护理_病历的实际书写规范标准

1、WORD67/67护理病历的实际书写规1.第一部分：容与格式1页2.第二部分：书写说明1-4页3.一般护理记录和危重护理记录书写4-6页4.第三部分专科护理病历书写模板6页5.胫腓骨骨折术后67页6.肱骨外科颈骨折术后7页7.尺桡骨骨折术后7页8.截瘫术后7页9.高位截瘫8页10.腰椎间盘突出症术后8页11.颈椎病术后.8页12.膝关节置换术后8页13.关节镜术后9页14.胸腰段结核术后关节镜术后9页15.断肢（指、趾）再植（血管损伤）术后9页16.皮瓣手术后10页17.臂丛神经损伤术后10页18.游离植皮术后1011页19.石膏托固定术后11页20.颅环牵引术后11页21.下肢牵引术后11-

2、12页22.腺体疾病12页23.血管疾病术后12页24.腹股沟疝术后13页25.布伽综合征术后13页26.肺部手术13-14页27.食管贲门手术14-15页28纵膈肿瘤手术.15页29.胸部损伤1516页30.先天性心脏病（房间隔、室隔缺损、法洛四联症、法洛三联症、肺动脉瓣狭窄、心膜垫损、肺静脉畸形引流、大动脉转位等）16页31.风湿性心脏病（二尖瓣置换、主动脉瓣置换、双瓣置换、三尖瓣置换术）16-17页32.冠心病（冠脉搭桥术）17页妇科疾病护理记录书写模板33阴式子宫切术后.18页34.腹腔镜术后.18页35.阴道成形术后.18页36.宫颈癌根治术后.18页37.卵巢癌根治术后.19页38

3、.葡萄胎和绒癌化疗后.19页39.宫外孕保守治疗.19页产科疾病护理病历书写模板40.正常孕妇.20页41.正常分娩.20页42.剖宫产术后.20页43.中期引产.20页44.妊娠合并高血压子痫.20页45.妊娠合并贫血、血小板减少.21页泌尿科疾病术后护理病历书写模板46.肾损伤、肾与输尿管手术后.21页47.前列腺增生、膀胱肿瘤术后.22页神经外科术后护理记录48.硬膜外（下）血肿.22页49.颅脑损伤.22-23页50.颅肿瘤.23页耳鼻喉科疾病护理记录模板51.鼻窥镜鼻窦手术后24页52.颌骨骨折钛板固定术后24页53.腮腺肿物手术后24页54.喉癌手术后25页55.慢性扁桃体炎手术后

4、25页56.慢性化脓性中耳炎手术后25页57.放疗科病人护理记录模板25页58.眼科疾病护理记录模板26页59.急性虹膜睫状体炎26页60.急性球后视神经炎26页61.皮肤科疾病护理记录模板27页62.银屑病27页63.药疹27页整形科疾病护理记录模板64.五官畸形术后27页康复科疾病护理记录模板65.截瘫28页急诊科常见疾病护理记录模板66.中毒28页67.心肺复术28页68.急性心肌梗死溶栓治疗28页69.颅脑外伤29页70.胸疗外伤29页71.腹部外伤29页72.四肢脊柱伤29页73.留观护理记录29-30页呼吸系统疾病74.慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病30页75.支气管哮喘30-

5、31页76.呼吸衰竭31-32页77.肺炎32页泌尿系统（科）疾病78.急性肾炎（急性肾小球肾炎）33页79.肾病综合症33-34页80.急性肾功能衰竭34页81.慢性肾功能衰竭（尿毒症）34-35页分泌、代疾病82.糖尿病35页83.甲状腺机能亢进症35-36页心血管系统疾病84.冠心病36页85.附：急生心肌梗死静脉溶栓治疗护理记录模板36-37页86.高血压与高血压病37页87.心肌类37-38页88.心力衰竭38页89.心律失常38-39页90.心脏介入术（冠脉造影、PTCA、支架术、起搏器安置术）39页消化系统疾病91.肝硬化39-40页92.上消化道出血40-41页93.急性胰腺炎

6、41-42页94.溃疡性结肠炎42-43页血液系统疾病95.急性白血病43-44页96.再生障碍性贫血44页97.多发性骨髓瘤44-45页神经系统（科）疾病98.脑血管病45-46页99.重症肌无力46页100.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林一巴利综合症）46-47页风湿、免疫疾病101.干燥综合症47-48页102白塞病48页103.类风湿关节炎（RA）48-49页104.系统性红斑狼疮49-50页第一部分：容与格式外科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P、R、（BP）RT手术后日+护理级别+一般情况+病情并发症与主诉+医嘱落实与护理措施与效时机+功能锻炼+健康教育+其他

7、签名科护理记录模板年、月、日时间时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（BP）一般情况+病情与并发症观察（诱因临床表现针对性的检查）+医嘱落实与护理措施+其他护理措施与效果+健康教育+其他签名第二部分：书写说明1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。2、所有问题按“问题处理效果”三段式记录。3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。6、任何病人发生病情变化时，有医嘱与处置，应与时记录。缺陷：（习惯描述）规专科病

