛛网膜下腔（subarachnoidspace）-为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于S2. 最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔（epidural space）-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶管 （sacral canal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管

4、网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位一、 解剖2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:53:49 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。20

5、22/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/7/911脊髓、31对脊神经- 成人脊髓下端终止于L1-，新生

6、儿止于椎体 每对脊神经由前后根组成按功能分为感觉、运动和植物神经。一、解剖2021/7/912二、作用机制和生理变化（一）. 局麻药作用部位和机理作用部位: 神经根作用机制: 穿过神经膜，抑制Na+通道，阻断神经传导2021/7/913二、作用机制和生理变化（二）阻滞作用和麻醉平面的调节阻滞顺序：交感（sympathetic nerve）感觉(sensory nerve)运动(motor nerve)临床麻醉基本要求：镇静、镇痛、肌松1. 交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛2. 运动神经阻滞肌松作用3. 无直接镇静作用 ，协同镇静药物的镇静作用2021/7/914分型 直径 髓鞘 传导速度部

7、位功能A-6-12+30-120肌肉关节传入传出神经运动 A-本体感觉A-3-6+15-35传出至肌梭神经肌肉张力 A- 1-4+5-25感觉传入神经痛、温、触B3+3-15节前交感神经自主神经功能C0.3-1.3-0.7-1.3节后交感神经感觉传入神经痛 、温神经纤维特点2021/7/915Sympathetic NSensory NMotor N肌肉舒缩躯体痛内脏痛神经阻滞规律：细易、粗难；先无髓、后有髓热麻木沉顺序：血管舒缩n冷、温觉痛觉触觉运动n 压力觉本体感觉2021/7/916麻醉平面-皮肤感觉消失的界限2021/7/917二、作用机制和生理变化（三） 脊神经阻滞对其它器官功能的影

8、 响（脊以外的影响）2021/7/918二、作用机制和生理变化2021/7/919低血压 呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏S2-4 副交感阻滞尿潴留（urinary retention）2021/7/920SA三、蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid or Spinal Anesthesia）SA（二）操作体位：侧卧 或 坐位 穿刺点：L3-4, L2-3, L4-5 给药方法：单次推注 （一）定义-又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。2021/7/921注药部位蛛网膜下腔2021/7/922体位：侧卧，低头屈膝位or 坐位选择穿刺点：L3-4; L2-3；

9、L4-52021/7/923photo2021/7/924蛛网膜下腔麻醉2021/7/925SA（三）局麻药种类-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比重药分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖配制。重比重下沉，轻比重上浮 2021/7/926（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果 1. 注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。1-2后起效,后固定 2. 剂量：最重要剂量大，平面广 3. 体位：药物随脑脊液扩散 头低位时，重比重药向头扩散。 (单侧腰麻鞍麻) 4. 注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位2021/7/927S

10、A手术麻醉期间并发症1. HR：补充血容量，麻黄素15-30mg， 阿托品 0.3-0.5mg2. 呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧 或辅助呼吸 3. 恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg 2021/7/928SA术后并发症1. 头痛（PDPH）：术后1-3天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2. 尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。3. 蛛网膜下腔感染：后果最严重。4. 暂时性神经症状（Transient Neurologic Symptoms,TNS） 临床表现: 腰麻后12-36

11、h，持续2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位 有关，与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药2021/7/929SA（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量（shock），凝血障碍，颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤。2021/7/930EA四、硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）（一）定义将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉（）。2021/7/931（二） 应用范围手

12、术麻醉：Anesthesia急性疼痛治疗：单独使用与全麻联合术后疼痛分娩痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：腰腿痛 癌痛镇痛Analgesia2021/7/932局麻药：Lidocaine， Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：Morphine,Fenanyl2021/7/933体位：侧卧，低头屈膝位or 坐位选择穿刺点：切口中点相对应脊间隙（三） 操作2021/7/934突破感回吸无脑脊液、血注气无阻力注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺负压现象2021/7/935EA （四）硬膜外麻醉管理麻醉效果-1. 注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。5后起效, 15-2

13、0后阻滞作用完善2. 神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大3. 神经阻滞深度：剂量、浓度2021/7/936EA术中并发症全脊麻、毒性反应、 R1. 全脊髓麻醉：最严重发生原因- 硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因- 呼吸停止，循环抑制重在预防- 注药前回抽、试验量治疗 - 呼吸循环支持 2021/7/937EA2. 局麻药中枢神经毒性反应：发生原因药物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢表现轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗立即停止注药，予安定，硫喷妥钠等对症治疗。预防控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？2021/7/9383. 心脏毒

14、性反应(Cardiovascular Toxicity)机制阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张临床表现低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤） 易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸 脂溶性低、效能低 心脏毒性低 局麻药中以Bupi心脏毒性最强2021/7/939EA4. ，呼吸抑制表现：同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：吸氧，扩容，升压药。5. 内脏牵拉痛 辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症 1. 血肿，脓肿 后果严重- 截瘫 2. PDPH、背痛，尿潴留，神经损伤 同腰麻2021/7/940 局麻药过敏反应（a

15、llergy reaction）酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物 p-氨基苯甲酸酰胺类局麻药致敏源：保存剂 羟苯甲酯临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素 0.05-0.5mg 皮下或 iv常规皮试？不推荐2021/7/941EA(四） 硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五）硬膜外麻醉禁忌证同腰麻2021/7/942ADVANTAGE :LIMITATION:节段性阻滞可沿用至术后镇痛对全身系统功能影响相对小清醒有可能阻滞不全要求一定的技术水平清醒2021/7/943总结三间隙三韧带三被膜局麻药：*caine,三酯类，三酰胺三神经

16、。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊髓和神经。2021/7/944腰麻与硬膜外麻醉比较：SA CEA相同点 脊神经阻滞禁忌证2021/7/945向两侧 （节段性麻醉） 向头 (截断性麻醉）维持时间 SA CEA 扩散方式 生理反应快慢 麻药用量 少 多 2021/7/946五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。 2021/7/9472021/7/948 是否满足手术要求病人的生理状况是否能耐受 麻醉医师的经验手术大夫的技术和偏

17、好 患者是否同意麻醉方法的选择：2021/7/9492021/7/950谢谢！2021/7/9519、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/11/2022 10:53:49 PM11、人总是珍惜为得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Monday, July 11, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。11-7月-2211-7月-22*11 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 2022*11-7月-2

18、215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 22*11-7月-22*11 July 202216、业余生活要有意义，不要越轨。*7/11/202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*11-7月-22谢谢大家2021/7/9529、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:53:49 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生气是拿别人做错