提高护士洗手依从性李豆敏

1、手杖圈 主题：提高ICU护士洗手依从性2015.7.6-2015.10.31 洁手除障去疾病， 天使挥杖保健康提高护士洗手依从性李豆敏手杖圈活动步骤10、检讨与改进9、标准化8、效果确认7、对策实施与检讨6、对策拟定5、解析4、目标设定3、现状把握2、拟定活动计划书1、主题选定 2015.7.6-8.22 2015.8.23-9.30 P D C A 2015.10.1-10.24 2015.10.25-10.31制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏我们的团队 郭红护师本科 李豆敏主管护师 本科王秋丽 护师 本科王亚丽 护师 本科吴晶静 护师

2、本科杨梦莹 护师 本科侯琳护师本科辅导员毕素锦 圈 长制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏品质团队本科制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏主题选定制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-202015年7月6日，召开第一次圈会。提高护士洗手依从性李豆敏主题选定 主 题可行性重要性圈能力迫切性总分提高清醒患者沟通效果满意度21272729104降低给药中不良事件的发生率21292729106减少患者坠积性肺炎的发生率27292731114提高护士洗手的依从性33293133126降

3、低中心静脉导管感染发生率31292931120降低标本漏检发生率31273127116 评 分 方 法分数可行性重要性圈能力迫切性5很可行很重要能胜任很急迫3可行重要尚能胜任一般急迫1不可行不重要无法胜任不急迫提高护士洗手依从性李豆敏选题理由参考文献：车莹医务人员手卫生依从性现状及影响因素当代护士， 2012，(11)：1213 参考文献：李六亿我国手卫生的现状、问题与改进对策中国护理管理， 2008，8(1)：1719提高护士洗手依从性李豆敏选题理由 对患者而言强化手卫生，控制院内感染，是患者安全的保障。对护士而言提高自身素质，提高自觉性和积极性，增强自我价值观及自我管理的能力。制表人：李豆

4、敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏圈名确定候选圈名投票 排名手杖圈 311七彩泡泡圈 264爱心圈 225守护圈 303救生圈 264Love Heart 圈 186秒手回春圈302制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏圈徽意义衣袂飘飘、面容祥和的天使手中执手杖翩跹而来，在画面中涂抹出明艳的色彩。天使手中的手杖轻轻一挥即可令万物复苏，重获生机。历来我们的医务人员总是被各界誉为白衣天使，我们的工作也的确如天使一般将患者拯救于危难之间。“手杖”既是“手障”的谐音，更是指医护人员既凭借“医术之杖”挽救患者的生命，

5、又用洗手保障病人医疗安全，保证患者的健康。 洁手除障去疾病，天使挥杖保健康。手杖圈制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏计划进程表（甘特图）时间步骤7月 8月 9月 10月 方 法责任分配2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周头脑风暴全体圈员计划拟定甘 特 图李 豆 敏现状分析柏 拉 图全体圈员目标设定条 形 图全体圈员分析原因鱼 骨 图全体圈员对策拟定P D C A全体圈员实施与检讨P D C A全体圈员效果确认柏 拉 图雷 达 图全体圈员标准化标准制定全体圈员检讨与改进头脑风暴全体圈员制表人：李豆敏；审核人：

6、王秋丽；制表时间：2015-11-20主题选定提高护士洗手依从性李豆敏 现状把握 手卫生依从性：是指医务人员能够坚持必要的洗手次数，且 洗手的步骤， 时间和范围都符合规定。 实际执行手卫生数手卫生依性= 100% 应执行手卫生数参考：胡必杰等主编.手卫生最佳实践【M】.上海：上海科技出版社，2012.6；制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏 现状把握（洗手正确流程图 ） 洗手时间15s遵循七步洗手法制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏 现状把握（查检表）制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：

7、2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏 现状把握（数据收集结果）收集数据时间 2015.7.19-2015.7.25地 点重症医学科数 据 收 集 人李豆敏，王秋丽收 集 对 象正在工作需要进行手卫生的护士和实际执行手卫生的护士。收集数据原因对护士手卫生的依从性进行调查方 法自制查检表，对需要执行手卫生的操作项目进行统计。统 计 结 果共监测需执行手卫生护士人次数52人，按要求执行人数29人.制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏 现状把握（查检表）A要求95%制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20 手卫生依从性 =

8、（ 2952）100% =56% 提高护士洗手依从性李豆敏现状把握（数据结果分析）改善前手卫生不合格收集汇总表 护士未执行原因影响例数百分比累计百分比监督不严11人48%48%观念不强6人26%74%洗手设施不方便3人13%87%不清楚什么时候需要洗手2人9%96%其他1人4%100%制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20名称执行人次数 构成比执行手卫生2956%未执行手卫生2344%合计52100%提高护士洗手依从性李豆敏现状把握（数据结果分析）改善前柏拉图制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏目标设定（圈能力评估）圈员

