循环系统疾病=心力衰竭

1、循环系统疾病 本科生内科学教学第二章 心力衰竭当心力衰竭发生时当心力衰竭发生时3循环系统疾病=心力衰竭当心力衰竭发生时4循环系统疾病=心力衰竭心力衰竭的概念 各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。 在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。5循环系统疾病=心力衰竭 心力衰竭的危害心力衰竭 心律失常生活质量降低影响器官功能症 状死亡住院增加6循环系统疾病=心力衰竭 泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心

2、衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHA II-III级 10-25%NYHA VI级 40-50%7循环系统疾病=心力衰竭 流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%8 主要内容总论慢性心力衰竭急性左心衰竭舒张性心力衰竭9循环系统疾病=心力衰竭 总 论 基本病因 诱因 病理生理机制 分类 心功能分级 从心衰机制上分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭11循环系统疾病=心力衰竭 基 本 病 因收缩性前负荷后负荷每搏输出量心输出量12循环系统疾病=心力衰竭 基 本 病 因原发性心肌损害心脏负荷过重 炎症、缺血、坏死前负荷、后负荷增加13循环系统疾病=心力衰竭心脏

3、功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因 诱 因感染：呼吸道感染-最常见心律失常心脏负荷增加合并其他疾病电解质紊乱与酸碱平衡失调药物15循环系统疾病=心力衰竭心衰理论和实践的发展第一阶段（解剖学阶段）-20世纪70年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后第四

4、阶段（分子生物学阶段？）-未来 -基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植?16病理生理机制LVEDVLVEDP正常心力衰竭Frank-Staling 机制17 心力衰竭发生机制神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌梗塞血流动力学负荷过重神经内分泌激活心肌重塑进展、心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心肌细胞坏死心肌细胞肥厚心肌间质纤维化冠状动脉增厚毛细血管生长不足心肌重塑、心力衰竭18神经内分泌系统活性增强交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS） 体液因子变化19循环系统疾病=心力衰竭 交感神经系统与心力衰竭心肌收缩力、心率心肌细胞毒性心脏重塑心脏

5、交感神经兴奋1受体 2受体 1受体 去甲肾上腺素外周血管收缩20循环系统疾病=心力衰竭 RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑肾素AngIAngII血管紧张素原ACE21循环系统疾病=心力衰竭 体液因子与心力衰竭水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加心肌细胞肥大增生心脏重塑内皮素 (ET)扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素心功能改善水钠潴留外周血管收缩 后负荷增加脑钠肽水钠潴留精氨酸加压素 (AVP) 内皮素 (ET)22循环系统疾病=心力衰竭 心室重塑与心力衰竭表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大 心力衰竭的基本机制 概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变

6、化。包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质的再表达，细胞外基质和组成的变化。 23循环系统疾病=心力衰竭EF降低和左心室重塑之间的关系SV 100EF 60%SV 100EF 40%SV 100EF 25%SV: 收缩期容量; EF: 射血分数24循环系统疾病=心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标循环系统疾病=心力衰竭正常左心功能

7、不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变26循环系统疾病=心力衰竭 心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 心衰的分类急性心力衰竭慢性心力

8、衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭28循环系统疾病=心力衰竭慢性心力衰竭Chronic Heart Failure(CHF)分类左心衰竭右心衰竭治疗循环系统疾病=心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭CHF的分类30循环系统疾病=心力衰竭肺淤血心排出量减低组织器官灌注不足左心衰竭31 肺淤血 32 左心衰竭临床表现咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）乏力、倦怠少尿及肾功损害呼吸困难劳力性呼吸困难最早 夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸 急性肺水肿33 左心衰竭体征心脏体征-心脏扩大 心率增快、交替脉 心尖区舒张期奔马律 基础心脏病体征肺部体征-肺部

9、湿性罗音（移动性）中枢性紫绀34循环系统疾病=心力衰竭 辅助检查胸部正侧位片超声心动图血流动力学测定心电图35胸部X线片-心脏扩大36胸部X线片-肺淤血37 超声心动图（UCG） 评价心功能心脏扩大：左房和/或左室扩大收缩功能下降：EF 1.2）3839循环系统疾病=心力衰竭40循环系统疾病=心力衰竭血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）41循环系统疾病=心力衰竭球囊漂浮导管（Swan-Ganz catheter）42左心衰竭诊断及鉴别诊断 诊断： 症状-呼吸困难 体征-双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查-左心扩大、肺淤血