8、情病情稳定；一般情况尚可；病情较前好转；病情仍危重；如病人休克原则：有明确概的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；“三段式”连续血压、脉搏、呼吸、皮肤、尿量/小时、情绪等生命体征呼吸体温脉搏血压生命体征正常/平稳呼吸平稳，呼吸尚可，呼吸困难较前好转不全面不全面不全面具体数值呼吸性质+呼吸运动+呼吸频率+伴随症状记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法与效果记录脉搏搏动的强弱节律等有无高血压或血压过低，波动幅度脉动压数值意记精神意识好转深/浅错迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意部优模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所

9、问、愉快、兴奋、平静、表情淡漠、精神委靡、烦燥不安、痛苦表情瞳孔不全面大小（毫米）、形状、对称性、对光反应睡眠睡眠好；睡眠欠佳；间断入睡时间+安静入睡+醒后精神或主诉；入睡困难表现+原因+处理（用药等）+效果营养饮食给予治疗饮食食欲好/不振饮食种类+量排泄大便或小便增多便秘，给予灌肠时间+次数+性质（形质、颜色）+数量+伴随症状灌肠目的+类型+量和性质+时间+效果活动体位不描述半卧位、平卧位、交替卧位+时间、活动方式+次数+时间面色与皮肤苍白、蜡黄、潮红、紫癜、灼热或湿冷皮肤黏膜损伤性质部位面积程度伴随症状评分处理效果血运：颜色+温度+肿胀+弹性+毛细血管返流+感觉+活动咳嗽性质、痰的颜色、量

10、、粘稠度、气味出血部位、数量、来源、症状、生命体征改变水肿部位、程度、进展、体位、触压坚实、软陷抽搐全身、局部、两侧对称、偏于一侧、抽搐时间、持续性、间隔性疼痛主诉疼痛难忍时间性质部位伴随症状持续时间处理效果其他不适恶心呕吐时间性质次数和量处理效果昏迷病人记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸与瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅压增高先光，病人饮食营养摄入情况休克病人密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏与尿量；准确记录出入液体量

11、，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果与时间；输液输血的速度与量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题与应注意的事项等高热病人观察记录体温脉搏呼吸血压神志与尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律与热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因与采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等重危病人1、病情骤变或心跳呼吸停止的时间与临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期间指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线

12、等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。2、医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间与给药的药名，剂量，浓度，途径，时间等。3、用药或急救有何反应与效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度与意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复成功共用多少时间。4、如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，并怀工作如何进行的，遗物的交代等。呼

13、吸衰竭病人神志的变化；加强生命体征的监测和记录；记录给氧的流量与给氧后的反应；循环监测记录待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察容等。心理状态对疾病的认识、心理反应、个性心理特征医嘱执行部分记录时间问题遵医嘱给予主要表现关键步骤与风险点要求描述效果护理处置2小时翻身1次给予口腔护理要

14、求时间方法处置前后情况描述吸氧给低流量间断或持续吸氧用氧时间+吸氧方式+氧流量+用氧效果有条件时测量血氧饱和度引流引流通畅，色量正常名称（部位作用）通畅性质量部位伴随症状注意事项处理效果如有冲洗需要另有记录；冲洗液速度方法引流量、性质局部情况伴随症状注意事项处理效果给药输液、输血、雾化、肌肉注射药物+给药时间（必要时）+剂量+方法+注意事项+风险步骤预防记录+效果（作用与副作用）输液过程的监测与记录呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压5H2O，提示不足，如15H2O，提示心功能不全，应减慢滴速。抢救变化时间+先光表

15、现+生命体征+告知+紧急处置（具体）+时间与人员、措施到位与效果医护合作通知医生未作特殊处理继续观察+护理处理自理完全不能自理部分不能自理者；具体描述不能自理围和程度；不能自进食和洗濑、不能离床行走教育入院/出院/手术/检查指导已做有文字资料并签字合作不描述时间+原因+表现+处理+上报+效果安全不描写原因+措施+告知+上报+结果入院性别、年龄、入院时间、入院原因、入院方式、生命体征、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别与注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置检查特殊检查：参考手术病人记录/一般化验与检查：重要检查结果需与时记录予术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训

16、练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主诉、术前指导和部分术后指导手术手术名称、回房时间与生命体征、麻醉方式与护理、术中情况、是否清醒与时间、带回液体、护理级别、饮食、体部、伤口情况（渗出与敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛与处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点容和疾病观察重点容和医嘱容、术后指导、其他要交代的事宜术后手术后日数、意识与精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病与治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点死亡病人死亡经抢救无效+