9、姓名解决问题能力个人素质修养沟通协调能力责任心自信心团队合作能力品管手法掌握程度积极性李豆敏4.5554.554.54.54.5王秋丽3.54445444王亚丽3.54.53.54.534.544郭 红433.54.53.543.54.5杨梦莹3.543.5444.543.5吴晶静443.53.534.53.53.5侯 琳3.5433.543.53.54.5平均分3.843.74.13.94.23.84.1 手杖圈能力为 79%制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏目标设定（目标值设定） 现况值=护士执行手卫生依从性为 56%改善重点=监管不严、

10、护士未形成洗手习惯累积 影响度为74%圈能力=79%目标值=现况值+（1-现况值改善重点圈能力） =56%+（1-56%74%79%） =82%改善幅度=（目标值-改善前）/改善前100% =（82%-56%）/56%100% =46%提高护士洗手依从性李豆敏解析 制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏解析 为什么监管不严管理人员护士方法环境不重视手卫生工作繁忙，过分依赖质控护士护士思想不重视护士工作忙没有形成严格执行手卫生的环境检查时机不正确检查工作流于形式对有效检查方法未掌握质控人员工作责任心欠缺培训不足，护士未意识到后果无规范的监管要求手卫

11、生相关的制度规范不全未合理分配工作时间物品配备不全缺乏对病人保护意识缺乏管理意识制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏解析 为什么护士洗手观念不强人员方法工作环境过于依靠薄膜手套未意识到重要性培训不到位护士工作忙物品配备不全缺乏激励机制同事间同时违规，互相影响无相关奖罚制度没有养成良好手卫生习惯对新入科护士存在“培训死角”缺乏醒目标识未重视标示重要性手卫生相关知识缺乏未足量、及时配备洗手用品生活操作多惰性思想制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏解析（要因圈选过程 ） 特性要因图中的 全员打分情况总

12、分排名选定编号中原因小原因123456712环境1.同事之间违规环境相互影响53555553322.整体监管环境差1155111151134意识1.对患者保护意识不强313131113122.对自己保护意识不强33335332375重视1.科室领导对手卫生重视不够111111171562.护士对病人缺乏保护意识31111119147制度1.缺乏管理制度555555535182.没有激励机制3111113111393.未进行质量持续改进管理3311313151110认知1.对手卫生重要性缺乏了解33331131710112.担心伤害皮肤5333533256123.认为戴手套可以代替洗手55533

13、3327513培训1.缺乏手卫生相关知识3333353237142.对低年资、新入科人群培训不够5535355313153.对进入ICU的外科室人员缺乏培训335333121816洗手用品1.洗手液补充不及时3333333218172.不符合要求3333331199183.洗手液数量不足5355335294说明：以5-3-1评价法进行要因圈选，圈员共7人，总分35分，以80/20 定律28分以上为要因。 制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏真因验证改善前柏拉图制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏

14、对策拟定一问 题 原因分析 对策方案实施计划负责人原因说明监管不严管理人员未有效管理管理人员思想未重视1.科主任、护士长每周不定时参于手卫生检查。2.召开会议，全体人员讨论不按要求执行手卫生对病人的危害。3.每周检查后现场奖优惩差，并就问题对当事人指正.4.科室制定手卫生相关的奖罚制度，进行警示.2015.8.11-9.11 李豆敏王秋丽没有良好的环境促进护士执行手卫生规范同事之间违规行为相互影响1.组长负责带领大家一起做卫生手消毒后再接触下一病人。2015.8.11-9.11侯 琳王亚丽郭 红吴晶静2.每周检查后现场奖优惩差，并就问题对当事人指正。科室缺少提醒洗手环境1.将洗手标志、圈徽悬挂

15、于床头，提醒大家洗手。2.科室对薄膜手套使用做出规定，符合才可使用.2015.8.11-8.13李豆敏王秋丽提高护士洗手依从性李豆敏对策拟定二问 题 原因分析 对策方案实施计划负责人原因说明护士洗手观念不强手卫生相关知识缺乏培训存在死角1.培训后重点提问低年资护士，评估其掌握情况。2.日常工作中重点检查低年资护士执行情况。2015.8.9-9.30李豆敏王秋丽洗手用品管理不科学配备不足，未确立专人管理1.给入室处、走廊悬挂多个洗手液，方便使用。2.科室购买洗手小设备方便使用，规范科室手卫生设备.3.冬天准备温水，给工作人员发放护手霜.2015.8.9-9.30李豆敏王秋丽侯 琳制表人：李豆敏；

