重症甲型H1N1流感感染性休克及MODS的诊断与治疗ppt课件

1、重症甲型H1N1流感感染性休克及MODS的诊断与治疗四川大学华中医院感染性疾病中心 吕晓菊lvxj3396yahoo内容 预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处置 多器官功能衰竭的诊断与处置预防重症发生 WHO更新指南-重症H1N1感染者识别与抗病毒治疗 2021年8月21日 WHO国际专家组复习现有抗病毒药物疗效与平安性 对在甲型H1N1流感大流行时期，如何运用抗病毒药物以预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间达成共识，并以指南方式公布 重症易发要素 5岁，尤其2岁者 65岁 具有以下情况i.慢性肺部疾病 (包括哮喘), 心血管(高血压除外)

2、, 肾脏、肝脏、血液系统疾病包括 sickle cell disease), 神经, 神经肌肉或代谢性疾病如糖尿病;ii. 免疫抑制包括药物所致，HIV感染;iii. 孕妇;iv. 19岁以下，长期运用aspirin治疗者;v. 长期住护理院 、养老院、疗养院者。 重症病例：紧急施治，刻不容缓 证听阐明，正确运用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡缘由)风险和住院需求 对初始表现为重症、或病情开场恶化的患者，引荐尽早开场奥司他韦治疗。研讨阐明早期尤其现病症后48h内)治疗与临床转归较好呈强相关。 对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。假设无奥司他韦，应给予扎那米韦。

3、 该建议适用于一切患者，包括妊娠女性和婴幼儿。 预防重症发生对有根底疾病而能够出现危重症者，在病症出现后尽早运用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。 -鉴于妊娠女性开展为重症的风险较高，引荐在病症出现后尽早对其开场抗病毒治疗 -同时应留意，“存在根底疾病并不是重症病例的可靠预测要素。目前全球约40%的重症病例发生于既往安康的儿童或成人(年龄通常在50岁以下)。这些患者中，有些忽然出现病情迅速恶化，通常在病症出现后56天。 预防重症发生认识重症病例临床恶化突出表现 原发性病毒性肺炎-肺组织迅速破坏，对抗菌药物治疗无反响 多器官(心、肾、肝)功能衰竭 患者需收住重症监护室(ICU)，并需求

4、抗病毒之外的综合治疗 对重症或病情恶化患者，医师应思索添加奥司他韦运用剂量和疗程 -奥司他韦75mg bid 鉴于病情进展能够极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治1.运动或静息形状下出现气短2.呼吸困难3.紫绀4.血性或有色痰液5.胸痛6.精神形状改动7.继续3天以上的高热8.低血压 儿童的危险讯号-呼吸频快或困难、警惕性丧失、唤醒困难、玩耍愿望低下。 认识重症病例内容 预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处置 多器官功能衰竭的诊断与处置重症感染发生开展过程 INFECTION SEPSIS SEVERE SEPSIS S

5、EPTIC SHOCKMULTI-ORGANISMS DEFFICIENCY SYNDROMESepsis: a complex disease脓毒症sepsissepsis曾被译为“败血症或“感染“败血症一词由于表达不确切而被摒弃不用,“感染易与“infection的翻译混淆脓毒症是指机体遭到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的SIRS脓毒症常与其他器官感染重叠，在有明确感染或炎性部位时就用其他诊断,如肺炎、疖等,不用脓毒症有40%左右患者血培育阳性却找不到感染灶,或血培育阴性但有明确的感染病症,将其称之为脓毒症PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生

6、物的感染侵袭,R代表机体反响才干,O代表器官功能妨碍OECD = Organization for Economic Cooperation and Development.Linde-Zwirble et al. Crit Care Med. 1999;27:A33; Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and Cohen. Crit Care Med. 1999;27:1608.SEPSIS: A GROWING HEALTHCARE CHALLENGETodayFuture Growing elde

7、rly population Life-sustaining technology Immunocompromised patients Invasive devices and procedures Community-acquired infections Nosocomial infections Antibiotic resistance 1.5 million cases of severe sepsis* Estimated ICU restricted cases in OECD countries, based on 1995 population data严重脓毒症Sever

8、e sepsis指脓毒症伴有器官功能妨碍或组织灌注不良组织灌注不良：感染性休克、乳酸升高或少尿感染性休克：充分液体复苏后仍继续低血压SEVERE SEPSIS IS COMMONIncidence in US (cases per 100,000)AIDS1 17Colon and rectal cancer248Breast cancer2 112Congestive heart failure3 196Severe sepsis4 300Number of deaths in US each yearAcute myocardial infarction5 218,000Severe se

