骨科大手术后VTE预防医学课件教学课件

1、骨科大手术后VTE预防VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10的院内死亡是由PE导致VTE VTE严重威胁着人类健康Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.2021/7/92严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉

2、反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活继发于DVT后深静脉瓣膜功能受损所导致的慢性静脉功能不全 DVT并发症严重危害患者生活（深静脉血栓）髂股 / 腘 / 小腿深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）根据临床表现往往不能及时准确诊断将VTE当作一般的术后反应，误认为VTE发生率担心抗血栓药物引起出血等副作用增加患者的医疗费用对VTE所带来的危害认识不充分VTE常被忽略? 80致命性肺栓塞有症状 VTE无症状 VTEVTE的产生和形成与以下因素有关创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥

3、样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchows triad）2021/7/97创伤骨科的VTE发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率 21. McCartney J. Pulmonary embolism following trauma. Surg Gynecol Obstet. 1935;61:369-379.2. Sevitt S, Gallagher N. Venous t

4、hrombosis and pulmonary embolism: a clinicopathologic study in injured and burned patients. Br J Surg. 1961;48:475-489.ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE 发生率高达80%高危极高危低危中危年龄60岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术

5、；4060岁，无危险因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20-40，近端DVT4-8，症状性PE2-4，致命性PE0.41。远端DVT发生率40-80，近端DVT10-20 ，症状性PE 4-10，致命性PE1-5。远端DVT发生率2 ，近端DVT 0.4 ，症状性PE 0.2 ，致命性PE0.01 。远端DVT发生率10%-20，近端DVT2 -4，症状性PE1-2，致命性PE 0.1 -0.4。外科患者VTE危险分级Chest. 2008;133:381S453S.多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，Lassen MR (2003) Dura

6、tion of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter， randomized， placebo-controlled， double blind study. Arch Intern Med; 163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折10-6110-

7、292-80.5-2单侧下肢骨折 17-451-81-519、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:28 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/1220

8、22/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加 胫骨平台骨折-

9、43% 胫骨干骨折 -22% 胫骨远端和Pilon骨折-13%。 Lassen MR， Borris LC， Nakov RL (2002) Use of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med; 347(10):726-730.9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要

10、有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:35:28 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内

11、心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素创伤后发生VTE的危险因素美国东部创伤外科学会EAST1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤和大量输血增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等

12、。 I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析Frederick BR，et al。 J Trauma，2002,53:142-164.循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95% CI）年龄40岁2.29 (2.072.55)骨盆骨折2.93 (2.014.27)下肢骨折3.16 (2.853.51)脊髓损伤和瘫痪3.39 (2.414.77)脑外伤(AIS3)2.59 (2.312.90)卧床时间3天10.6

13、2 (9.3212.11)静脉损伤7.93 (5.8310.78)休克（BP90mmHg）1.95 (1.622.34)外科大手术4.32 (3.914.77)所有因素均P0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素Frederick A，et al. Am. J. Hematol. 82:777782, 2007.多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1. ACCP.2008美国东部创伤外科学会EASTACCP指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危

14、险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest. 2008;133:381S453S.在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。 2021/7/918意见1：21世纪，创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防答复：这种看法的

15、产生是与外科医生自己的临床经历相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？2021/7/919Kock HJ， Schmit-Neuerburg KP， Hanke J， et al (1995)Thromboprophylaxis with low-molecular崎weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg. Lancet; 346 (8973):459-461答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用LDUH或LMWH后一定发生大出血。意见2：应用抗凝剂

16、的并发症-出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？2021/7/920Sullivan SD， Davidson BL， Kahn SR， et al (2004) A cost effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing major orthopaedic surgery. Pharmacoeconomics; 22(9):605-62

17、0.答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的 意见3血栓预防的费用超过了预防的效益在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？2021/7/921如何预防?基本预防措施物理预防 药物预防 中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期重在 预防2021/7/922药物预防方法普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素 K 拮抗剂（口服的常用长期抗凝用药，如华法林）需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂 高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物中华骨科杂志2009年6月第2

18、9卷第6期2021/7/923Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防延续了LMWH(低分子肝素)用于骨科VTE预防的一线地位全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（HFS）的患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（2C）。2021/7/924权威共识低分子肝素是不同的美

19、国药品与食品管理局（FDA）1 “FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸内科医师学会（ACCP）2 “LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）3 “目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（WHO）4 “本机构认为所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等 ”1

20、.The UAS Food and Drug Administration(FDA) alert. JAMA, 1993;270:1672.2.Hirsh J, et al. Chest. 2004, 126: 188-203.3.Nicolaides AN, et al. Int Angiol, 2006, 25: 101-61.4.WHO Working Group on Biological Standardization of Unfractionated Heparin,WHO Headquarters, Geneva, Switzerland, 7-8 Sep, 1999.2021

21、/7/925低分子肝素 制备方法 依诺肝素 苄基化后进行碱解聚 那曲肝素 （速碧林） 亚硝酸解聚法 达肝素 亚硝酸解聚法 + Ultimol提纯 依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量亚硝酸解聚法: 亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分 不能得到符合标准的LMWH 且易残留致癌亚硝酸化合物2021/7/926版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快2021/7/927药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素依诺肝素抗Xa/抗IIa比值最高4:1抗凝效果好，出血风险小药代动力学特点达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高依诺

22、肝素抗凝作用强平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100达肝素2021/7/928*只有克赛在中国拥有内科病人VTE预防和伴肺栓塞DVT治疗的适应症*2007年5月美国FDA基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究结果批准克赛用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）的适应症依诺肝素是目前中国批准的适应症最多的LMWH 目前唯一拥有PE适应症的LMWH2021/7/929与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者的DVT发生率达28，且不增加出血发生率Colwell et al. Cli

23、n Orth Rel Res 1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率 (%)P=0.02所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（228）深静脉血栓 + 肺栓塞发生率 (%)行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%2021/7/930版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训 依诺肝素达峰时间最短抗凝起效最快2021/7/931利伐沙班片2021/7/9322021/7/9332021/7/934Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防骨科大手术患者出院

24、后，推荐血栓预防时间可延长至35天。骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。2021/7/935Chest 2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防THA（全髋关节）或TKA（全膝关节）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）2021/7/936 VTE风险 出血风险 抗凝选择平衡点2021/7/937确保疗效起效食物药物的相互

25、作用出血风险食物药物相互作用药物储留造成的器官损害规范治疗合理选择抗凝药物2021/7/938规范抗凝治疗(一)药物预防绝对禁忌证近期有活动性出血及凝血障碍骨筋膜间室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20X109/L肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期2021/7/939规范抗凝治疗（二）药物预防相对禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害或肿物血小板减小至（20100）X109/L类风湿视网膜病患者中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期2021/7/940手术前12小时给予一次或术后1224小时（硬膜外腔导管拔除后24小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4