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文档简介

1、历次重大医院感染事件回顾历次重大医院感染事件回顾历次重大医院感染事件:案例1妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发(广东深圳,1998)表现:1998年4月1日5月31日共手术292例,4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节,继而化脓成窦道,有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合,或愈合后又复发,并有淋巴结炎倾向调査:20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌(脓肿亚型)。医院环境和无菌物品细菌学检査合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌,测浓度为0.137%结论:戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染,从而引起切口感染2歪至

2、痰原因:手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误。国家规定戊二醛消毒灭菌浓度应为1%2%,深圳妇儿医院为0.137%2020/4/24医院感染与医疗安全密切帽关98年深圳妇儿医院手术切口分敲軒菌感染暴发事件开庭46泰两千多力医段的朋历次重大医院感染事件:案例2医院非法采血致13人因输血感染艾滋病(内蒙古清水河县,2019年)2019年11月,内蒙古自治区呼和浩特市防疫人员在流行病学调查中发现13人感染了艾滋病病毒。致病原因在于清水河县医院在2019年10月至2000年9月间非法自行采血,使这13人直接或间接因输血感染。020/4/24历次重大医院感染事件:案例3“宿州眼球事件”2019年12月11日

3、,安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。020/4/246丁香园( xy/bbs)网友说:手术间进行了一例中耳炎手术,患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物,之后于上午10点,在这间手术间进行了眼科手术,一直持续到下午点多,十位病人全部做完手术。下午开始出现感染020/4/24丁香园网友说医院感染管理应该怎么管?管理工作再不重视,这样的事还会出现!无菌手术室与污染手术室混用,管理混乱;手术器械可能存在混用情况,没有做到一人一用一灭菌;连台手术间隔时间短,不能保证灭菌时间,采用浸泡法消毒,导致手术器械污染操作过程中污染;使用的医疗器材被污染020/4/24手术器械锈迹斑斑2020/4/24手术室墙壁一角漏雨、紗窗破损26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。卢梭27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。罗曼罗兰28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。孔子29、勇猛、

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