两种模式下的白内障超声乳化吸除术临床对比综合研究

1、两种模式下的白内障超声乳化吸除术临床对比综合研究两种模式下的白内障超声乳化吸除术临床对比研究前言1资料与方法2结果3讨论4结论5致 谢6 前言前言白内障是全球第一位致盲眼病，占全球盲人的46% 药物治疗不能有效阻止或逆转晶状体混浊手术治疗-主要手段囊内摘除术囊外摘除术超声乳化摘除术-现代白内障治疗的主要手段前言 优点手术切口小、手术反应轻、术后视力恢复快、散光小等特点， 患者很快可以恢复正常的工作和生活缺点损伤眼内组织：角膜内皮损伤、虹膜损伤晶状体后囊破损等浅前房超声乳化术前言 超声能量超乳时间手术并发症如何减少超声能量、缩短超声乳化时间、使手术更高效、安全？前言2005年美国Alcon 公司

2、推出了一种新型的超声模式Infiniti Vision System超声乳化仪 资料和方法研究对象2007年11月至2008年11月间，在我院眼科行超声乳化白内障吸除联合折叠式后房型人工晶状体植入术的白内障患者252例(286)眼，其中男138例(156眼),女116例（130眼），年龄59-84岁。病例选择单纯年龄相关性白内障核硬度为级(LOCS分级标准)无角膜病、青光眼、糖尿病视网膜病变及年龄相关性黄斑变性、葡萄膜炎、高度近视等病史及眼部外伤和手术史角膜内皮计数均大于1200/mm2 286眼随机分为两组（LOCS 分级）扭动模式144眼级28眼 级86眼 级30眼 传统模式142眼级24

3、眼 级90眼 级28眼 术前检查视力眼前节眼压眼底中央角膜厚度角膜内皮显微镜计数手术仪器与设备 Alcon 公司Infiniti Vision System超声乳化仪超声乳化系统。手术方法术前1h用复方托吡卡胺滴眼液(含015%托吡卡胺和015%新福林)充分散瞳，丙美卡因表面麻醉三次。开睑器开睑,在10点位透明角膜做隧道切口，2点位用15穿刺刀做角膜侧切口,前房内注入粘弹剂玻璃酸钠,连续环形撕囊(con-tinuous circular capsulorhexis 简称ccc) 直径为5-6mm手术方法用注水针头平衡盐液BSS水分离后，在劈核钩协助下于囊袋内将核分块，分别使用Ozil手柄（扭动

4、模式）与Ultrasound手柄（传统模式）乳化吸除晶状体核。使用自动注吸头吸除残留皮质, 植入折叠式后房型人工晶状体于晶状体囊袋内。清除前房内黏弹剂,灌注液形成前房。术毕涂典必殊眼膏，包扎术眼。手术参数设置 扭动模式设为连续模式,扭动幅度100%,灌注负压400mmHg,流量40ml/min；传统模式设为连续模式,超声能量最大为60%,灌注负压400mmHg,流量40ml/min，灌注液瓶高均设为90cm。术后处理 术后第1天开放术眼，给予典必殊眼水、玻璃酸钠眼水、普拉洛芬眼水每天四次滴眼。统计分析 运用软件，用两样本t检验比较扭动模式组和传统模式组UST、CDE、角膜内皮细胞计数及角膜厚度

5、的差异；用卡方检验比较术后最佳矫正远视力的差异，采用Wilcoxon秩和检验方法比较两组间术后角膜水肿程度,双侧值设定为。 结果不同硬度核术中使用的平均超声能量比较表1 术中使用的超声能量比较表（%）Tab1 Cumulative dissipated energy by group （%）不同硬度核术中使用的平均超声时间比较超声乳化白内障吸除术中，传统模式组有一例级核发生手术切口灼伤，术后短期随访中未发生术后并发症。扭动模式组有一例级核患者术中出现晶状体后囊破裂伴玻璃体脱出，予行术眼前段玻璃体切除术处理，并一期植入人工晶状体。表2 术中使用的超声时间比较表（秒）Tab 2 Ultrasoun

6、d time by group(sec)术后角膜水肿程度 角膜水肿程度分级:0级为角膜透明无水肿;1级为角膜局限性薄雾状水肿,角膜内皮面光滑,虹膜纹理尚清晰可见;2级为角膜浅灰色水肿,角膜内皮面粗糙,虹膜纹理模糊;3级为角膜弥漫性灰白色水肿,角膜内皮面呈龟裂状,虹膜纹理视不清;4级为角膜乳白色水肿,眼内结构视不清。术后角膜水肿程度 表3 术后1天和7天的角膜水肿程度比较表(眼数) Tab 3 Corneal edema from 0 to 3 by group at 1 and 7 days平均角膜内皮细胞丢失比较表4 术后7天和30天的平均角膜内皮细胞丢失比较表(个/ mm2）Tab 4 M

7、ean endothelial corneal cell counts (ETC)count by group 中央角膜厚度及其改变比较表5 术后1天、7天和30天中央角膜厚度及其改变比较表(um)Tab 5 Mean central corneal thickness change by group at 1,7 and 30 days(um) 术后最佳矫正远视力表6 术后最佳矫正远视力比较表（眼数）Best corrected visual acuity by group at 1 ,7 and 30 days 讨论白内障超声乳化手术的原理 在一个相对密闭的空间中，由于超声乳化头振动时在局