10、鉴别诊断： 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎43 右心衰竭临床表现消化道症状-消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛体循环淤血劳力性呼吸困难44循环系统疾病=心力衰竭 右心衰竭体征水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液45颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性46肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化周围性紫绀心脏性恶液质47右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断：体循环淤血体征+右心扩大 体循环淤血体征水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大伴压痛心源性肝硬化 48右心衰竭的鉴别诊断 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹

11、水49 治疗目的及原则抑制神经-内分泌系统激活 病因治疗 减轻心脏负荷 增加心肌收缩力治疗目的延缓左室重塑提高生活质量减少并发症降低死亡率50 病因治疗基础心脏病的治疗去除诱发因素51 减轻心脏负荷的治疗休息限盐-6g/天利尿剂血管扩张剂52 利尿剂排水排钠、减轻液体潴流体征保钾利尿剂（安体舒通） （氨苯喋啶 ） 噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿 ）53循环系统疾病=心力衰竭 利尿剂应用注意事项利尿剂副作用水及电解质紊乱影响血脂和血糖代谢抑制尿酸排泄54 血管扩张剂适应证原发性心肌损害瓣膜返流性心脏病禁忌证血容量不足低血压肾功能衰竭左室流出道、流入道梗阻种类硝酸酯类硝普钠 ACE-I55

12、循环系统疾病=心力衰竭增强心肌收缩力药物洋地黄制剂地高辛西地兰 非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂米力农56循环系统疾病=心力衰竭 洋地黄类药物【作用机理】正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶抑制房室传导作用兴奋迷走神经作用57 洋地黄类药物【适应症】各种原因的收缩性心力衰竭快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速 58洋地黄类药物应用禁忌症以上的房室传导阻滞病态窦房结综合征肥厚型梗阻型心肌病单纯的二尖瓣狭窄伴窦性心律者AMI最初24小时内预激综合症伴房颤、房扑洋地黄中毒与过敏59 洋地黄中毒心律失常 心力衰竭加重快速性心律失常室性早搏二联律房速伴2：1传导

13、阻滞非阵发性交界区性心动过速房颤伴以上的房室传导阻滞缓慢性心律失常：以上的房室传导阻滞心脏表现60洋地黄中毒的心电图表现61循环系统疾病=心力衰竭洋地黄中毒的心脏外表现胃肠道反应 恶心、呕吐视觉变化 黄绿色视神经系统变化：头痛、头晕、失眠、嗜睡 测定血药浓度62 洋地黄中毒的处理停用洋地黄类药物+利尿剂控制心律失常 快速性心律失常处理补钾利多卡因 苯妥英钠普鲁卡因酰胺 地高辛抗体 一般禁用电除颤缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）阿托品异丙基肾上腺素63CHF现代治疗拮抗神经内分泌系统受体阻滞剂ACEI或ARB醛固酮拮抗剂-改善生存率，降低病死率!64受体阻滞剂在心衰中的应用拮抗过代偿交感儿茶酚胺

14、系统， 减少儿茶酚胺的释放间接抑制RAS系统改善心脏重构、保护心肌细胞一定的抗心律失常作用卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用65循环系统疾病=心力衰竭受体阻滞剂在心衰中的应用EF值时间1周3个月66 心脏重塑心脏交感神经兴奋1受体 2受体 1受体美托洛尔(倍它乐克)比索洛尔（康可)心得安卡维地洛(达力全)受体阻滞剂的分类67循环系统疾病=心力衰竭受体阻滞剂在心衰中的应用 注意事项 小剂量开始逐渐增量 不可突然停药 影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用 禁忌症 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻滞 病窦慎用瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心力衰竭 适应症高血压、冠心病、原发性 扩

15、张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）68循环系统疾病=心力衰竭CHF现代药物治疗1-ACEI或ARB 作用机制改善心室及血管重构抑制交感神经兴奋性抑制醛固酮产生扩张小动脉、 减轻心脏负荷AngIAngII血管紧张素原AT受体ACEIARB缓激肽失活靶器官69CHF现代药物治疗2-ACEI或ARB 副作用咳嗽-干咳（ARB）换用ARB低血压、肾功能一过性恶化、高钾禁忌症低血压无尿性肾功能衰竭（血肌酐225）血钾5.5mmol/l双侧肾动脉狭窄妊娠哺乳期妇女70ACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血

16、管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶 血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF无活性肽BK B2受体ACEI拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出胶原堆积纤维化 - 心肌 - 血管螺内酯 水肿 心律失常醛固酮受体的竞争性拮抗剂（心肌、动脉壁、肾脏）药物治疗3-醛固酮拮抗剂72药物治疗3-醛固酮拮抗剂改善心脏及血管重构明显延长患者寿命用法： 螺内酯（安体舒通）20mg 每日1-2次口服73终末期心力衰竭的现代治疗心脏的再同步化治疗（CRT）植入式除颤复律起搏器(ICD）主动脉内球囊反搏（IABP）人

