病病机复习-版丁杰

1、病基础病机复习2017.1.3讲述 杭州-整理师曰：若能明了病机，则后世温病学派则无出现之必要。但是说实话，最近我接了很多为主的，就是治不好。所以，病是看起来简单，要全解疾病还真不容易。不过基础病机还是简单。难的是复合病机今晚先讲一下基础病机问曰：病有明者，脾约是也；正阳，有正阳，有少阳，何谓也？答曰：阳者，胃家实是也；少阳者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。179之为病，胃家实是也。180基本病机提取出来就是热，燥，结。然后分表里。一.里热1.苦寒（黄芩、里热，这和热。、黄柏、大黄等）发热完全大相径庭。它需要苦寒的药来解决，需要以之热因卫强在表，是发热，津是多余的过盛的。之热因邪

2、盛于里，是邪热，会灼伤津血，津是不足的。所以热不能发散津液，越发散越重；热不能补益津液，越补益越不能解表。病是解热，阳热，四种都明病归结为清热四法，就是用、酸寒、和苦寒来解决是以热的方法。在热的层面，就是苦寒法。代表药就是黄芩、黄柏、大黄这类苦寒药，在性味上以苦寒为主，是以热、以苦开泻。2.酸寒（苦酒、栀子配伍淡豆豉）中的厥阴法还有一个层面，是酸寒。酸寒的药是苦酒，还有栀子配伍淡豆豉来达到这类功效。因为酸寒的方法，是仲景独特的概念，在他之前，汤液经法的节略本辅行诀里边，它是不重视酸寒解热之法的，也不重视酸苦涌泻之法。苦酒，正是因为它的辛、苦、甘、酸这些味 ，所以它是酸寒解热的代表比如乌梅丸，它

3、有辛开苦降的作用，里面有辛的药，有苦的药，但是里面还有。苦酒。 所以用乌梅丸， 一定放苦酒， 这是非常重要的一个药。豆豉这个药是酸的，还微微有一点温的作用，用栀子来平衡它的温性，就可以达到一个酸寒的状态。淡豆豉的功效全面的阐释有四个方面的作用，清热化湿除烦，和中养胃健运，疏散微透表邪，涌泄轻宣。但是，为什么栀子豉类方是酸寒法则，而不用别的药来配伍豆豉？栀子：神农本草经：味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。因为栀子本来就可以利水湿，可以治疗面部脓疱，这也是一种水饮，喜欢配伍豆豉这类酸苦涌泄的，一起配伍治疗水火同病，火病中的水病。3.热兼表（石膏、寒水石、葛根、升麻、连

4、翘、丹皮等）里解的热，都是里热兼表的热 ，既有里热，表上还有外邪。解表，所以石膏、寒水石、葛根、升麻、丹皮、连翘，这些药既可以清里热，也可以照顾到表的问题。比如石膏，可以治疗的大汗出、身恶热。在风引汤里， “除热瘫痫” ，用寒水石来解表上的瘫和痫。葛根、升麻，都是可以解表的药。所以说项背强几几，或痉病，用葛根来解；续命煮散，用升麻来解表上的瘫痪、表上的失和。包括丹皮、连翘，都是有这样的作用。附：六病发热治法：六病皆可发热，主；少阴病辛热除热为主；少阳病+苦温除热为主（真、类皆是）；病除热为主；太阴病除热为+苦温除热为主；厥阴病辛热+病以热为主，又分、苦寒、酸寒诸法。由此二.里燥得见，在六病中，

5、纯粹的以热法只适合于病。里燥，就是在热的基础上，出现津液被耗光的情况。这种情况，补津液反而是助热的。那么怎么治疗？1.（芒硝、硝石等）的药，比苦寒要重，比酸寒要重。酸寒有涌泄的作用，也有轻微的泄下的作用。所以吃栀子豉汤，在上焦的热可以便溏泄而泻下。而出；在下焦的热，可以大而的药，就是以攻下为主的。咸能软坚、润下，它的代表药是芒硝、硝石，这些承气类方常用的药物，包括三承气，包括木防己去石膏加茯苓芒硝汤这样的方子。2.（石膏、寒水石、葛根、升麻、连翘、丹皮等）里燥有一个层面，当里燥以大便干燥为所急所苦，但是表上还有皮肤干燥、甲错，表上有一些不能濡养的现象，可用的药来解。既有以清代下的方法，比如石膏

