医院评审质量管理常用工具及案例新版

1、质 量 管 理 常(Chang) 用 工 具 及 案 例 第一页，共五十九页。评审细则中有17个条款涉及质量管(Guan)理工具。第二页，共五十九页。4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。访谈业务院长及5名职能部门负责人。4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管(Guan)理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。访谈5名管理人员对质量管理工具的掌握程度。4.1.1.3 科室主任对质量管理工具PDCA、散点图、鱼骨图等能够熟练掌握。 第三页，共五十九页。4.8.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有

2、开展工作的记录。 1.调查访谈：访谈科主任与相关人员，了解对质量管理工具的应(Ying)用情况。 2.资料查阅：查看评审前三年质量管理相关资料，用数据或案例等体现持续改进有成效。第四页，共五十九页。4.1.1.2 质量管理人员熟悉质量管理原理，能运(Yun)用质量管理工具(PDCA、散点图、鱼骨图等)开展质量管理活动。第五页，共五十九页。质量：质量是一组固有特性满足要求的程度。质量管理：是在质量方面组织指挥和控制协调的活 动。全面质量管理：是把组织管理、数据统计、全程追 踪和运用现代科学技术方法有机结合起来的一种系 统管理。是对质量形(Xing)成的全部门、全员和全过程进 行有效的系统管理。质

3、量管理方法：有PDCA循环法，SWOT分析法等。 第六页，共五十九页。 PDCA循环四个阶(Jie)段Plan计划 收集资(Zi)料 确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始第七页，共五十九页。APDC分析现状(Zhuang)，找出质量问题 找出质量(Liang)问题的原因 找出主要原因 制定质量改进计划 实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤第八页，共五十九页。 PDCA循环的(De)特点1.大环套小环，小环保大环，互相促(Cu)进，推动大循环APCDP

4、DACPADCPACD第九页，共五十九页。2. PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每(Mei)转动一周，质量就提高一步。原(Yuan)有水平 新的水平 PADCPACD第十页，共五十九页。原有水(Shui)平改(Gai)进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD改进第十一页，共五十九页。PLAN （列问题、找原因、定目标、定计划）1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法2. 分析产生质量问题的各种原因或影(Ying)响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3

5、提出行动计划和相应的资源DO5. 实施(Shi)行动计划CHECK6. 检查、评估结果（分析数据）ACTION7. 标准化（巩固）和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 PDCA小结第十二页，共五十九页。 作为医(Yi)院质量管理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。 什么是质量管理工具？ 质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。第十三页，共五十九页。持续改进的常用工具 案例分(Fen)享 第十四页，共五十九页。质量管(Guan)理7种工具 一、点检表 二、层别法 三

6、、排列图 四(Si)、因果图 五、散点图 第十五页，共五十九页。1.点检(Jian)图1.1 定(Ding)义 为了便于收集数据，使用简单记录填记并予统计整理，以作进一步分析或作为核对、检查之用而设计的一种表格或图表。记录用点检表 -不良项目调查用 -不良要因调查用 -分布调查用 点检用点检表 -设备点检用 -安全作业点检用 -整理整顿点检用 第十六页，共五十九页。第十七页，共五十九页。第十八页，共五十九页。第十九页，共五十九页。1.2 点检表制定方法1）明确使用目的；2）决定收集的数据与查检项目,不要遗漏制订(Ding)的点检 项目；3）决定检查方式(抽检、全检)；4）决定样式，设计表格；5

7、）决定查验标准、数量、时间、对象等；6）收集数据并记录；7）记录数据收集时间，制定人等。第二十页，共五十九页。 1.3 点检表的正确使用法1）点检表的内容要让相关现场的所有人员了解；2）明确指定点检负责(Ze)人；3）公正，客观的记录事实及现场点检事项；4）点检后要立即记录在点检表上；5）点检表要迅速汇报给相关人员；6）在点检中发现的问题要迅速采取措施；7）点检中发现的问题点或改善事项必须要记录在点检 表上；8）要让相关的所有人员对点检结果进行的检讨。第二十一页，共五十九页。 1.4 注意事项1）收集的数据(Ju)必须真实,不可作假或修正；2）收集的数据应能获得层别的情报；3）查检项目基准需一

