张如意下胫腓联合损伤的诊治

1、 张如意 唐佩福 解放军总医院骨科下胫腓联合损伤的诊断及治疗概述下胫腓联合在维持踝关节稳定性、重量的传导和行走中起重要作用下胫腓联合损伤是踝关节骨折的常见伴发伤, 约占踝关节损伤的1%11%解剖 AITFL anterior inferior tibiofibular ligament 下胫腓前韧带 PITFL posterior inferior tibiofibular ligament 下胫腓后韧带 IOL interosseous ligament 骨间韧带 ITL inferior transverse ligament 胫腓横韧带 损伤机制外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机

2、制 当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。外展应力和过度背屈同样可以造成下胫腓联合韧带的损伤腓骨远端的外旋和后移Classification-AO Type A 低于下胫腓Type B 位于下胫腓联合水平Type C 下胫腓联合水平以上9组： (A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3)Classification Lauge-HansenLauge-Hansen分型 旋后-外旋 (I, II, III, IV) 旋后-内收 (I, II)

3、 旋前-外旋 (I, II, III, IV) 旋前-外展 (I, II, III)Danis Weber vs Lauge HansenLauge-Hansen分型优点缺点说明了伤时足所处的姿势、暴力方向，又注重韧带和骨的损伤范围、程度以及二者的关系，至今仍被广泛应用仅根据X 线片有时不能明确骨折分型； 未包括直接暴力所造成的骨折；分型复杂，难于记忆Danis Weber vs Lauge HansenDanis Weber分型优点缺点较为简单，手术适应证的选择明确、实用、方便、易于掌握此分类法忽略内侧结构损伤的生物力学重要性，不能根据生物力学原则对骨折进行区别无论Lauge Hansen分

4、型，还是Danis Weber分型，均不能对预后作出评价诊断单纯性 Amendola等总结X线片上正常下胫腓的解剖关系： 前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm； 前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42%； 踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm； 若超过上述范围，则认为损伤或分离。Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的X线表现。 在常规X线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧X 线片对比或摄应力下正位或踝穴位X线片有一定价值。 诊断单纯性诊断-合并有踝关节骨折术中Cotton试验术中外旋试验术中挤压试验术中腓骨横移试验术中侧向试验等Cotton 试

5、验Cotton test挤压试验无应力片诊断-合并有踝关节骨折踝关节骨折是关节内骨折，必须解剖复位距骨外移1mm，胫距关节负重面减少42%，骨性关节炎发生率提高75%为什么手术？治疗 单纯性下胫腓分离 下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 68周)恢复显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定治疗 单纯性下胫腓分离治疗伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，多数无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨

6、，若外移34mm者距骨和内踝间隙大于5mm ，需行下胫腓固定治疗伴有踝关节骨折的下胫腓分离方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮质。还有学者仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。螺钉固定方法下胫腓联合损伤螺钉位置下胫腓联合损伤螺钉的角度下胫腓联合损伤螺钉数量下胫腓联合损伤固定皮质层数下胫腓联合损伤螺钉螺纹、直径下胫腓联合损伤固定时踝关节的位置下胫腓联合损伤在负重前螺钉的去留螺钉固定方法从后外向前内倾斜25 30拧入螺钉螺钉固定方法螺钉固定方法-经钢板螺钉固定方法-不经钢板有学者提出横穿钉穿