住院医师培训-呼吸系统-15

1、呼吸系统影像(yn xin)诊断首都医科大学潞河教学医院(yyun) 放射教研室 张雪梅zhangxuemeiluhe 6954 3901-3430共一百一十页 是以影像方式显示人体内部形态与功能信息，利用(lyng)影像表现的特点进行临床诊断和治疗疾病的一门临床科学。医学(yxu)影像学*共一百一十页检查(jinch)方法共一百一十页患侧靠片，确定病变在肺或纵隔(zngg)内的位置 共一百一十页如何(rh)阅读胸片？共一百一十页影像学诊断(zhndun)的原则影像诊断：寻找活体内病理改变的蛛丝马迹（形态、功能），综合分析，努力作出诊断；目标：定位(dngwi)、定性、定量、定期；共一百一十页

2、（一）、影像诊断(zhndun)原则细致观察辨清正异结合临床(ln chun)作出诊断共一百一十页（二）、读片的步骤(bzhu)步骤一：分析影像学检查的技术条件(tiojin)。了解图像与照片的质量，能否达到诊断的要求；步骤二：按步就班，系统观察，不遗漏，不受引诱共一百一十页胸部阅片的内容(nirng)和顺序 胸廓(xingku)、支气管、纵隔、肺、胸膜与膈肌共一百一十页正常(zhngchng)表现融合(rngh)肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨上皮肤皱褶共一百一十页一、正常(zhngchng)X线表现（一）、胸廓(xingku)： 1、软组织： 共一百一十页正常(zhng

3、chng)男性胸片共一百一十页共一百一十页共一百一十页正常(zhngchng)女性胸片 共一百一十页共一百一十页乳腺影乳头影共一百一十页胸廓(xingku)骨骼胸廓由胸骨(xingg)，12对肋骨，12个胸椎借关节和韧带连结而成。胸骨：柄，体，剑突肋骨：12对共一百一十页2、骨骼(gg)共一百一十页正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个(y )类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域共一百一十页 颈肋 共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页上野中野(zhn y)下野(xi y)内带中带外带（三）、肺 肺野 含气的肺组织 上、中、下野 第2、4前肋下缘 内、中、外带共一百一

4、十页判断肺纹理是否正常 正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多(zn du)，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对气胸时肺压缩的判断 一般来说肺内中外带占肺的量分别为60、30、10。共一百一十页共一百一十页肺尖第一(dy)肋骨下缘以上的肺野锁骨下区锁骨以下(yxi)至第二肋骨外缘以内的部分。共一百一十页共一百一十页60 - 85共一百一十页（一）支气管阻塞性表现： 1. 肺过度充气(chn q)与肺气肿 肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。 局限性阻塞性肺过度充气 代偿性肺过度充气 弥漫性阻塞性肺气肿 胸部病变的基本(jbn)X线表现 共

5、一百一十页弥漫性阻塞性肺气肿 （obstructive emphysema）： 系肺组织过度充气而膨胀的一种(y zhn)状态。 由支气管的部分性阻塞产生活瓣作用,即空 气能吸入而不能完全呼出。 X线表现：两肺透亮度增加； 肺纹理变细、稀疏； 胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平。共一百一十页图片(tpin)弥漫性阻塞性肺气肿共一百一十页阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）： 系多种原因所致肺内气体减少和体积缩小(suxio)的改变。 原因：支气管阻塞、肺外压迫、肺内瘢 痕牵拉。共一百一十页X线表现(bioxin) 一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间 隙变窄。膈肌升高

6、，纵隔向患侧移位。健侧 代偿性过度充气(chn q)。 肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶 间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。 肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指 向肺门，肺段缩小。 小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易 区分。共一百一十页共一百一十页右肺中叶(zhngy)不张共一百一十页共一百一十页阻塞性肺不张一侧肺不张右下叶肺不张 共一百一十页正位(zhn wi)侧位右中叶(zhngy)肺不张共一百一十页共一百一十页（二）肺泡(fipo)充填性病变 灶性、肺段、大叶或一侧肺。 肺泡内的气 体被渗出物代替而形成(xngchng)肺实变。 多见于急性炎症、肺TB、肺出血、肺水肿

7、。 X线表现：片状淡薄的阴影，边缘模糊； 与肺叶或肺段形态一致的中等密度 影，边界清楚, 可见支气管气像。 支气管气像（air bronchogram） 在实变的高密度影像中可见到含气的支气 管分支影，称支气管气像或空气支气管征。共一百一十页根据病变密度不同(b tn)可分为肺实变影像磨玻璃密度影像共一百一十页磨玻璃(b l)密度影像共一百一十页肺实变共一百一十页图片(tpin)右中叶(zhngy)实变（肺炎）共一百一十页CT：支气管气像共一百一十页（三）增殖性病变病理(bngl)基础：慢性炎性肉芽肿（TB的增殖灶）、 共一百一十页增殖性结核(jih)共一百一十页（四）肿块阴影 (mass s

8、hadow) 实性或囊性团块。 X线表现：类园形高密度影，单发或多发。 良性(lin xn)：边缘锐利、光滑。 恶性：边缘不锐利、分叶状、短毛刺、胸 膜凹陷。 共一百一十页肿块(zhn kui)共一百一十页5、空洞与空腔空洞：为肺内病变(bngbin)组织发生坏死后,经引流支气管排出而形成，如肺脓肿，肺结核。虫蚀样空洞: 位于坏死组织内,无壁薄壁空洞：洞壁厚度= 3 mm共一百一十页厚壁空洞(kngdng)共一百一十页共一百一十页共一百一十页空腔：为肺内生理腔隙的病理性扩大(kud) 如肺大泡，支气管扩张。共一百一十页纤维(xinwi)索状影钙化(gihu)影共一百一十页一般(ybn)说肋膈角