8、致；4）样本数需有代表性；5）明确测定、检查的方法；6）明确查验样本的收集方法、记录方式、符号代 表意义；7）慎用他人提供的数据。第二十二页，共五十九页。2.层(Ceng) 别2.1 定(Ding)义 根据数据的共同点，倾向，特征把数据加以分类。分成几个层的方法。即为了区别各种不同的原因对结果的影响,而以个别原因为主,分别统计分析的一种方法。部 门工作方法设 备地 点第二十三页，共五十九页。二、层(Ceng)别法对象举例1.部门别：技术部、市场部、工程部、生产部、 品管部、行政部、采购部、物控部、财务部等。2.制作流程别：遥控电动玩(Wan)具制程、线控电动玩(Wan)具制程普通朔胶玩(Wan

9、)具制程、搪胶玩(Wan)具制程、吹气玩(Wan) 具制程、乐器玩(Wan)具制程等。3.班别：早班、中班、夜班。 4.作业员别：工龄别、年龄别、教育程度别、性别等。 5.机械设备别：机台别、机型别、生产厂家别、新旧别等。 6.时间别：小时别、日别、周别、旬别、月别、日夜别季节别等。第二十四页，共五十九页。相关检查科室发现危急值确认危急值相关科室电话通知电话告知相关领导病区护士或医师接收并确认危急值报告相关科室记录危急值首接医护人员登记危急值并通知分管医师（值班医师）分管医师在危急值登记本上签字并注明时间分管医师复核危急值报告处理患者，书写病历第二十五页，共五十九页。三、 层(Ceng)别法的

10、实施步骤a)确定研究主题，如: 各行业的收入水平、工厂各班组的绩效 不同产品(Pin)的报废数量、某学校学生考试成绩b)制定表格并收集数据 数据的真实性、数据的及时性 数据的代表性c)将收集的数据进行层别d)比较分析第二十六页，共五十九页。例：公司某天白班、中班、夜班共制造出不良品200个，品管部为(Wei)了得到更明确的信息，以便采取措施进行改善，从白班、中班、夜班的角度对不良品进行层别分析。 不同班次不良品层别分析班次 不良品数占总不良比率白班 2010%中班3015% 夜班150 75%合计200 100%结论：从层别分析来看，夜班是造成不良品的主要班次，应(Ying)优先采取措施进行改

11、善。第二十七页，共五十九页。层别法(Fa)使用的注意事项1.实施前，首先确定分层的目的不合格率分析？ 提高效率？作业条件确认？2.检查表的设计应针对所怀疑的对象；3.数据的性质分类应清晰详细记载；4.依各类可能原因加以分层，以找出(Chu)真正的原因；5.分层所得的结果 应与对策相连接，并付诸实际 行动；第二十八页，共五十九页。三、排列(Lie)图 3.1定义： 排列图又称柏拉图（Pareto图)，由意大利经济学家(Jia)巴雷特（V. Pareto)提出，后来引入于质量管理领域中，排列图是为了对发生频率从高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。第二十九页，共五十九页。3.2 使(Shi)

12、用处找出真正的问题点时确认改善效果时找出不良及故障原因时报告或记录用第三十页，共五十九页。3.3排列图的制(Zhi)作1.柏拉图由两个纵坐标，一个横坐标，若干直方形和一条折线构成，其基本格式如图所右图所示。2.图中(Zhong)横坐标表示影响产品质量的因素或项目，一般以直方的高度显示各因素出现的频数，并从左到右按频数的多少，由大到小顺序排列；第三十一页，共五十九页。3.纵坐标一般设置为两个，左侧的(De)纵坐标可以用事件出现的(De)频数(如各因素直接造成的(De)不合格品件数)表示，或用不合格品等损失金额来表示，右端的(De)纵坐标是用事件发生的(De)频数占全部件数的(De)百分比(频率)