6、大剂量应用，它会有泻下的作用；然后又能解表。经方有一丝一毫的表证，它就会照顾到表，就会不让表邪入里。 所以会用的药来解这个表里都有的燥。当然它以里燥为主。三.里结里结，也叫阳微结。一般临床中常见两个层面。第一，是大便的燥结不畅。第二是比如妇女之硬满等。有血块，或者以血的失和（为表现），或者腹部按关于结的解释曰：有形的东西，都是结。凡是结都归但是不一定是热在体表的高出皮肤的肿物是的外结，面部色斑也属于外结。在里的肿块，中医是必须能摸到的才算内结。或是腹诊硬满也算内结。比如：里有癌肿，但是不可见，也触摸不到，这不算内结。再说虚寒人的血块问题，也属于结。因为除了热以外还有实。实有热实和寒实。寒实就是

7、寒结，虚寒人的血块就是属于这一种。如：大黄附子汤证的寒结，用附子细化用大黄攻下。结在燥矢（芒硝、硝石等）（土瓜根、升麻、丹皮等）大便干燥这样的情况，是用咸能软坚散结，寒能攻下。的方法来对治的。用芒硝、硝石，这些药，如果是伴有表证，既有里面的大便干燥，表上还有表位失和，就像咱前面讲过的那些规律和现象，就用的方法。用丹皮、土瓜根、升麻这些药来解。这些药是的，这三个药特点呢？既有的作用，大剂量运用都有以寒代下的作用 ，都能令大便溏泄。所以临床中用丹皮、土瓜根、升麻的方子，剂量大一些的话，大便会微溏的。它既可以解表，又可以治里。结在血分（虫、水蛭、虻虫等）（土瓜根、升麻、丹皮、蒲黄等）里结结在血分的时

8、候，用虫、水蛭、虻虫这些药来解。这些药是咸能入血的药，寒能清热的药、寒能泻下的药。前面讲过，土瓜根是有泻下的作用，虫也有泻下的作用。所以土瓜根散这个方子，吃了会有两种反应：一种是，如果他上焦被结得比较重的话，会而出；二是溏泄，在下焦结得比较重的话，大便会溏泄。用这类方子的时候和一下，用这方子大便会拉稀一些，或者一些，这是正常的，是一种排病的反应。没有这些过程，病不会好，病不会解。因为经方是重视运用汗、吐、下来排出邪气的。只有邪气发掉、排掉，的正气才能来复，病才能解。所以说用经方，咱要把很多病用药以后的反应提前告诉患者，这样患者不慌张。因为现在患者往往比较敏感，心理比较脆弱。有一两个不舒服以后，

9、它认为是你的药出了问题。或者你给它用错药了。那么咱能够未卜先知地把一些药的反应就必需建立在对药性精确把握的基础之上。的话，他会很佩服你。这种情况，里结结在血分，表里同病出现的时候，还是用，这个药也是以牡丹皮、土瓜根、升麻、蒲黄这类药为主。 这些药也有大量用的话会泻下大便的特点。四.外热（石膏、寒水石、葛根、升麻、连翘、丹皮等）的外热，首先用的方法去解。因为开散，升散，能达到表位。的外热，往往表现在什么方面呢？皮肤的红赤、瘙痒，的荨麻疹，一些湿疹、皮炎、银屑病，这都是外热非常明显的病变。临床常见的药，用的机会也是非常多的。它的代表药，石膏、寒水石、葛根、丹皮、升麻、连翘，这些药既能解外，大量的话