16、审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏对策实施一提高护士洗手依从性李豆敏对策实施与检讨一重点整改一名称管理人员未有效管理主要原因管理人员不重视手卫生管理 PC改善前：1.科主任、护士长未参与手卫生依从性检查，检查工作形式化。2.没有相关奖惩制度，查出来问题不能引起足够重视。对策实施：1.每周科主任、护士长和感控护士一起不定期抽查医护人员手卫生执行情况，检查完毕就所查问题当场开会分析，并向当事人指正。2.每次评选出执行到位和执行较差护士一名并配发标志。对策实施：责任人：李豆敏，王秋丽地 点：责1、2病房，护办室实施时间：8月11日,8月18日，8月25日 9月1日

17、，9月8日，9月11日对策效果确认810月组织检查6次，违规人数逐渐减少至零。对策处置A经效果确认，为有效对策D确认人：李豆敏，王秋丽提高护士洗手依从性李豆敏对策实施二提高护士洗手依从性李豆敏对策实施与检讨二重点整改二名称洗手用物管理不科学主要原因未设立专人管理，配备不全，补充不足 C改善前：1.用过的肥皂放在潮湿的肥皂盒中，易生长细菌交叉感染；2.手消液放在洗手池边沿不稳定，不易使用；3.洗手液配置数量不足，需要洗手时不能马上行。对策实施：1.撤去肥皂盒，改用洗手液，防止细菌感染。2.科室购买卫浴挂件装订上墙，美化洗手池环境，方便洗手液、手消液放置；3.科室走廊、治疗室、处置室、办公室门口固

18、定洗手液。对策实施：责任人：李豆敏，王秋丽地 点：护办室、治疗室、处置室、走廊实施时间：8月11日9月11日对策效果确认对策处置A检查人：李豆敏，王秋丽经效果确认，为有效对策。DP提高护士洗手依从性李豆敏对策实施三制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏对策实施与检讨三重点整改三名称无良好的环境促进护士规范执行主要原因同事之间互相违规负影响；缺少提醒标识。 经效果确认，为有效对策。C改善前：1.培训手卫生相关知识后，提问知识掌握到位，但是在实际工作中，仍然未按照标准执行；2.交接病人时部分护士未按照要求洗手，寻找原因述“忘记了”。对策实施：1.每天

19、交接病人后，由组长带领大家一起在病人床边做卫生手消毒后，再一起接触下一位病人；2.日常工作中，互相监督、提醒洗手；3.在每位病人床头悬挂洗手标示，进行提醒。对策实施：责任人：侯琳，杨梦莹，王亚丽，吴晶静，郭红地 点：责1、2病房实施时间：8月11日至今 对策效果确认对策处置AD检查人：李豆敏，王秋丽P提高护士洗手依从性李豆敏对策实施四制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏对策实施与检讨四重点整改四名称手卫生相关知识缺乏主要原因对新入科人员、实习生手卫生相关知识培训存在“死角”。 经效果确认，为有效对策。C改善前：1.实习生、新入科人员培训安排内没

20、有针对手卫生的相关知识培训；2.该范围内护士没有手卫生相关意识，为科室内重要的细菌传播者对策实施：1.将手卫生相关知识点加入实习生、轮转生及新入科人员培训计划内；2.对低年资护士就手卫生相关知识培训并 考核，要求人人过关；3.设立手卫生监管的负责人，为各自带教老师，检查其在工作中落实情况。对策实施：责任人：侯琳，杨梦莹，王亚丽，吴晶静，郭红地 点：责1、2病房实施时间：8.119.11对策效果确认：对策处置AD检查人：李豆敏，王秋丽P提高护士洗手依从性李豆敏改善前洗手流程图优化洗手设施奖优惩差同事提醒统一培训科室监管制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从

21、性李豆敏 效果确认（有形成果）收集数据时间 2015.10.1-2015.10.17地 点重症医学科数 据 收 集 人李豆敏，王秋丽收 集 对 象正在工作需要进行手卫生的护士和未执行手卫生的护士。收集数据原因对护士手卫生的依从性进行调查方 法自制查检表，对需要执行手卫生的操作项目进行统计。统 计 结 果共监测需执行手卫生护士人次数101人，按要求执行人数94人改善后数据收集结果制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20 手卫生依从性 =（ 94101）100% =93% 提高护士洗手依从性李豆敏效果确认（有形成果）目标达成率与进步率制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：

