心脏检体诊断学-诊断学ppt课件

1、心脏检体诊断学临床技艺实验教学中心 检体诊断学实验室诊 断 学心脏检查 一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊一、视诊一心前区隆起与凹陷二心尖搏动三心前区异常搏动一心前区隆起先天性心脏病儿童时期患心脏病伴有心脏增大二心尖搏动正常心尖搏动 位置 胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 范围 直径计算为2.02.5cm心尖搏动的改动 心尖搏动位置的改动 心尖搏动强弱及范围的改动心尖搏动位置的改动 生理条件：体位改动的影响 体型不同的影响病理条件： 心脏疾病 左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 胸部疾病 腹部疾病心尖搏动强度及范围的改动 生理条件：胸壁厚与薄 肋间宽与窄 运动、激动 病理

2、条件： 加强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等负性心尖搏动 心脏收缩时，心尖搏动内陷 见于粘连性心包炎，右心室明显肥大三心前区异常搏动胸骨左缘第3-4肋间搏动右心室肥大胸骨左缘第 2 肋间搏动肺动脉高压胸骨右缘第 2 肋间搏动升自动脉瘤、自动脉弓瘤剑突下搏动右心室肥大 腹自动脉瘤心各部在胸壁的投影二、触诊一心尖搏动及心前区搏动二震颤三心包摩擦感 一心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊准确 协助确定心动周期时期二震颤发活力制：与杂音一样，系血液经狭窄的瓣膜口或封锁不全或异常通道流至较广大的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心前区震颤的临床意义时期 部位 常见病变收缩期胸

3、骨右缘第2肋间 自动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损舒张期心尖部 二尖瓣狭窄延续性胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭震颤触诊与杂音听诊1产活力制一样2有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤震颤的临床意义：为器质性心血管病特征性体征之一不同类型的病变，震颤部位及时相不同三心包摩擦感产活力制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致外表粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。触诊特点： 触诊部位在心前区 收缩期更易触及 坐位前倾或呼吸末明显 如心包渗液增多，那么摩擦感消逝三、叩诊目的：确定心界，断定心脏大小、外形肺部心脏被肺遮盖心脏不被肺遮盖清音 相

4、对浊音 绝对浊音 相对浊音界 反映心脏实践大小心绝对浊音界和相对浊音界叩诊要领：采用适当方法：指指叩诊法患者坐位时，板指与心缘平行患者仰卧时，板指与肋间平行遵照一定顺序：先左后右先叩左界，后叩右界由下而上由外向内叩诊力度适中：适当力度，用力均匀正常成人心浊音界右界cm肋间左界cm23 2323 3.54.534 56 79 左锁骨中线距胸骨中线为810cm心各部在胸壁的投影自动脉瓣封锁不全的心浊音界靴形心二尖瓣狭窄心浊音界梨形心四、听诊一心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开放与封锁时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区听诊器二听诊顺序二尖瓣区肺动脉瓣区自动脉瓣区自动脉

5、瓣第二听诊区三尖瓣区三听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音1心率 每分钟心跳的次数 正常成人心率范围60100次/分 成人心率 100次/分，称心动过速 成人心率 60次/分，称心动过缓2心律 心脏跳动的节律正常成人心律规整青年和儿童可出现窦性心律不齐心律随呼吸改动 常见的心律失常早搏期前收缩：是在规那么心律根底上，忽然提早出现一次心跳，其后有一较长间歇。按其来源可分房性、室性和交界性三种。听诊特点，提早出现的那一次心跳的第一心音加强，第二心音减弱。心房纤颤：是由于心房内异位节律点发出异位激动产生的多个折返所致。听诊特点，心律绝对不规那么；第一心音强弱不等；脉搏短绌心率快于脉率。3心音

6、心音音调性质强度历时最响部位第一心音低较钝较响较长心尖部 (55-58Hz) (0.1s)第二心音高较S1较S1较短心底部 (62Hz洪亮为弱 (0.08S)第三心音低重浊弱短心尖部 (0.03S，出现第一心音分裂自动脉瓣与肺动脉瓣封锁明显不同步，出现第二心音分裂第一心音分裂心室电活动或机械活动延迟左、右心室明显不同步三尖瓣封锁明显迟于二尖瓣第一心音分裂 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等第二心音分裂 生理性分裂 通常分裂 固定分裂 反常分裂生理性分裂：正常人，尤其是儿童和青年 听诊特点：深吸气末可听到S2分裂 呼气时又成为单一S2。 机制：吸气时胸腔负压 回心