17、时间+呼吸+心跳+血压+心电图+瞳孔+主管医生宣布临床死亡+死亡后通知人员与处理+尸体处理+手续突发事件一般护理记录和危重护理记录书写原则：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚医嘱要与时询问，避免承担错误的直接责任（例1：某专科护理常规、一级护理、普通饮食、心电监护、生命体征2小时1次、自由体位。）2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规容，并与医生与时沟通，保持与医嘱一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现（2：病人下午一般情况好，病情稳定，输液未完，记出入量。）。3、根据病情、医嘱和护理常规，记录采用“三段式”：问题处理

18、效果，针对问题，不论时间，保持动态连续，不得中断（例3：发热）。书写时不分析原因。4、落实交班报告规和“一般护理记录和危重护理记录”规。5、记录容描述要客观、具体、真实、与时、不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断与分析相关因素。使用医学术语。（例4：生命体征正常；发热，有伤口感染可能；紫绀，与清理呼吸道无效有关；嘱咐病人大量饮水）。6、描述忌语：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）、拒绝治疗、无异常、正常、大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸等（无原因）病人不在病房。7、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学

19、知识、护理常规、操作规等）；重视病人主诉、要求、病情变化与发生时间；重视医嘱的尊严，应答必须苛刻（医嘱时间、容、执行时间）；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的与时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重社可能的危险、纠纷与事件和结果的与时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录和医疗病历在时间和容上一致性。8、增加两个观念：每一份记录、一句话、一个字都会对簿公堂，接受法官的评判；不执行护理常规与现场急救是渎职，无医嘱进行治疗操作是。9、增加一种技能；评判违规过失与病人情况的因果关系。10、明确一个概念：医疗事故：违规过失因果关系损害（程度决定级别

20、）。基本框架：生命体征、一般情况根据病情来写（精神、意识、情绪、面色、清洁、沟通合作情况、食欲、饮食、大小便、睡眠、体位、活动），主诉、疾病表现（阳性与重要的阴性表现）、治疗与其结果和不良反应、护理常规要求，医嘱落实情况与结果、重要的阳性检查结果、要交代的特殊事宜和注意事项。格式：年月日时（24小时）：最近一次生命体征。（空两格）容例：2004年4月12日16：008：00：T36.5、P80次/分、R20次/分、BP容:签字(全名)王重点容:入院第一日:同交班报告“新病人”交班容:特殊检查前后至少记1次处置:有创:关键步骤与时间、结果；无创：准备、感觉、反应、结果预术日：同交班报告规：手术日

21、：同交班报告规：护理措施与主要医嘱执行情况与效果。手术后第一、二、三：同交班报告规：出院日：出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理，治疗、复诊时间、地点。危重病人护理记录要求基本同前改动：医生开出的危、重病人、均应记危重病人记录单；一律用蓝笔。小结（蓝线）、总结（红线）记录实入量，剩余液体在小结、总结后下一行备量栏写剩余量：*300毫升（在对应栏填时间，有关药品用括号填在“病情与处理”一栏）。要求：不涂改，错字划两道（红笔），一页上错字少于3外，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔一级护理每日至少一次二级护理至少三日记录一次三级护理至少一周记录一次

22、急诊入院连续记录二日病情有变化时随时记录第三部分专科护理病历书写模板骨科疾病护理病历书写模板髋关节骨折与人工骨头或全髋置换术后年、月、日、时间时间：T、P、R（BP）术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧位、半卧位或左右侧位45度）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果、）小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、胸痛、疼痛、呼吸困难、排痰困难、皮肤破损，采用“三段式”描述2、患肢位置患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（侧方切口病人）患肢平放，两腿之间加一软枕，保持外展中立位，禁止收，旋（后侧方切口）如有牵引（种类：皮牵、骨牵，重量，

23、效果）3、血运（好；差；皮肤色泽、温度，毛细血管充盈时间，足背运脉搏动情况）、感觉（好、敏感或麻木、迟钝等）、活动（好、足趾、踝关节是否活动异常，有无被动拉痛）、肢体肿胀（有或无，部位、程度、严重时描述皮温、小腿周径，疼痛，警惕血栓）4、伤口（渗出、红肿、固定）5、引流（通畅否、量、色、质、拔管时间）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况+预防并发症褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉栓塞等+功能锻炼、健肢活动，每日2-3次，第次5-15分+健康教育风险点交待：禁

24、止肢体外旋、旋、收、体位指导、功能锻炼的意义原则、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指导、安全指导等+整体关怀安慰、疏导、支持、帮助、解除恐惧、烦燥、抑郁等不良情绪，保持良好心情，配合治疗签名年、月、日、时间时间：T、P、R（BP）术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧、半卧、坐位）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、疼痛、皮肤粘膜破损、石膏管型有无压痛点、有无腐臭味等2、患肢位置（抬高，超过心脏水平）、患肢外固定方式（石膏、支具）3、血运（好，异常：发绀、苍白，皮温低、足背动脉搏动