10、还可以是以辛为主，还有寒能清、寒能下的作用。五.外燥热。这些药本来（石膏、寒水石、葛根、连翘、丹皮等）（芒硝、硝石等）外燥，是病最基础的病机。所以伤寒论说它是一个“燥烦满实大便难”，他告诉你一个燥，但是没有说燥在哪里啊。其实，燥既有外，也有里。现在很多人“燥烦满实大便难” ，就认为燥和大便难是一样的。 其实是不一样的。 燥是燥， 大便难是大便难。 外燥的话，也是用的药来解。用石膏、寒水石、连翘、丹皮、葛根这些药来解。这些药，润。解表，寒能清能还有一个层面，如果燥是血结，或者燥伴有伤血的层面，要注意药的运用。就比如说牛皮癣的患者，如果皮肤是干燥甲错，里面再大便干燥的话，那么要注意六.外结结在药的

11、运用。药是以芒硝和硝石为主的。（石膏、寒水石、葛根、升麻、连翘、丹皮等）外结，如果是结在卫和津液的层面的话，用药去解，也是石膏、寒水石、葛根、升麻、丹皮、连翘。这种结在是什么表现呢？比如荨麻疹、皮炎、皮肤异常的高凸、肿块，只要是外在的、可见的、凸出的、过度有余的，就是外结。就用麻杏甘石汤。结在营血药来解。临床常用的漏芦连翘汤就是以这些药为主。还有，（土瓜根、升麻、丹皮、蒲黄等）（虫、水蛭、虻虫等）如果结在营血，也是用解。但是因为他有营血的层面，这些药必需入血分，那就升麻、丹皮、土瓜根、蒲黄。后面三个药入血，大家都能理解。升麻为什么能治疗血病呢？麻黄升麻汤，唾脓血，这个升麻本来就是能涌散、清解恶

12、血或者脓血。正因为这样，能治疗什么？瘀血入表，刚才讲到的续命煮散，为什么能治疗中风、偏瘫、瘫痪？麻黄类的、升麻类的，都能治疗瘀血入表，麻黄是这个作用，升麻也是这个作用。只不过麻黄是 ，升麻是 。还有一个层面， 外结如果结在营血的话， 比如银屑病的伤血的层面，可见性的、可见性的血的异常、血络浮露，就要注意药的运用，还是虫、水蛭、虻虫这类药。外结，结在血分，有的是的选择？，有的是，临床如何辨判断与如果结在血分，要用，是要以表为主；如果是，就是以里为主。比如表上皮肤的郁结、异常的血络浮露，往往是；如果是妇女、失调，往往是为主的。之所以说为主，因为在仲景的方子中往往还要有配合。既有，也有。病基础病机，

13、在字面上还是比较简单，用药方向也比较分明。所以，理解上一般还是没难度。而且各种病机的在内在外表现，前面师兄师姐们都讲烂了。但是，复合病机，特别是结合了，厥阴，太阴的，治疗起来就非常棘手。而且，这方面的方子，也是栋师最近才慢慢补入的。这部分血泪史，后面再聊。基础病机简单嘛，就到这里了。病的复合病机一.中风=里热+里燥+外热白虎加人参汤相关条文：26.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉者，白虎加人参汤主之。伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。伤寒，脉浮，发热无汗，

14、其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。222.若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。金匮.中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之（中暍中）。中风其实就是里热、里燥、外热，这个基础病机罗列起来，组的就叫复合病机，即中风，代表处方是白虎加人参汤。中风主要是以汗液外泄而有口舌干燥、表上微恶寒、还有烦渴不解或者轻微的大便干燥为主。二.外证=里热白虎汤相关条文：176，伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。219，三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎

15、汤主之。350，伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。大家比较熟悉的是太阴的外证，干姜汤。还有一个的外证，“一阴一阳之谓道”，所以古人的学说、中医的理论，在阴阳的层面都是一个的构建。它既然有里虚寒的外证，就必然会出现一个里实热的外证。这个里实热的外证，就是外证，它是以里热为主，对应的方子是白虎汤。为什么说它是外证呢？外证有几个比较重要的规律第一、必需是汗出多第二、必需是小便数如 29 条是“伤寒、脉浮、自汗出、小便数”，有汗出和小便数。白虎汤的条文，“下之则额上生汗” ，或者是“自汗出” ，还有“谵语遗尿” ，也有小便和汗的问题。这就是外证的典型的症状，必需有汗液或尿液的失常，才叫外证，外证不

16、是盲目叫的。219.三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。三阳合病的患者，“腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷” ，是不是和 29 条说“不可发汗”一样的？不可再攻了，也不可再温了，因为这个是的里热病。那就是用清里的方法来解决这个外证。所以并不是所有的小数频数、遗尿，都是用的方法。 寒药，也是可以来治疗遗尿的，为什么？里热迫使津液外泄。所以经方是非常圆融的，它不会出现一个症状马上用一个方子。外证为什么必伴有汗出和小便的异常？师曰：外证是中风病的一个伸延。29 条为什么会用

17、桂枝攻表？这个医生也不是随便用桂枝攻表的，因为他觉得是中风。浅一层，是中风的表现，如果中风的病机病传，传变的话，就会形成外证。外证，第一不能攻表了。所以有类似于中风的概念、现象、临床表现、症候群，但是和中风的基础病位（相比） ，已经发生变化了。所以说，它和中风类似。但是中风是以汗出为主的，外证多了一个小便数。 异常的津液，都是水饮 。在外的水饮，需要治中风；在里的水饮，需要治里。治里的方法，是用温和清的方法，热则清之、寒则温之。就是说，它本来是中风的一种病传；体现的是津液的一种状态，津液在表在里不一样，趋势不一样。那为汗和小便，而不是其它的呢？师曰：津液的输布离合是通过的窍来体现的，不管是生理

18、还是病理，生命的活动，病理的变化，都会有窍的变化。的汗窍，还有尿窍，是代谢津液最常用的通道。都知道活动会出汗，正常人会觉得比较舒服，如果汗的话，人会发虚。正常的话，都有小便。如果小便异常，就最先从小便来观察疾病的特点。本来人生理所具有，病理会最先出现异常，便于观察，再就是说它是津液的一个通道。三.腑实证（本病）=里热+里燥+里结1胃家（肠间）燥矢承气汤的腑实证是病的本病，就是承气汤证。它是由里热、里燥、里结组成的，所以胃家实，就是肠间有燥矢。“胃中有燥矢五六枚也”。承气汤证，是分三个层面的。如果是以里面气滞伴有腑实证的时候，会用到小承气汤，它是由枳实和厚朴配伍的，既可以行气通滞，又可以攻下大便

19、。如果是以里燥，大便干燥为主，或者是别的燥症口舌干燥为主的话，是用调胃承气汤，里燥对应的药就是芒硝，然后再加上大黄去攻下。如果是热、燥、实都非常典型、都非常突出的时候，用大承气。下面是重点用大承气汤还特点？不但能攻下大便，还能利小便。用大黄去利小便，治水湿。栋师在病例里至少讲过 5 例。很多大小便不通的患者，大便下来了，小便也下来了。比如说很多老年患者，有性便秘的，再伴有胖大的，不但大便干燥难解，小便也是不通的。这种情况，里面有热、 有燥、 有实， 如果再用茯苓、 白术去利小便的话，则胃中更燥更实更热，津液更虚，大便更干燥。那么气汤来解，因为通大便也可以利小便的。还比如茵陈蒿汤，栀子大等。2血

20、室瘀血下瘀血汤相关条文：就可以用大承师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。还有结在血室的情况，瘀血内结，结在下焦，结在血室，就是用下瘀血汤来解。它也是里热里燥结为主，只不过前面是结在肠中燥矢，后面是结在血室的瘀血，结在血分。所以说，经方用药是丝丝入扣的。虽然都是病，都是的腑实证，但是结在血分和燥矢完全不一样，所以经方是非常细腻的，如果只是辨到六病的话根本没法用药。只有分析到最小的病机、最基础的病机才能去用药。四.水热（相关条文：太阴合病）=里热+水饮猪苓汤、茵陈蒿汤223.若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224.其小便