9、psis4 215,0001Centers for Disease Control and Prevention. 2000. Incidence rate for 1999.2American Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997.3American Heart Association. 2000.4Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. 5National Center for Health Statistics. 2001.PROJECTED INCIDENCE O

10、F SEVERE SEPSIS IN THE US: 2001 - 2050200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal U.S. Population/1,000Angus DC, et al. Crit Care Med. 2001.感染性休克(septic shock) 感染性

11、休克的发生，主要是细菌及其毒素直接或间接地引起微循环包括微动脉、毛细血管及微静脉灌注缺乏所致的全身炎症反响综合征。 高排出量低周围阻力型，即暖和型。属轻型，或早期休克。临床上少见。低排出量高周围阻力型，即湿冷型。大多见于晚期休克。有效血容量减低和组织缺血缺氧那么根本一致，仅程度不同 多器官功能不全综合征Multiple organism defficiency syndrome , MODS 指感染、休克和严重创伤等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和妨碍。内容 预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处置 多器官功能衰竭的诊断

12、与处置感染性休克诊断 临床上有明确的感染 存在SIRS; 收缩压低于90 mmHg或较原根底值下降的幅度超越40 mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持; 有组织灌注不良的表现,如少尿(30 ml/h)超越1小时,或有急性神志妨碍 全身炎症反响综合征SIRS指机体对不同缘由的严重损伤所产生的系统性炎症反响，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于36；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟杆状核中性粒细胞比例大于10%1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医

13、学会(SCCM)联席会议提出感染性休克诊断早期诊断，影响预后 主要根据病史、查体及化验 体温的骤降忽然高烧、寒战、唇指发绀，用退热药后大汗淋离体温不升 神志的改动：愚钝、冷淡、焦躁不安 皮肤发绀、湿冷。脉细速、无力、大小便失禁。休克的发生可急可缓，也能够在中毒性脑病或呼吸衰竭之后才出现休克早期能够血压不低，仅脉压差小Crit Care Med2021; 36(1):296-327证 据 等 级A 随机对照研讨B 降级的随机对照研讨 或晋级的非随对照研讨C 非随机对照研讨D 个案报告或专家意见1. 强recommend 2. 弱 suggest 推 荐 程 度要 点液体复苏(扩容)纠正酸中毒(纠

14、酸 )抗感染血管收缩药调管正性肌力药强心糖皮质激素(抗炎)维护重要器官功能液体复苏扩容初始液体复苏尽早进展前6小时的液体复苏目的 1 C 中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉上腔静脉或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 假设中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，运用多巴酚丁胺最大剂量20ug kg-1 min -1) ( 2 C ) 尽早作静脉切开或静脉穿刺置管，酌情安顿中心静脉导管先晶后胶 胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分1B对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或3

15、00-500ml 胶体液开场，对于组织灌注不良的患者那么需求更快速、更大量补液1D留意脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1D)纠正酸中毒(纠酸) 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 时不建议运用碳酸氢钠1B抗感染病原诊断血培育至少2次 血量10ml 经皮静脉采血至少2次 经血管内留置管采血至少1次置管48小时内除外其他标本培育：呼吸道分泌物、尿等引荐运用抗菌药物前行病原菌培育，但勿延迟抗感染治疗 1 C引荐进展床旁影像学检查以明确感染灶，如床旁超声检查1 C单纯病毒感染-澳司他韦细菌感染-尽早开场静脉抗菌药物治疗 严重脓毒症和感染性休克：1小时内1D，1B初始阅历性抗感染

16、治疗应覆盖一切能够的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力1B抗感染方案应每日进展评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用1C抗感染病原治疗抗感染-病原治疗铜绿假单胞菌感染应结合治疗 2 D阅历性结合治疗建议不要超越3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗 2 D抗感染疗程7-10天，临床反响差、无法引流的部分感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延伸 1 D抗感染病灶处置起病6小时内明确感染详细部位1 D评价患者能否存在部分感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或部分感染灶的引流、去除潜在感染安装 1 C病因治疗引荐运用微创治疗，如脓肿引流时引荐经皮穿刺而不是外科手术引流1 D当血管内置