25、弱或摸不到）、感觉（好，异常：麻木、减退、敏感、肢端剧痛）、活动（好，异常：不能主动活动，活动无力，被动活动疼痛加重）、肿胀（有无、程度、处理、效果）4、伤口（渗液、渗血）5、引流（通畅否、量、色、质、拔管时间）6、预防并发症（褥疮、便秘、尿路感染、肌肉萎缩、肢体畸形）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况+功能锻炼（早期足趾、足踝、股四头肌等长收缩、被动活动髌、健肢活动每日2-3次，每次5-15分钟，或根据医嘱）+健康教育如打石膏后目的、活意事项、护理知识等，功

26、能锻炼的意义原则，用药指导，睡眠紊乱指导，疼痛知识，饮食指导，安全指导等+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名胫腓骨骨折术后年、月、日、时间时间：T、P、R（BP）容同股骨干骨折术后，风险点交待：（1、预防筋膜室综合征。2、禁止膝关节伸直的情况下旋转大腿。）签名肱骨外科颈骨折术后年、月、日、时间时间：T、P、R（BP）术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色）、睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、疼痛等2、患者的位置与固定（患者石膏外固定、三角巾悬吊于胸前，仰卧时患肢垫高患侧肩与躯干平行）3、末

27、稍血运、感觉、活动（有无异常、描述同前）4、肿胀情况（如有描述部位、程度、处理（放松、抬高、其他）效果）5、伤口（渗液、渗血）6、引流（通畅否、量、色、质、拨管时间）7、预防并发症（肌肉萎缩、肢体畸形）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况+功能锻炼早期练习握拳、伸指与腕、肘关节各种活动；中期第3周开始练习肩前屈、后伸；后期全面练习肩关节+健康教育风险点交待、外展型骨折禁止外展，收型骨折禁止收。如打石膏，做石膏注意事项指导、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指

28、导、安全指导、功能锻炼的意义与原则等+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名尺桡骨骨折术后年、月、日、时间时间：T、P、R（BP）基本同肱骨外科颈骨折术合。不一样处（功能锻炼：初期练习上臂和前臂肌肉收缩活动，作用力握拳充分伸指的练习，2周后练习肩肘腕关节活动。交待：初、中期禁忌做前臂旋转活动）。截瘫术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧、侧卧、轴线翻身Q2H）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色、）睡眠+病情并发症与主诉1、中枢性高热与T、P、R、BP的异常、腹胀、呼吸困难、排痰困难、便秘、疼痛、

29、营养差、皮肤破损等。如有，采用“三段式”描述等2、肢体放置位置（防止足下垂等）3、肢体感觉活动情况、有无恢复4、伤口（渗出、固定）5、引流（通畅否、量、色、质、拨管时间）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况+预防并发症褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、肢体畸形、肌肉萎缩、下肢静脉栓塞等+功能锻炼主动、被动活动四肢、扩胸运动、深呼吸训练+健康救教育风险点交待：1、轴线翻身指导。2、防烫伤、冻伤指导。有效咳痰指导、拍胸、拍背指导、深呼吸训练指导、尿管护理指导、用药指导、

30、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指导、安全指导、功能锻炼的意义与原则等+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名高位截瘫痪另加：固定（牵引、支架）+呼吸+排痰+气管切开护理+中枢性高热签名腰椎间盘突出症术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧、侧卧、Q2H）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色、）睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、疼痛、腹胀、有无术后精神性大小便障碍、便秘、营养差、皮肤破损等。如有，采用“三段式”描述2、双下肢感觉活动有无异常、与术前比较有无改善3、伤口（渗出量与性质、固定

31、）4、引流（描述同前，另加脑脊髓外露观察、处理）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况+预防并发症褥疮、椎间隙感染+健康教育（如翻身指导、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指导、安全指导、功能锻炼的意义等）+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名颈椎病术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧、侧卧、交替Q2H翻身）、饮食（种类、食欲）、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如带有尿管描述量、色、）睡眠+病情并

32、发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、呼吸困难，前路术后有无咽部不适，吞咽困难，喉头水肿等（处理，效果）、腹胀、皮肤破损、“三段式”描述2、四肢感觉活动有无异常与与术前比较有无改善3、伤口（渗出、红肿、固定）4、后路术后引流（通畅否、量、色、质、拨管时间）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、用法、效果。3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况+预防并发症褥疮、坠积性肺炎、尿路感染+功能锻炼四肢与手的关节活动，每日2-3次，每次10-15分+健康教育风险点交待：1、禁止颈部扭曲。2、体位指导。有效咳痰指导、拍胸、拍

33、背指导、深呼吸训练、尿管护理指导、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指导、安全指导、功能锻炼的意义与原则等+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名膝关节置换术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧位或半卧位30分交替）、饮食、排泄（有无便秘、处理、效果，小便是否有尿管、描述量、色、性质）、睡眠+病情并发症与主诉1、切口处清洗情况2、引流（记录引流方式、量、性质、拨除时间）3、患肢放置的位置（末梢血运、温度、感觉、活动，肿胀程度4、皮肤粘膜（如皮肤有损伤写清损伤程度、处置方法）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗炎、抗栓治疗，2、特殊用药