8、部形成的负压使得溶于空气中的气体溢出形成一个个的微小气泡。当微气泡因受压迫爆破时从而也对核产生碎裂作用。 空穴效应超声乳化头高速向前振动时克服晶体核的惯性，使超声乳化头插入晶体核 ；超声乳化头和核两者密切接触，由超声乳化头的振动引起的核碎裂。机械效应白内障超声乳化手术的原理超声针头沿着手柄的长轴以直线性方式作前后运动，换能器将电流不断转换为超声波，由此产生机械振动能将晶状体核乳化成易吸除的物质进而将粉碎的混浊晶状体摘除。 扭动模式 改变了传统的超声乳化针头的能量模式，以及与针头接触的晶状体核块的运动方式，使能量更多地通过超声乳化针头输送给晶状体核，既减少超声能量、缩短超声时间，同时也提高了白内

9、障超声乳化的效率, 减少了术中无效超声能量的逸散所带来的眼内组织创伤。超声能量是引起手术创伤的主要危险因素 角膜切口的灼伤及角膜内皮细胞的丢失量都与之相关 术中对其的精确控制是术者提高乳化技巧和减少手术并发症需要面对的重要问题 减少超声能量的释放和缩短超声乳化的时间是超声乳化技术发展的方向。超声能量其产生与超声的频率及振动的距离成正比。超声振动的频率由机器本身决定，频率越高所产生的能量越大。振动的距离越长，所产生的机械效率越高,产热也越多。 两种超声模式比较传统模式超乳针头前后振动向前振动时产生有效的切削作用，同时对核产生一个向前的推斥力 向前及向后运动均产热目前超声频率一般为40KHz 振动

10、距离为80m 扭动模式超乳针头左右摆动左右摆动时均可产生有效切削作用 ，对核不产生向前的推斥力 核的追随性较传统超乳手柄强 超声频率为32KHz 振动距离为40m扭动超声模式有以下优点 对切口的摩擦产热减少，仅相当于传统纵向超声的13；不会对核产生推斥力，明显增加了对核块的握持力；超声针头的侧向运动可持续作用于晶状体核，不存在间歇，提高了切割效率。有效的减少术中超声能量，缩短平均超声时间。超声乳化手术中引起切口灼伤的分析研究发现,扭动模式下的切口温度没有随时间延长而明显升高，且其切口温度明显低于常规手柄，对切口的安全性高于传统手柄。Han YK, Miller KM.发现，在相同的灌注流速下，

11、扭动模式超声乳化较传统模式超声乳化的操作温度更低，术中产生的热量更低，操作更安全。 灌注液晶状体核的因素超声能量和时间其他原因 超声乳化手术对角膜损伤的主要因素术后角膜内皮细胞的变化 角膜内皮细胞不能再生，其创伤修复主要依靠细胞的扩大和延伸来完成 内皮细胞的损伤程度与手术者的技术和经验有直接关系不同的切口对角膜内皮也有一定影响 研究发现白内障手术后3个月，角膜内皮细胞的形态和功能才趋于稳定，手术创伤对角膜内皮细胞的影响才能完全表现 术后角膜厚度的变化 角膜厚度不随年龄发生显著变化。两组术后角膜厚度均在术后早期先增加，然后逐渐恢复术后1个月左右，角膜厚度与术前无差异，表明细胞间隙恢复正常，角膜水

12、肿基本恢复，内皮的功能也基本恢复。 术后最佳矫正远视力 术后早期扭动模式组的最佳矫正远视力好于传统模式组。 与两组术后角膜水肿程度的对比、角膜厚度改变对比、角膜内皮细胞的丢失量的对比情况相一致 本研究中术后早期有部分患者存在角膜水肿，因此其术后最佳矫正视力值存在误差。本研究仅对手术患者进行了1个月的随访，因此对于两种模式下角膜细胞损伤的情况的了解局限于术后早期。本研究只对中央角膜的厚度和平均内皮细胞丢失情况进行了对比分析，角膜其他部位的损伤情况以及手术对虹膜及前房等其他眼内组织的损伤情况有待有进一步观察讨论 结论结论对于相当硬度的白内障，扭动模式超声乳化白内障吸除术比传统模式所需的超声能量更小，超声乳化时间更短。扭动模式的超声乳化术对角膜的损伤程度明显小于传统模式，术后中央角膜厚度的改变、平均角膜内皮细胞丢失率亦较传统模式小。扭动模式的超声乳化术在术后短时间内即可获得良好的视觉效果，术后角膜恢复快。扭动模式用于白内障的治疗是安全有效的，在临床上具有推广应用价值。 致谢致谢岁月如梭，转眼间三年的学习生活就要结束了，在这段难忘的日子里正是得益于许多前辈和老师的悉心指导以及同事朋友们的关怀帮助才使我的学业得以完成。在此向所有给予我支持的人们致以深深的谢意。首先特别感谢我的导师赵军民教授对我不倦地指导和辛勤地培养，