9、变钝：积液300ml；肋膈角闭锁：500ml共一百一十页共一百一十页共一百一十页胸腔(xingqing)积液共一百一十页共一百一十页共一百一十页包裹(bogu)性积液叶间积液共一百一十页共一百一十页支气管扩张的类型(lixng)（重点）共一百一十页分类（1998-8中华结核病学会）:原发型肺结核(型)血行播散(b sn)型肺结核(型)继发性肺结核(型)结核性胸膜炎(型)其他肺外结核(型)共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页浸润型肺结核好发部位上叶的尖后段和下叶的背段。肺尖、锁骨下区。多型性改变不同病理时相的病灶重叠在一起浸润、增殖、空洞、纤维化斑片、结节、空洞、索条机体产生特异性免

10、疫力-结核杆菌不再(b zi)向淋巴路径蔓共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页外围(wiwi)型肺癌共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页提问(twn)时间？共一百一十页（一）外伤性支气管断裂(dun li)好发部位：以主支气管裂伤多见。多发生于隆突下12cm处，右侧(yu c)多见。致病因素：通常发生于汽车事故中胸壁的闭合性损伤。成人常伴有第13肋骨和胸骨的骨折。共一百一十页 X线表现： 1、裂伤程度不同其表现亦不相同，轻度裂伤可无异常；部分在质量良好的X线片上亦可以显示支气管壁外围有透亮的气体影。2、严重裂伤时可有纵隔气

11、肿、皮下气肿和气胸。3、完全断离则引起一侧肺不张，不张的肺下坠于胸腔下部。4、如断端有移位(y wi)，可表现透亮的支气管腔有成角变形，甚至中断。共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页 气管和支气管裂伤的如X线表现直接征象(zhngxing)非常细微，而易漏诊；以下表现具有提示价值：1、第13前肋或胸骨骨折；2、纵隔及皮下气肿明显而无胸腔积液；3、张力性气胸或气胸经闭式引流术治疗后仍不能复张。4、CT、MRI、支气管镜能够进一步诊断共一百一十页（二）肺部外伤(wishng)共一百一十页1、肺挫伤(cushng)常为胸部直接(zhji)撞击或高压 气浪伤引起；病理改变主要为

12、肺间质和肺实质内的液体渗出及出血；影像学表现：肺纹理边缘模糊，肺内不同范围的不规则斑片状高密度，较淡，边缘不清；吸收快。受伤后48小时阴影继续扩大，应疑有继发感染。共一百一十页共一百一十页共一百一十页散弹枪伤，创伤性湿肺，颈部(jn b)皮下气肿共一百一十页肺挫伤鉴别(jinbi)诊断 肺挫伤影像学表现为片状阴影(ynyng)，应与肺炎、炎症型细支气管肺泡癌、肺水肿、肺梗死等病变相鉴别。外伤史；病变不按肺段或肺叶的范围分布，病灶出现快(6h左右)、吸收快（2448h）开始)，通常34日完全吸收。咯血，无发热，无心、肾疾病等为肺挫伤要点。 共一百一十页2、肺撕裂(s li)伤和肺血肿多为严重的胸

13、部钝伤及震荡伤。肺组织撕裂后，在弹力的作用下，边缘组织回缩，形成肺囊肿或气瘤。血液部分(b fen)充盈时形成气液囊腔，完全充盈时为血肿。CT：外伤性肺囊肿表现为薄壁含气空腔，可有液平；肺血肿大小25cm，圆形或椭圆形，边缘光滑，密度均匀。共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页共一百一十页11天后(tin hu)共一百一十页 患者男，37岁，外伤后右侧(yu c)胸痛1天（被挤压伤）。患者除胸痛外，无咳嗽、咯血。患者否认“既往肺部疾病史”。 共一百一十页 影像所见结合病史诊断右肺撕裂伤及肺血肿(xuzhng)（肺气囊形成），右胸壁皮下气肿。 共一百一十页共一百一十页部分肺

14、气囊为什么6小时(xiosh)左右能消失？ 查阅郭启勇主编实用放射学肺气囊最快6小时左右能消失。按组织损伤后修复的理论，肺撕裂伤后不可能6小时左右痊愈使肺气囊肿消失。如何解释部分病例肺气囊肿6小时左右影像学会消失呢？个人观点：气囊腔的改变，取决于囊内压与周围组织的压力平衡。在囊腔形成后，如果周围肺组织继续渗出或出血，则周围组织的压力加大，当大于囊内压时，则囊腔变小，甚至消失，但撕裂伤不会消失；反之(fnzh)，如果周围肺组织渗出或出血吸收减少，使周围组织的压力减小，如果小于囊内压，则囊腔可能增大。有文献报道,外伤当天CT检查，仅见一个气囊肿，而三天后，出现三个气囊肿，本人认为与之相关。 共一百一十页肺气囊到底(do d)需要多长时间吸收？ 关于肺撕裂伤的吸收时间主要取决于囊腔的内容物，病灶的大小及是否有并发症；气液囊腔、气囊腔及直径小于2.0cm的血肿多在4周内吸收；直径大于2.0cm的血肿多在45月内吸收；若合并感染则吸收时间延长(ynchng)。本病应与肺囊肿、肺隔离征、肺脓肿、结核球、周围型肺癌等相鉴别共一百一十页谢谢(xi xie)共一百一十页内容摘要呼吸系统影像诊断。1. 肺过度充气与肺气肿。肺过渡充气：指肺泡过渡膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。管分支影，称支气管气像或空气