34、（写明药名、剂量、治疗、方法、效果）、3、其他护理措施+功能锻炼指导术后6小时做等长股四头肌锻炼，遵医嘱给予CPM功能机进行膝关节锻炼，030开始，具体次数、（如有伤口渗血较多时，请示大夫，暂停锻炼）+健康教育锻炼的目的、注意事项、皮肤护理（时间、方法、效果）+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名关节镜术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、饮食、排泄、（有无便秘、处理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性质）睡眠+病情并发症与主诉1、体位（自由体位或下床活动）2、切口处渗血情况，引流管（记录性质、色、量、拨除时间）3、患肢末梢血运感觉活动，膝关节

35、肿胀程度+医嘱落实与护理措施治疗原则：抗炎治疗+功能锻炼+患者取床下自由体位时，进行股四头肌等长直腿抬高活动。下地行走，可进行屈膝抬腿活动，或遵医嘱进行下蹲活动，次数、时间+健康教育有效活动，注意事项+整体关体（安慰、疏导、支持、帮助等）签名胸腰段结核术后关节镜术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、（胸腰段结核普通切口平卧或侧卧30分钟交替，开胸手术取斜坡卧位）饮食（倒八字切口，侧前方切口未排气者禁饮食，排气扣进流食高营养普食，一般24H排气），排泄（有无便秘、处理、效果，小便是否有尿管描述量、色、性质）、睡眠+排泄、（有无便秘、处理、效果、小

36、便是否有尿管、描述量、色、性质）睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常处理与效果尤其胸椎结核术后，严密观察呼吸情况2、切口处渗血情况，引流管（记录性质、色、量、拨除时间）3、双下肢感觉活动，排泄情况4、抗痨药副作用+医嘱落实与护理措施治疗原则：抗炎、抗痨治疗+功能锻炼+主动双下肢屈伸收缩活动，辅助被动活动+健康教育+皮肤护理，抗痨药副作用应用注意事项+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）签名断指、趾（肢）再植（血管损伤）术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、尿色、性

37、质、拨管时间）、睡眠+病情并发症与主诉1、患肢位置（垫高、略高于心脏半拳、放置舒展）2、患肢、末端血运（好、差）、颜色（红润、暗红、紫暗、苍白、花斑）、温度（皮温差数值）、肿胀（有无、程度）、甲床毛细血管返流时间（延长、增快、不明显）、指（趾）腹弹性（好、差）3、伤口渗出（量、性质）、感觉、疼痛（好、迟钝、无）、动脉搏动情况（好、弱、未触与）4、潜在并发症：休克、肾衰+医嘱落实与护理措施1、治疗原则如：抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置详细记录药名、剂量、浓度、时间、用法、效果、作用和副作用，如有无头痛、皮疹粘膜出血、伤口渗血过多等。3、其他：化验、会诊、检查项目落实情况、

38、阳性结果记录4、局部置灯持续照射（灯距0.5米）5、受压皮肤完整性6、褥疮、感染的预防等+功能锻炼患肢锻炼遵医嘱、健侧肢体活动、每日次数、每次的时间+健康教育风险点告知：严禁主动与被动吸咽，避免受冷与疼痛忍耐，不要剧烈活动，下床等+整体关怀（病人情绪，经济压力方面与心理支持）签名皮瓣手术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、尿色、性质、拨管时间）、睡眠+病情并发症与主诉1、患肢位置（舒适、固定、制定、患肢抬高略高于心脏半拳、防止皮瓣、皮管扭曲、受压）2、伤口敷料渗出（量、性质）

39、3、皮瓣血运（好、差）、色泽（红润、发绀、苍白、花斑等）、温度（皮肤差数值）、皮瓣弹性（好、差）、肿胀（有无、程度、有无水疱）、毛细血管返流时间（延长、增快、不明显）、4、患肢末稍血运、温度、颜色、动脉搏动情况+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗感染、抗痉挛、抗血栓治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置详细详细记录药名、剂量、浓度、时间、用法、效果、作用和副作用，如有无头痛、皮疹、皮肤粘膜出血、伤口渗血过多等。3、其他：化验、会诊、检查项目落实情况、阳性结果记录4、烤灯（位置、高度）5、受压皮肤完整性+预防并发症褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等+功能锻炼患肢锻炼遵医嘱、分健侧肢体活动、每日次数，每次

40、的时间+健康教育风险点告知：严禁主动与被动吸烟，避免受冷与疼痛忍耐，不要剧烈活动，下床等+整体关怀（病人情绪，经济压力方面与心理支持）签字臂丛神经损伤术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、尿色、性质、拔管时间）、睡眠+病情并发症与主诉1、肢体固定的方式和姿势2、伤口渗出（程度、性质）3、呼吸情况（呼吸道通畅否、呼吸均匀、规律，有无呼吸急促、呼吸困难等表现，严防气胸、血胸发生）4、吸氧（起止时间、流量、效果）5、有无发音异常、吞咽困难，呛咳等神经转位出现的呼吸肌功能障碍等并发症