7、血量 右室排血时间延伸 肺动脉瓣封锁明显迟于自动脉瓣通常分裂：最常见的类型 完全右束支传导阻滞 右室排血时间延伸 肺动脉瓣狭窄等 某些疾病 二尖瓣封锁不全 自动脉瓣封锁时间提早 室间隔缺损固定分裂： 第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。 房间隔缺损左房右房分流 右心排血量较左心排血量多肺动脉瓣延迟封锁第二心音分裂吸气时回心血量右房压左向右分流量呼气时回心血量右房压左向右分流量无论吸气，还是呼气，右房容量坚持不变，右室排血时间大致稳定，因此第二心音分裂较固定。反常分裂：自动脉瓣封锁迟于肺动脉瓣 吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。 见于：完全性左束支传导阻

8、滞、自动脉瓣狭窄等。第二心音分裂4. 额外心音 指在正常心音之外听到的附加心音舒张期额外心音奔马律开瓣音心包叩击音肿瘤朴落音收缩期额外心音收缩早期放射音收缩中、晚期喀刺音奔马律 由出如今S2之后的病理性S3或S4，与原有S1、S2组成的节律，在心率快时100次/分，极似马奔跑时蹄声，故称奔马律。 奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。舒张早期奔马律 由病理性S3与S1、S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。机制：心室舒张期负荷过重 心肌张力减低与顺应性减退 在舒张早期心房血流快速注入心室时， 引起已过度充盈的心室壁产生振动所致。 机制与生理性第三心音产活力制类似 两者区别生理性第三心音 舒张早

9、期奔马律安康人儿童、青少年 严重心脏病患者心率 100次/min生理性S3距S2近， 病理性S3与S1、S2三声音较低 音间隔大致相等，声音较响听诊特点：音调较低，强度较弱 额外心音出如今舒张期即S2后 最明晰部位： 左室奔马律在心尖部常见 右室奔马律在胸骨下段左缘临床意义：反映心功能低下，心室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重妨碍舒张晚期奔马律 由病理生S4与S1、S2所构成的节律，也称第四心音奔马律 机制：舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为抑制来自心室的充盈阻力而加强收缩所致。 多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病。5. 杂音 指除心音和额外心音之外，血液在心脏或血管内产生湍流所致的

10、室壁、瓣膜、血管壁振动所产生的异常声音。杂音产活力制 正常血流呈层流形状，不发生声音 “异常情况，使层流转变为湍流，产生杂音杂音产活力制血流加速瓣膜口或大血管狭窄瓣膜封锁不全异常血流通道心腔异物或异常构造大血管瘤样扩张杂音听诊内容1最响部位2时期3性质4传导5强度6体位、呼吸和运动对杂音的影响1最响部位 杂音最响部位与病变部位相关 杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。2时期 不同时期的杂音反映不同的病变 收缩期杂音：房室瓣封锁不全、半月瓣狭窄 舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣封锁不全 延续性杂音：动脉导管未闭 舒张期杂音和延续性杂音均为病理器质性杂音 收缩期杂音那么有器质性和功能性

11、两种能够3性质 指由于振动的频率不同而表现为音色和音调的不同 临床上常以生活中的类似声音来描画 吹风样杂音高调：二、三尖瓣封锁不全 主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音低调：二尖瓣狭窄 叹气样泼水样杂音：自动脉瓣封锁不全 肺动脉瓣封锁不全 机器样杂音：动脉导管未闭 乐音样杂音：瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂4传导 杂音沿血流方向传导，一定的杂音向一定部位传导可根据杂音最响部位及其传导方向，可判别杂音的来源及其病理性质。二尖瓣封锁不全收缩期杂音向左腋下、左肩胛下区传导二尖瓣狭窄舒张期杂音局限于心尖部自动脉瓣狭窄收缩期杂音向颈部、胸骨上窝传导自动脉瓣封锁不全舒张期杂音沿胸骨左缘下传可达心尖5强度 即杂音的响度 杂音的强度取决于狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力 杂音强度通常采用Levine 6级分级法，主要用于收缩期杂音，舒张期杂音只分轻、中、重三级杂音强度分级级别 响度 听诊特点 震颤 1 最轻 很弱无 2轻度较易听到无 3中度较响亮无或有 4响亮响亮有 5很响很强明显 6最响震耳剧烈6体位、呼吸和运动对杂音的影响体 位：某些体位使一些杂音容易听到左侧卧位：可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾：可使自动脉瓣封锁不全的舒张期泼水样杂音更明显仰 卧 位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣封锁不全的杂音更明显呼吸：深吸气回心血量使与右心相关的杂音三尖瓣、肺动脉瓣运动：运动时心率增快，心排血量添加，可