21、故也。病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利319.少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。金匮脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。这个病机，比较独特。它本来就是太阴和合病。所有的水饮病，都是太阴病，因为水饮的基础是胃虚和津液不化。而最能代表胃虚的就是太阴病。水饮化热，以热为主的时候， 就不是单纯治太阴能解的。它会出现一种象。那么就会出现的口干咽燥、口苦，渴欲饮水，还会出现黄疸之类的。小便不利、赤痛、频数、灼热，甚至小便带血，这种情况，就要既能治水，又能治热的药。治水、治热，而以治热为主，就是水热。的水热， 以两个方子为主要代表：水热互结， 以水为主的

22、时候用猪苓汤；水热互结，以热为主的时候用茵陈蒿汤 。所以说，大黄能利小便。茵陈、栀子、大黄， 里面是用茵陈和大黄小便的。 猪苓汤中猪苓、 茯苓、泽泻、滑石，这都是利小便的，这是以水为主的。而茵陈蒿汤是以热为主的，所以茵陈、栀子、大黄，都能清热。所以仲景的方子，从来不浪费一味药。把每一味药的作用发挥到极致，发挥到极限。只有这样，才能单刀，把病机解得非常透彻。如果是把茵陈蒿汤再加上茯苓、赤小豆、萆薢，再加上一些利水的药，反而不利于解热。热不解会耽误病情，而不是解决病情。茵陈蒿汤是一个水热为主的方，热是发黄的一个重要的基础，所以说茵陈蒿汤证经常可以见于黄疸病。但是临床中不要鼓瑟，如果没有黄疸，但是有

23、里热和水热，完全可以用。茵陈蒿汤非常好用，不但可以治疗黄疸，还可以治疗妇科，小便的异常-一些所谓炎的症状，这个方子非常好用。很多现在说的五.提问鉴别篇什么的，这个方子用上去，一付药就能解。酸寒法和类厥阴如何鉴别？师曰：经方本来就是用药物的寒热温凉来对应病的虚实寒热，一定用本草药石的寒热温凉对应。清热四法知道有、苦寒、酸寒、，其中有一个酸寒法，类厥阴有一个。酸寒法（法中的厥阴法）：立足的根本还是在层面，所以酸寒是酸苦涌泻的，寒能清热的，对应的病虽然是虚实寒热表里杂错，但是总会以实以热以里为主。当里边以里虚热为主的时候，你再用酸寒法则就不能丝丝入扣。：补益，寒能清热，对治虚，麦冬，能对治心腹结气伤

24、饱，胃络脉绝，羸瘦短气等虚的层面，麦冬、生地、人参、玉竹、百合都是药。治里补虚同时兼有清热的，这是则；泻里实热的同时兼顾里虚，这是酸寒法则。问：阴病转阳，是不是就是三阴病转成三阳病？师曰：可以这么理解。在最基础的层面是这么理解的，中间还有一些细腻的方证变化。比如说本来这个人是用续命煮散的，也是一个表里同病；后来用越婢加术汤，也是表里同病。但有可能，越婢加术汤证偏实、偏表、偏热一些，他需要发得比较剧烈，但是在恢复的层面上比续命煮散要强多了。伤寒论中相对论的重要性。问：阴病转阳了以后，是不是会反？师曰：会反，这是人疾病恢复的一个客观规律，会反复地转。只有在运动中才能消灭敌人，也只有在运动中才能把这些病机一个个地消灭掉，把门打开，把窗打开。要在病传的层面上去把握这个疾病。这个过来的时候，就知道这个病情是怎么样的发展规律，在阴阳气血，在水火气血上是怎么发生和发展的，那么把某个病机解决掉以后，下一个病机会