41、6、患肢感觉根据不同手术方式观察相应的感觉、活动、颜色、温度、桡动脉搏动情况、游离神经移植供区的伤口渗出情况、皮肤麻木区、末稍血运、温度、颜色、石膏边缘与受压皮肤情况（有无上头压、发红、破损与预防处理措施）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗感染、止血、神经营养等治疗，输液顺利。2、特殊治疗处置详细记录药名、剂量、浓度时间、用法、效果、作用和副作用。3、其他：化验、会诊、检查项目落实情况、阳性结果记录+功能锻炼患肢锻炼遵医嘱、健侧肢休活动、每日次数、每次时间+健康教育风险点告知：头部不要剧烈转动，不要擅自拆除石膏固定装置等+整体关怀（病人情绪，经济压力方面与心理支持）签字游离植皮术手年、月、日

42、、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（仰卧位、坐位、下床活动）、饮食、排泄、睡眠+病情并发症1、保持halovest架的正常位置（螺钉松动情况、背心固定松紧）2、呼吸频率、节律、3、针眼处红、肿、痛、渗血（处理、效果）4、四肢感觉活动有无异常、与术前比较有无改善+预防并发症压疮、坠积性肺炎、尿路感染、便秘+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗炎、消肿2、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况4、专科护理：给予舒适卧位、床上活动四肢或根据医嘱+功能锻炼四肢与手的关节活动，每日2-3次，每次10-15分+健康

43、教育风险点交代：1、禁止颈部扭曲2、有效咳痰、拍胸、拍背、深呼吸指导3、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛指导、饮食指导4、安全指导5、功能锻炼的意义与原则等+等体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）。签字石膏固定术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BPXX石膏固定术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、患肢位置、饮食、排泄、睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、疼痛等2、血运、渗血（好，异常：发绀、苍白、皮温低、足背动脉搏动弱或摸不到）3、感觉（好，异常：麻木、减退、敏感、肢端剧痛）4、末梢活动（好，异常：不能主动活动，活动无力，被动活动疼痛加重）5、肿胀（有无、程度、处理、效果）

44、6、预防并发症：压疮、坠积性肺炎、尿路感染、便染、肌肉萎缩、足下垂、血液循环障碍、石膏变形、石膏伤口感染+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗炎消肿胀治疗2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、效果3、其他：急查化验、会诊单、其他检查项目落实情况4、专科护理+功能锻炼早期活动患肢末梢与做石膏肌肉收缩运动、或根据医嘱+健康教育打石膏的目的、注意事项、保持方法、护理知识等，功能锻炼的意义原则，用药指导，睡眠紊乱指导，疼痛知识，饮食指导，安全指导等重点选择+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）。签字颅环牵引术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP颅环牵引术后第日+护理级别+一般情况精神、情

45、绪、体位、牵引重量、力线、饮食（种类、食欲、排泄、睡眠+病情并发症与主诉1、中枢性高热与T的变化2、R的频率、节律3、有无咽部不适、吞咽困难、喉头水肿等（处理、效果）4、四肢感觉活动有无异常与与术前比较有无改善5、牵引针眼处有无红、肿、痛（处理、效果）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：如抗炎消肿治疗,输液顺利2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、效果3剂量、浓度、时间、效果尿路感染、便科+功能锻炼四肢与手的关节活动，每日2-3次，每次10-15分钟+健康教育风险点交代：1、禁止颈部扭曲2、有效咳痰、排胸、排背、深呼吸指导3、尿管护理指导、4、用药指导、睡眠紊乱指导、疼痛知识、饮食指

46、导5、安全指导6、功能锻炼的意义与原则+整体关怀（安慰、疏导、支持、帮助等）。签字下肢牵引术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BPXX牵引术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、牵引重量、力线、饮食（种类、食欲）、排泄、睡眠+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的异常、疼痛等2、血运（好、异常、发绀、苍白、皮温低、足背动脉搏动弱或摸不到）3、感觉（好，异常：麻林、减退、敏感、肢端剧痛）4、末稍活动（好，异常：不能主动活动，活动无力，被动活动疼痛加重）5、肿胀（有无、程度、处理、效果）预防并发症：压疮、坠积性肺炎、尿路感染、便秘、肌肉萎缩、神经伤损、肢体畸形、牵引针眼感染、牵引针滑脱、足

47、下垂、牵引无效的观察与预防+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗炎消肿治疗2、特殊治疗处置（详写）：药名、剂量、浓度、时间、效果3、其他：急查查化验、会诊单、其他检查项目落实情况4、专科护理+功能锻炼早期足趾、足踝、股四头肌等长收缩锻炼、被动活动髌骨、健肢活动，每日2-3次，每次5-15分，或根据医嘱+健康教育了解疾病的治疗与护理方法2、饮食指导：鼓励循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物3、康复指导：了解早期活动的重要性防止术后肠粘连+整体关怀（人文关心、支持、帮助）签名腺体疾病年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、排泄（排气