17、工辅助循环 左心室部分切除术(左心室减容术)心脏移植74心脏的再同步化治疗（CRT） -双心室起搏、三腔起搏75循环系统疾病=心力衰竭植入式除颤复律起搏器(ICD）预防心脏猝死76循环系统疾病=心力衰竭主动脉内球囊反搏（IABP）77循环系统疾病=心力衰竭人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵78循环系统疾病=心力衰竭 左心室部分切除术Per-operation post-operation 79 心脏移植80循环系统疾病=心力衰竭急性左心衰竭Acute left heart failure病因临床表现分级治疗 急性左心衰竭的病因急性弥漫性心肌损害急性机械性阻塞急性容量负荷过重急性心室舒张受限82肺水

18、肿83急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克 84鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素循环系统疾病=心力衰竭急性左心衰竭 Killip分级分级临床表现级双肺底清

19、晰，血压不下降级双肺底湿性罗音，血压不下降级湿性罗音超过1/2肺野，血压不下降 -急性肺水肿级湿性罗音超过1/2肺野，血压下降 -心源性休克86 急性左心衰竭的治疗半卧位、坐位高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧镇静 吗啡 5-10 mg 静注 快速利尿 + 强心剂 + 血管扩张剂 速尿iv 西地兰iv 硝普钠ivgtt解除支气管痉挛 氨茶碱 IABP87舒张性心力衰竭Diastlic heart failure病因发病机制临床特点治疗引起心脏舒张功能障碍的因素心包因素：间质浸润性改变： 心内膜因素：心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等 肥厚型心肌病、高血压性心脏病、 冠心病、糖尿病心肌病、主动

20、脉瓣狭 窄、衰老等 89 舒张功能障碍的机制主动舒张功能障碍被动舒张功能障碍心室肥厚心室肌的顺应性减低 心室充盈障碍左室舒张末压增高心肌缺血 能量供应不足主动舒张功能受损 肺淤血肺循环高压 呼吸困难90舒张性心力衰竭的临床特点占心力衰竭30-50%，多见于老年人 主要临床表现为：劳力性呼吸困难、运动耐量下降超声心动图：左房扩大，左室内经正常相对室壁厚度增加（IVSLVPW厚度LVED内径 0.45 ）多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流 A峰 E峰射血分数50%91 舒张性心力衰竭的治疗 去除病因与诱因控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常逆转心肌肥厚、改善舒张功能ACE-I- 受体阻滞剂钙拮抗剂减轻肺淤

21、血硝酸酯类利尿剂 一般禁用正性肌力药物92 小 结病因诱因心功能分级临床表现: 左心衰-呼吸困难+肺淤血+左心扩大右心衰-体循环淤血症治疗原则药物应用洋地黄中毒急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗舒张性心力衰竭的诊断及治疗93 思考题左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？如何治疗？心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？有哪些方法？94No pains, No gains95复习题：A1型题高动力循环状态常见于A. 高血压病期B. 慢性贫血C. 肺动脉高压D. 主动脉关闭不全E. 动脉导管未闭右心衰竭较早出现的症状体征是A. 眼睑水肿B. 腹水、胸水C. 肝颈静脉回流征阳性D. 肝大E. 踝部水肿96复习题

22、：A1型题扩血管药物在下列哪种疾病中应慎用A. 二尖瓣重度关闭不全B. 二尖瓣重度狭窄C. 主动脉重度关闭不全D. 室缺E. 扩张型心肌病 长期应用增加心力衰竭患者死亡率的药物是A. 洋地黄B. 受体阻滞剂C. ACEID. 多巴胺E. 硝酸酯类97复习题：A1型题下列哪项不是洋地黄的禁忌证A. 病态窦房结综合征B. 重度二尖瓣狭窄伴心房纤颤C. 肥厚梗阻性心肌病D. 预激综合征伴心房纤颤E. 单纯舒张性心力衰竭下列哪项与洋地黄中毒无关A. 恶心、呕吐B. 心电图ST段鱼钩样改变C. 频发室性早搏D. 黄视、绿视E. 度房室传导阻滞98复习题：A1型题当心源性哮喘与支气管哮喘难于鉴别时，治疗宜选用A. 洋地黄B. 氨茶碱C. 利尿剂D. 吗啡E. 硝普钠 受体阻滞剂治疗心力衰竭时，错误的是A. 慢性心力衰竭时使用B. 小剂量开始C. 逐渐加量D. 慢性