17、入安装能够为感染源头时，应及时拔除 1 C血管收缩药调管平均动脉压应65mmHg 1 C首选去甲肾上腺素或多巴胺 1 C去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可思索选择肾上腺素 2 B小剂量多巴胺对于维护肾功能无效，不建议运用 1 A运用血管收缩剂的患者应留置动脉导管1 D正性肌力药强心心功能不全时引荐运用多巴酚丁胺1 C使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议运用 1 C糖皮质激素 抗炎氢化考的松：对扩容和调管治疗无反响的感染性休克患者(2 C)需接受氢化考的松治疗的感染性性休克患者无需做ACTH刺激实验2 B氢化考的松 优于 地塞米松2 B建议以下情况加用氟氢考的松每日50ug口服： 2

18、 C 无可用的氢化考的松 运用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已运用氢化考的松的患者能否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需求运用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 2 D皮质激素的用量不应超越相当于 氢化考的松 300mg/日 1 A脓毒症无休克时不引荐运用糖皮质激素，但先前有运用史或肾上腺功能不全者可用维持量或应激量激素1 D维护器官功能-心脏重症休克和休克后期病例常并发心功能不全老年人和幼儿尤易发生可预防运用洋地黄类药物维护器官功能-肺脏维持呼吸功能、防治ARDS 休克患者均应给氧，经鼻导管46L/min或面罩间歇加压输入。 吸入氧浓度以40%左右为宜。维护器官功能-血液成年患者Hb70g

19、/L时应输红细胞悬液，使HGB 达70-90g/L 1 B 促红素不引荐用于治疗严重脓毒症性贫血，但可用于合并肾性贫血1 B 假设患者无出血或未拟行有创操作，不建议运用新颖冰冻血浆纠正凝血异常2 D 维护器官功能-血液成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使HGB 达70-90g/L 1 B 促红素不引荐用于治疗严重脓毒症性贫血，但可用于合并肾性贫血1 B 假设患者无出血或未拟行有创操作，不建议运用新颖冰冻血浆纠正凝血异常2 D 住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应运用静脉胰岛素控制血糖1 B 血糖程度应控制在150mg/dl 2 C 每1-2小时测定血糖，直到血糖程度和胰岛素输注剂量均达稳

20、定形状，以后每4小时监测血糖1 C 维护器官功能-糖代谢维护器官功能-预防深静脉血栓构成严重脓毒症患者应接受预防深静脉血栓构成治疗1 A 每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素运用忌讳症者建议运用机械预防手段1 A 如弹力袜高危患者应结合运用药物和机械预防2 C 既往曾有DVT病史极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素2 C维护器官功能-预防应激性溃疡建议-严重脓毒症及休克患者 运用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 预防应激性溃疡及上消化道出血1 B维护器官功能-肾脏替代治疗休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应留意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致 在有效心搏血量和血压回复之

21、后，如患者仍继续少尿，可行液体负荷与利尿实验： 静注速尿40mg，如排尿无明显添加，而心脏功能良好，那么可反复一次，假设仍无尿，提示能够已发生急性肾功能不全 内容 预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处置 多器官功能衰竭的诊断与处置多器官功能不全/衰竭急性肾功能衰竭急性心功能不全急性肺功能衰竭脑功能妨碍肝功能衰竭胃肠道功能紊乱弥漫性血管内溶血DIC诊断：耗费性凝血妨碍 血小板计数、血酶原时间、APTT、纤维蛋白原纤溶亢进 凝血酶原时间PT 纤维蛋白降解产物FDP D-二聚体弥漫性血管内溶血DICDIC诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每46h静注或静滴1m

22、g/kg(普通为50mg，相当于6250u)，使凝血时间试管法控制在正常的2总人口以内。DIC控制后方可停药。如并用潘生丁剂量可酌减。低分子量肝素可用于DIC患者，DIC患者对低分子肝素有良好耐受性，并可以获得有益的治疗效果在DIC后期、继发性纤溶成为出血的主要缘由时，可加用抗纤溶药物。 反对运用抗凝血酶1 B 输血小板指征： 2 D 血小板5109/L 只需在患者出现活动性出血、需求侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进展替代治疗 急性肾功衰尿比重由初期的偏高转为低而固定1010左右；血BUN和肌酐值升高；尿/血肌酐之比20；尿浸透压降低、尿/血渗之比1.1；尿Na(mmol/L)排泄量40；肾衰指数1；