48、）、睡眠+病情并发症与主诉1、甲状腺疾病观察：呼吸频率、节律、伴随症状（有无呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等）2、乳腺疾病观察：呼吸频率、节律、伴随症状与患肢血运、皮肤温度颜色、感觉、肿胀程度、指端活动情况3、伤口情况：敷料固定干燥，有无新鲜渗血，渗液，血肿4、主诉5、潜在并发症的表现：皮下血肿、皮瓣坏死、愈合时间延长6、引流（引流方式、量、性质、颜色、引流效果、拨管时间）7、预防并发症（1）、甲状腺疾病：出血呼吸困难或窒息喉返神经损伤手足抽搐甲伉危象喉上神经损伤（2）乳腺疾病：患侧上肢肿胀气胸+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：（抗炎、消肿）2、特殊治疗（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）3、

49、专科护理：、甲状腺疾病床旁备气管切开包+功能锻炼甲状腺疾病术后：拆线后屈伸旋转颈部，循序渐进增加次数2、乳腺疾病术后：1-2天鼓励患者做腕部肘部屈曲和伸展运动48小时后活动吊带托抚1周后作肩部活动10-121天后进行自我照顾的训练：刷牙、梳头、洗脸等进行上臂全关节的运动+健康教育1、甲状腺疾病术后：康复与自我护理指导用药指导复诊指导2、乳腺疾病术后：自查方法指导术后近期避免搬运提取重物术后5年避孕+其他签名血管疾病术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（抬高患肢）、饮食、排泄（排气）、睡眠+病情并发症与主诉1、静脉疾病：患肢血运、皮肤温度、颜色2

50、、动脉疾病：动脉搏动情况（上肢：挠动脉搏动，下肢：足动脉搏动）、患肢血运，皮肤温度、颜色3、伤口敷料固定干燥，有无新鲜渗血4、疼痛的观察5、预防并发症肺栓塞出血+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（消炎、抗凝、溶栓）2、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）3、专科护理+健康教育1、静脉疾病：鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉活动2、动脉疾病：服用抗凝药物指导避免长时间同一体位禁烟禁酒+其他签名腹股沟疝术后年、月、日、时间时间：T、P、R、BP术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（平卧位）、饮食、排泄（排气时间）、：大便有无便秘、处理、效果；小便如有尿管描述量、色、性质、拨

51、管时间）、睡眠+病情并发症与主诉1、伤口渗血情况：保持伤口干燥、清洁2、疼痛（处理、效果）3、主诉4、预防并发症防止腹压升高：避免剧烈咳嗽、用力排便预防阴囊水肿预防伤口感染+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（消炎、止血、营养支持）2、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）3、专科护理：阴囊托起、注明砂袋取出时间+健康教育1、指导深呼吸与咳嗽的技巧2、饮食指导3、避免参加重体力劳动4、戒烟+其他签名布一伽综合征术后年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、排泄（排气时间：大便有无便秘、处理、效果；小便如有尿管打描述量、色、性质、拨管时间）、睡眠

52、+病情并发症与主诉1、T、P、R、BP的变化、监测中心静脉压2、伤口用胸带和腹带保护，注意松紧适宜并观察渗血情况3、引流：胃肠减胸腔闭式引流管、腹腔引流（引流方式、量、性质、颜色、引流效果、拨管时间），保持有效引流3、有腹水者注意腹围的变化4、观察双下肢静脉回流5、预防并发症：出血倾向、伤口感染、心功能不全、胸水、腹水，血胸、肝性脑病、纵隔积水、肺脓肿+医嘱落实与护理措施1、治疗原则：抗炎、止血、保肝溶栓、抗凝、营养支持、中心静脉压、指导输液2、严格掌握输入液量与速度3、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）4、出入量总结+功能锻炼双下肢抬高，进行腓肠肌伸缩训练防止血栓形成+健康教育1

53、、饮食指导：少渣、高蛋白、易消化、富含维生素温度适宜的软食2、用药指导：按时服用抗凝药物，注意自欺欺人监测病情变化，每周复查血凝系列、血常规3、注意劳逸结合，避免重体力劳动+其他签名胸外科疾病护理记录模板肺部手术（支气管扩、肺结核、肺肿瘤等）术前年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）入院第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、色、性质、拔管时间）、睡眠（夜间几点入睡或全天睡眠几小时）+病情并发症与主诉1、呼吸（有无气紧、胸闷、呼吸困难）2、咳嗽、咯血、3、体温（如晚期肺癌出现肺阴塞与肺不，支气管扩者）4、痰液的观察：颜