13、表示。4.将各因素所占百分比依次累加起来，即可求得各因素的累计百分比(累计频率)，然后将所得的各因素的顺次累计百分比逐一标注在图中相应的位置 上，并将其以折线连接，即得柏拉图曲线。第三十二页，共五十九页。实例：某服装厂缝制车间检查了一批服装，不合格项目为断线72件(Jian)，棱角不好12件，做工不一致117件，脏污3件，线不直23件，对称不够8件，其他问题的5件，试绘制排列图，从图中能否发现造成本周客诉的主要原因是哪些。第三十三页，共五十九页。服装不合格产品列表项目频数（件）累积频数累积频率做工不一致11711748.8断线7218978.8 线不直2321288.3 棱角不好1222493

14、.3 对称不够823296.7 脏污323598 其他5240100 合计240240 100 第三十四页，共五十九页。不合(He)格品排列图做工不一(Yi)致断线线不直棱角不好对称不够6012018024010050累计百分率（）88.378.893.396.798 频数（件）11772231283其它548.8脏污第三十五页，共五十九页。1.横轴按(An)项目别,依大小顺序由高而低排列下来,“其它” 项排末位。2.次数少的项目太多时,可归纳成“其它”项。3.前23项累计影响度应在70%以上。4.纵轴除不良率外,也可表示其它项目。ABCDE不良率100%累 計 影 響 度 項目3.4 注意事

15、(Shi)项第三十六页，共五十九页。4.因(Yin)果图4.1 起(Qi)源 石川馨博士日本质量教父讲课用现场用鱼刺图第三十七页，共五十九页。4.2 定(Ding)义用 语原 意品管的含义特 性某人或某事物所具有的独特性质事情的结果（质量，费用，业务量，安全等）。要 因主要原因对事情的结果产生影响的原因（人，设备，方法，材料等）。对特性（结果）产生影响的原因用鱼(Yu)刺图或树支形状表示的图。第三十八页，共五十九页。4.3 制定顺(Shun)序4次4次4次4次特性（结果）1次要因1次要因一次要因一次要因2次要因2次要因2次要因2次要因3次要因3次要因3次要因3次要因最后确认要因有无遗(Yi)漏

16、！第三十九页，共五十九页。第四十页，共五十九页。第四十一页，共五十九页。五.散点(Dian)图5.1 定(Ding)义 为研究两个变量间的相关性,而搜集成对二组数据(如温度与湿度或海拔高度与湿度等),在方格纸上以点来表示出二个特性值之间相关情形的图形,称之为“散布图”。XY目的：观察数据散布的形态查明1）有无相关关系？2）若有相关关系，为了要把某种 特性值引入规格值的范围需要 把因素调整到什么样的值？第四十二页，共五十九页。5.2 对(Dui)应的类型1）原因与结果的关系 （要因与特性） -薪(Xin)酬的高低与工作质量 -操作者经验工龄与操作并发症2）某一结果与另一结果的关系 （特性与特性）

17、 -医疗损害的索赔率与损失率 -提案件数与分组主题完成件数3）对某种结果的两种原因间的关系 （要因与要因）-灾害防止：安全动作与安全服装第四十三页，共五十九页。5.3 收(Shou)集数据NO.X温度（ ）Y硬度（度）NO.X温度（ ）Y硬度（度）NO.X温度（ ）Y硬度（度）12345678910810890850840850890870860810820475648455459505142531112131415161718192084087083083082082086087083082052535145464855554944212223242526272829308108508808

18、808408808308608608404453545750544652504930个(Ge)以上数据！最近收集的数据！第四十四页，共五十九页。5.4 制定图(Tu)表硬度Y温度（ ） X4042444648505254565860800810820830840850860870880890（X=890，Y=56）（X=810，Y=47）数据数：30EA收集时间：03年1月2日产品名称：外壳工程名称：成型制定部署：生产1课制定日期：年1月3日制定人： 王某某外壳成型温度与硬度分析散点图第四十五页，共五十九页。5.5 相(Xiang)关关系正相关关系（管理好X，就可以管理Y）负相关关系（管理好X

