利尿剂在高血压治疗中的地位

1、利尿剂在高血压治疗中的地位高血压是个特殊的问题多数无症状，诊断相对简单，近期无并发症治疗需长期，治疗初期可能不适应，长期治疗才能获益，高血压是个大问题-须认真对待收缩压和舒张压对冠心病的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615收缩压和舒张压对冠心病的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615收缩压和舒张压对脑卒中的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615收缩压对男性全死因的影响（MRFIT） Arch Inter Med 1993;153:598-615收缩压和舒张

2、压对男性全死因的不同影响(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615收缩压和舒张压对女性全死因的不同影响(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615舒张压对脑卒中和冠心病的影响Lancet 1990;335:765-774收缩压和舒张压对男性终末期肾病发病的影响(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18基线血压对男性终末期肾病发病率的影响(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18血压分类(JNC-5)随访人数发病率（10万人年）相对危险Optimal610895.31.0Norm

3、al816216.61.2(0.8-1.7)High normal7379811.11.9(1.4-2.7) HypertensionStage 18568421.03.1(2.3-4.3) Stage 22345943.66.0(4.3-8.4) Stage 3546496.111.2(7.7-16.2) Stage 41429187.122.1(14.2-34.3) 高血压对心衰的影响(Framingham)Kannel WB JAMA 1996;275:1571-1576高血压流行现状知晓率%治疗率%控制率%美国19911994685327英国199433266法国199424中国城市1

4、99136.217.44.2中国农村19913.75.41.2我国1999年城市门诊高血压病人的知晓率及治疗情况（%）知晓率治疗率规律服药率治疗控制率35-446148263845-447665403855-6481754935=658074482777704433高血压控制率低的原因病人对高血压危害性认识不足医生对高血压问题重视不够政府对高血压严重性估计不足缺乏降压效果好、副作用少、服用方便、价格低的药物高血压治疗药物种类利尿剂受体阻滞剂钙离子阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂不同降压药物降压作用比较（TOMHS） JAMA 1993,270:713-724 降压初始

5、药物选择原则JNC4(1988)：根据病人的生理特征及可能的发病机制。JNC5(1993)：六类降压药物可任选一种，理由是六类降压药物近期和远期降压作用相似。JNC6(1997)：以利尿剂和受体阻滞剂作为初始药物，除非其他药物有强烈适应证。WHO/ISH(1999):现有的降压药物都可作为初始药物，但需考虑病人的经济、地区的药物供应、病人的合并症及药物的相互作用。高血压药物治疗原则（1999WHO/ISH）根据循证医学证据低剂量开始联合治疗采用长效药物个体化高血压病人治疗的目标血压青中年老年糖尿病肾损害JNC61997140/90140/90130/85130/85125/75WHO19991

6、30/85140/90130/85130/85BHS1999140/85140/85140/80联合用药的合理组合利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂钙离子阻滞剂 受体阻滞剂钙离子阻滞剂 受体阻滞剂美国FDA批准的复方降压制剂（29种）-blocker+利尿剂（7种）ACE-I+利尿剂（4种）AT-antagonists+利尿剂（1种）Other（12种）其中11种含利尿剂，含利血平成分的4种，含肼苯哒嗪2种顽固性高血压定义1997年JNC6中明确提出对已经应用包括一种利尿剂在内的足够的适宜的三种降压药治疗且所用药物接近最大剂量时血压仍

7、未控制在140/90mmHg以下者应考虑为顽固性高血压美国降压药物处方情况利尿剂应用减少的原因以利尿剂为基础的降压治疗没有报告冠心病事件的减少利尿剂对脂质和糖代谢有不良影响利尿剂引起的低血钾可增加心律失常和猝死的风险利尿剂减轻左心室质量不如其他药物利尿剂/受体阻滞剂降压研究荟萃分析Collins R et al. Lancet 1990,335:827-838资料来源：14个高血压临床试验结果的荟萃分析目的：比较利尿剂/受体阻滞剂和安慰剂对心血管事件的影响随访：3-5年例数：37000结果：平均舒张压减少：5-6mmHg，卒中减少42%，P安慰剂ALLHAT不推荐受体阻滞剂NORDIL地尔硫卓=利尿剂/ BlockerPerindopril+indapamide联合治疗的疗效HOT研究结果=90=85安慰剂ALLHAT不推荐受体阻滞剂NORDIL地尔硫卓=利尿剂/