54、色、性质与量（肺癌早期与肺结核可有少量带血丝痰；肺化脓则有大量脓性痰）+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（强心、利尿、抗炎、补液等）2、专科检查（肺功能、X光片、支气管镜、心电图等）的落实情况3、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）+健康教育戒烟数日、指导练习深呼吸与床上排便的方法、注意口腔卫生防治鼻窦炎+整体关怀签名术后年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）术后第日后+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（如健侧卧位、患侧卧位、仰卧1/4侧卧位）、饮食、大便（有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、色、性质、拔管时间）、睡眠（用止疼针时注明药物名称、剂量、给药途径

55、、效果）+病情并发症与主诉1、呼吸（频率、节律、呼吸音、痰鸣音等、全肺切除术后气管居中情况）2、血氧饱和度3、伤口情况（疼痛、渗出）4、引流管与引流液的观察（通畅畅与否、引流液的颜色、量、性质、拔管时间）5、拔管后呼吸和伤口情况+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（抗炎、补液、止血、抗结核、强心、利尿、营养支持等）2、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）3、护理措施（定期挤捏引流管、拍背助咳、雾化吸入等）+预防并发症肺不、肺炎、急性肺水肿、支气管胸膜瘘、感染等（术后7-10天有刺激性咳嗽，咳出酱油样的痰，可能有支气管胸膜瘘）+功能锻炼鼓励患者早期下床活动，患侧肩关节运动，促进上肢功能的恢

56、复+健康教育+整体关怀签名食管贲门手术术前年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）入院第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位（咽下困难较重者取关卧位或坐位）、饮食（普食、软食、半流食、全流食并了解进食情况，饭后有无呕吐）、大便（次数、有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、色、性持、拔管时间）、睡眠、（用止痛针时注意药物名称、剂量、给药途径、效果）+病情并发症与主诉1、营养状况（体重变化、有无贫血2、主诉+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（抗炎、补液、全静脉高营养、输血或血浆）2、专科检查（心电图、胃镜、消化道造影、肺功能等）的落实情况3、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、

57、用法、效果）4、专科护理+功能锻炼+健康教育口腔护理的目的、意义；批导练习深呼与床上排便+整体关怀签名术后年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、大便（次数、有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、色、性质、拔管时间）、睡眠（用止疼针时注明药物名称、剂量、给药途径、效果观察）+病情并发症与主诉1、呼吸（频率、节律、呼吸音等）2、血氧饱和度3、伤口情况（疼痛、渗血）4、胃管与营养管：位置、胃肠减压（持续或间断、调整压力预防粘膜损伤）、胃液的颜色、量、性质，排气时间，胃管与营养管拔管时间5、鼻饲：开始时间、鼻饲的量、温度、速度

58、、鼻饲饮食的配方、灌后保持半卧0.5h、鼻饲后的反应，开始经口进食的时间、饮食的种类6、手术后一周左右注意观察有无高热等症状，早期发现伤口感染与吻合口瘘7、返流、进食后胸闷、气促、腹泻、吞咽困难+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（抗炎、补液、止血、营养支持等）2、特殊用药（药名、剂量、浓度、时间、用法、效果）3、护理措施（体疗、雾化吸入、吸痰）+功能锻炼+健康教育禁食期间漱口水、唾液应吐出；每日早晚口腔护理；坐位进食；改变饮食习惯：少量多餐、细嚼慢咽、进食后半小时避免采取卧位+整体关怀签名纵隔肿瘤手术术前年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）入院第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食

59、、大便（次数、有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、色、性质、拔管时间）、睡眠（夜间几点入睡或全天睡眠几小时）+病情并发症与主诉1、如为胸腺瘤应了解患者肌无力、眼睑下垂、吞咽困难的症状和程度2、如为胸腺瘤应严密观察服用抗胆碱酯酶药物后的反应，防止并发症的发生（肌无力危象和胆碱能危象）3、肌无力危象：通气功能衰竭、全身性严重肌无力、吞咽困难4、胆碱能危象：瞳孔缩小、泪液、唾液、呼吸道分泌物增加、发生双侧湿肺、呼吸困、缺氧、和肌束颤动+医嘱落实与护理措施1、治疗原则（抗炎、补液）、吞嗯乏力者予营养支持治疗法2、特殊用药（药名、剂量、给药途径、效果观察）、3、专科检查的落实情况4

60、、重症肌无力症状严重者备气管切开包与人工呼吸机+功能锻炼咳嗽无力者帮助训练有效咳嗽与深呼吸+健康教育指导练习深呼吸与床上排便+整体关怀签名术后年、月、日、时间时间：T、P、R、（BP）术后第日+护理级别+一般情况精神、情绪、体位、饮食、大便（次数、有无便秘、处理、效果）、小便（如有尿管应描述通畅否、尿量、色、性质、拔管时间）、睡眠（夜间几点入睡或全天睡眠几小时）+病情并发症与主诉1、如为胸腺瘤密切观察肌无力危象：如手握力、吞咽情况2、严格呼吸监护保持呼吸道通畅，鼻导管吸氧4-8升/分，随时做好气管插氧、气管切开、呼吸机辅助呼吸的准备，加强呼吸道管理3、如为胸腺瘤应正确判断用药不足和用药过量的不