糖尿病患者围术期管理知识

1、糖尿病患者围术期管理知识最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿高血糖的诊断标准IFH 单纯性空腹高血糖I-IFG 单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性餐后高血糖FPG (mmol/L)OGTT 2小时血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT单纯性糖耐量受损 6.1血糖正常CH 复合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病糖尿病的发病率逐渐增高糖尿病病人中不少需手术治疗糖尿病的一些开发症

2、需要外科处理某些疾病或手术可能诱发糖尿病 糖尿病与外科关系密切机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、 乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代 谢紊 乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减 低组织修复能 力 差手术复杂 性 增 加手术并发症多风险大住院期延 长死亡率高 2-3倍 手术对糖尿病的影响麻醉和手术

3、对糖尿病的影响大手术可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化甚至出现急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重手术复杂性增加住院期延长、死亡率高麻醉和手术对糖尿病的影响营养失衡应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足 糖尿病对手术的影响 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解增加 手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解 糖尿病

4、酮症倾向糖尿病对手术的影响糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明 显，因而延误治疗糖尿病对手术的影响糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部） 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性 糖尿病对手术的影响微血管病变 肾脏病变肾功能不全神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变 心血管

5、病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常高血压、心性猝死等脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等糖尿病对手术的影响低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反 应衰退延迟低血糖药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神 经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷术期的风险评估糖尿病病人围手术期的风险评估心血管糖尿病性患各种心脏疾病糖尿病性心脏病的临床表现不典型， 约1/3以上的病人发生无痛性心梗对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有 无冠心病可能糖尿病病人围

6、手术期的风险评估糖尿病病人还可能有心肌病 在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状糖尿病病人围手术期的风险评估高血压糖尿病患者高血压患病率为2040%伴高血压增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度糖尿病病人围手术期的风险评估肾病糖尿病肾病发生率高是糖尿病病人致死的重要原因之一增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度检查尿蛋白, 肾功能糖尿病病人围手术期的风险评估自主神经病变自主病变涉及各系统容易漏诊和误诊可致猝死增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度、糖尿病病人围手术期的风险评估感染感染是糖尿病重要的

7、致死原因之一潜在严重感染术后容易发生感染术前积极处理已知的感染糖尿病病人围手术期的风险评估创伤不愈非常常见血糖控制差,营养不良者,肥胖者围手术期处理关键合理处理高血糖及代谢紊乱保证手术安全促进病人康复减少和避免并发症或伴发病 术前处理术前处理一般原则需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）术前处理手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻

8、醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术术前处理体检和实验室检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价术前处理 控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖血糖控制水平择期手术： FBG810mmol/L，2hPBG 812mmol/L眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平糖化血红蛋白（HbA1c）水平13mmol/L，胰岛素静脉维持 血糖13mmol/L，葡萄糖加抵消量胰岛素或胰岛素泵 血糖6