22、2015-11-201.达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）100% =（93%-56%）/（82%-56%）100% =142%2.进步率=（改善后-改善前）/改善前100% =（93%-56%）/56% =66%提高护士洗手依从性李豆敏效果确认（有形成果）改善前后成果比较制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20 护士未执行原因影响例数百分比累计百分比监督不严2人0.02%29%观念不强2人0.02%58%洗手设施不方便1人0.01%72%不清楚什么时候需要洗手1人0.01%86%其他1人0.01%100%提高护士洗手依从性李豆敏效果评价（无形成果）编号评价项

23、目 活 动 前 活 动 后 成长值 正负向合计平均 合计平均1解决问题能力26.53.830.54.4116%2个人素质修养28.54314.4110%3沟通协调能力263.7294.1111%4责任心28.5431.54.5113%5自信心27.54314.4110%6团队合作能力29.54.231.54.5110%7品管手法掌握程度273.930.54.4113%说明：每项最高5分，最低1分。圈能力评价制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆敏效果评价（圈员能力）制表人：李豆敏；审核人：王秋丽；制表时间：2015-11-20提高护士洗手依从性李豆

24、敏圈成果召开圈会 5 次召开手卫生相关的质控会议 6 次评优 6 人评差 3人形成标准 2 项自制手卫生宣传画16张我们做到了 ！提高护士洗手依从性李豆敏标准化标准化制定（一） 作业名称：ICU手卫生管理制度部门： ICU圈名： 手杖圈一、目的：规范ICU工作人员洗手，降低院内感染发生。二、适用范围：所有进入ICU人员。三、作业内容：1.进入ICU工作人员一律遵守手卫生管理制度。2.进入ICU所有医护人员需严格执行医疗机构医务人员手卫生规范管理制度。3.每月消整班负责对医务人员手进行消毒效果监测。4.科主任、护士长、质控护士每月对医务人员手卫生依从性执行情况不定期检查一次，奖优惩差，连续手卫生

25、执行优秀的护士评优加分。5.科室对手卫生执行的情况进行PDCA管理，对存在问题检查结束后现场反馈、指正、要求整改，并检查整改情况。四、附则：1.实施日期：自修订之日起全面实施；2.修订：本制度根据实际情况可进行修改。修订次数：2 核 定王秋丽 侯 琳吴晶静 王亚丽郭 红 杨梦莹 审 核 李豆敏修订日期： 2015.9.29指定日期： 2015.9.30提高护士洗手依从性李豆敏标准化标准化制定（二） 作业名称：ICU使用薄膜手套管理制度部门： ICU圈名： 手杖圈一、目的：规范ICU工作人员薄手套使用，防止院内感染发生。二、适用范围：所有进入ICU人员。三、作业内容：1薄膜手套不规范使用易造成院

26、内感染，以下情况在我科可以使用：（1） 工作人员除直接或间接接触患者的血液体液、分泌物、排泄物及被体液明显污染的物品时使用；（2）患者患有皮肤病等接触性传染疾病时使用（必要时使用橡胶手套）；（3） 操作者手部外伤，需进行保护（必要时使用橡胶手套）；2薄膜手套在使用中，不能随意接触清洁、灭菌物品和电话、仪器面板等公共设备；3不能以戴薄膜手套代替洗手，脱手套后要严格执行手卫生消毒；4薄膜手套用完后统一置于黄色垃圾袋内；5实习生、轮转生、新入科人员由带教老师负责培训薄膜手套相关规定。四、附则：1.实施日期：自修订之日起全面实施；2.修订：本制度根据实际情况可进行修改。修订次数：2 核 定王秋丽 侯

27、琳吴晶静 王亚丽郭 红 杨梦莹 审 核 李豆敏修订日期： 2015.9.29指定日期： 2015.9.30提高护士洗手依从性李豆敏检讨与改进活动项目优点缺点及今后努力的方向主题选定提高护士洗手依从性，严格执行手卫生制度，保证了有效的院内感染防控。加强管理，力争长期稳固95%的依从性，保护患者也保护自身。活动计划选定各圈员集思广益，头脑风暴把制定任务计划能力运用到实际实践能力中去。现况把握查检表设计合理，收集多方面资料以分析要因QCC运用手法不熟练解析全面调动全员积极性，考虑各方面因素 重点把握不明确对策拟定群策群力，加强各方沟通协调对策实施及检讨充分发挥各圈员和护士长的能力，效果显著小组成员对实施上的进一步加强效果确认实施期间能定时抽样检查，并以数据显示以获得实际改善效果继续确保各项措施的实施标准化标准化流程运用到实际工作中发现存在问题及时改进，使其不断完善圈会运作情形提高圈员的协调沟通组织能力充分调动圈员