19、，就可以管理Y）有正相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）有负相关关系倾向（找出并管理影响Y的除X外的原因）无相关关系（找出并管理影响Y的真正原因）第四十六页，共五十九页。五大手(Shou)法口诀A.查检表:集数据. (调(Diao)查记录数据用以分析)B.层别法:作解析. (按层分类,分别统计分析)C.柏拉图:抓重点. (找出“重要的少数”)D.鱼骨图:追原因. (寻找因果关系)F.散布图:看相关. (找出两者的关系)第四十七页，共五十九页。持(Chi)续改进的常用工具案例分享第四十八页，共五十九页。最高品质静悄悄加强巡(Xun)视,减少输液病人亮红灯 案(An)例：第四十九页，共五

20、十九页。 为了适应医学模式的转变，牢(Lao)牢(Lao)树立“以人为本，以病人为中心”的服务理念，减少护理纠纷，提高护理质量，护理部在管理上努力探索，积极改革创新，倡导医院护理质量PDCA管理法。在今年4月至7月试行开展“加强巡视，减少输液病人亮红灯”的QC赛，使住、出院患者的满意度明显上升。 第五十页，共五十九页。“病人不叫，护士不到”“当一天班，撞一天钟” “护理人员坐办公室闲谈现象” 针对(Dui)科室走廊显示红灯过频这一问题采取PDCA管理。通过调查我科35例住院病人呼(Hu)叫原因，列表如下：原 因发生次数累计无 液9162.3362.33病人不舒适2114.3876.71液体渗皮

21、下1913.0189.72输液管质量问题42.7492.46病人盲目拉铃32.0694.52显示器已坏32.0696.58其 它53.42累 计146100.00100.00第五十一页，共五十九页。 根据调查发现：红灯亮集中在9Am10Am、12Am1Pm，其次6Pm8Pm。而最主要的原因是第一个，其次为二、三个，由于以往是8Am上班，等完成晨间护理、交班后将近9Am，而第一组挂出的液体常常是甲硝唑等小瓶液体（Bid常规上午、下午分开），两个班治疗还未完成，红灯就大亮了，一个接一个，显示器红灯闪不停。整班、晚班人手少，遇上有手术病人、新病人入院等，显示器红灯闪的次数相对多(Duo)了。从表中推

22、算得出：平均每小时亮红灯3.48次，每24小时亮红灯83.52次，满意度调查常有患者提出意见。 根据科室具体情况，设定的目标值是30次日，病人满意率达95%。制定了七(Qi)条措施。 第五十二页，共五十九页。 制订措施： 1.针对无液采取： 护士长进(Jin)行弹性派班，白班增派散巡班，晚、夜班有助早、助晚班（此针对病人多时），专门负责巡视工作，配药的整班提早半小时上班，完成第一组液体配制，以抗生素为主。换药室提早半小时上班，参加晨间护理，提前完成晨间护理工作，交完班后，散班分两组马上给病人输液，在完成输液前，办公班、外勤班也同时加入巡视工作。在最高峰9Am10Am保证病人巡视工作到位，将红灯

23、亮的次数降到最低限度。遇到危重病人，派专人守护。病人多时，大家都自愿加班，一般6点下班，我们一般要干到7点才下班。保证第二个高峰6Pm7Pm红灯亮的次数降到最低值。 第五十三页，共五十九页。2.针对病人不舒适。 多与病人交谈，及时解除病人心理、身体上的不适，特别是术前的心理指导，术后伤口未者的健康宣教要点，在给病人输液前，做好解释工作。 比如，有些液体如KCl、肝泰乐对血管有剌激性，应缓慢输入，而有些药输入过快可引起胃肠道不适，如甲硝唑，而输654-2过快可导致尿潴留等。让病人先有少许心理准(Zhun)备，使病人愉快的、顺利的完成治疗。第五十四页，共五十九页。3.针对液体渗入皮下(Xia)： 提高穿剌技术，采用粘性好的胶贴妥善固定。对小儿用夹板固定，并仔细交代有关注意事项，