病案首页缺陷问题与正确填写的意义分析3800字

1、病案首页缺陷问题与正确填写的意义分析3800字 摘要：医院病案首页填写是卫生信息的重要组成局部，随着卫生信息化程度的不断提升，病案信息在现代医学中日益受到关注。它不仅效劳于医院的医、教、研活?樱?还成为医院管理、医院评估、临床重点学科申报、医疗收费、医保管理、医疗法律纠纷中不可缺少的局部。但是由于医务人员对病案信息资料填写要求重视不够，存在一定的缺陷。因此，为了可以保障病案首页填写完好性、准确性、真实性，本文重点探究病案首页缺陷问题，进而提出相应的解决措施与正确填写的重要意义。 关键词：病案首页 填写 缺陷问题 正确填写中图分类号：R 197.324 文献标识码：A由于我国居民生活程度不断进步

2、，国民素质明显提升，人口老龄化现象日趋显著，就诊病人数不断增加，对安康要求也越来越重视，想要做好医院管理、医院评估、医疗收费、医保管理等的相关工作，就必须重视病案首页填写的准确性、完好性。病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了每份住院病案中的重要内容，是医院统计、医疗管理和临床重要的原始数据。它的作用不断延伸、扩展，对病案首页信息数据进展统计分析，可为医院的管理和决策提供根据。病案首页的质量直接反映医院的整体医疗质量、技术程度和管理质量。病案首页主要包含：患者根本信息、医疗信息、费用统计信息等。病案首页填写的是否标准和完善，直接关乎医院是否可以快速获取患者核心数据、医疗数据统计、临床重点学科申报

3、等，也更方便医院管理工作。由此可见，病案首页资料无论是对医院还是患者都有着重要意义。但是由于病人数量不断增多，医院工作人员重视缺乏，在病案首页填写中存在不完好、不标准、不真实等问题，从而给医疗卫生资料整理与数据搜集造成一定影响。因此，我们必需要在思想上重视，并选择正确的方法来标准病案首页填写。1 病案首页缺陷问题1.1根本信息填写问题第一，姓名、年龄错误。由于没有核对身份证，输入错误字、有生僻字电脑无法显示就用相似或同音字代替。第二，出生地错误。没有认真询问病人及家属。第三，现住址填写不标准，没有按照广东省卫计委要求，在规定的地址库内查找正确的地址、辖区，邮政编码错误，想当然直接录入户口地址。

4、第四，婚姻状况、职业、联络人关系错误。没有认真询问病人及家属。第五，出入院时间与实际不符。工作态度欠认真、粗心大意，填写后无核对。1.2疾病诊断及手术填写问题第一，主要诊断和其他诊断填写不标准。没有根据疾病情况选择正确的主要诊断。有重复诊断，用病症、体征作诊断。填写诊断不完好，缺字、错字。格式错误，多项诊断填写于一行中，造成编码混乱或遗漏，也不利于病种统计及病案管理。第二，病理诊断遗漏，多见于活检病理的填写遗漏，如纤维支气管镜检查、电子胃镜检查等的病理诊断。第三，损伤、中毒等漏填。很多医生会在病程记录中写明损伤、中毒情况，但在填写病案首页时不填损伤诊断。第四，有手术但没填写手术日期、手术类型、

5、麻醉方式、麻醉医师或填写错误的手术日期、类型、级别、愈合、麻醉方式等。1.3其他工程填写问题第一，入院方式、病情类型、临床途径、抢救次数、抢救成功次数、死亡、出院方式、转诊情况、是否再次住院、出入院时间填写错误。第二，昏迷、外伤病人需要填写住院天数、时、分漏填。第三，缺少医师手工签名或电子签名与手工签名不符，个别有别人冒签名现象。1.4住院费用问题第一，医保病人，出现全部自费费用因为病人没有及时结账造成。第二，做了手术缺手术费用。第三，缺住院病人一般医疗效劳费。2 造成病案首页缺陷问题的原因造成病案首页信息填写缺陷问题的原因有很多，除了医院工作人员的自身问题，也包括患者自身问题。第一，患者在住

6、院时没有提供有效的身份证明，再加上医院工作人员没有对病患信息真实性进展反复核对，导致患者信息真实性真假难辨或者导致患者信息不够精准，这对后续的医疗保险和随访工作造成了严重的影响。第二，科室医疗工作人员对患者病历填写不够重视，没有认识到病历完好性、正确性、真实性的重要性，在病历填写过程中缺乏严谨、认真、细致的态度，从而导致病案首页填写缺乏标准性。第三，科室主任和质控医师没有对病案首页填写进展严格的质量监控，很多科室主任及质控医师的日常工作较为繁忙，对经历缺乏的医师病案首页填写没有给予指导和检查，很多病历没有审阅就签名上交，最终导致病案首页出现缺陷问题。3 病案首页标准填写的意义病案作为医疗人员、

7、护理人员共同完成的病患诊断记录，特别是病案首页，其会聚了病患的根本情况，包括住院时间、病症、严重程度、出院诊断、手术情况、抢救情况、医疗费用等。因此，加强病案首页填写标准性有以下几点意义：第一，可以全面概括病患的信息，也可以直接表达出病患的根本情况，是病患医疗信息的浓缩，这样可以更好地表达出医院整体程度。第二，为医院病案统计工作奠定了坚实的根底，病案信息作为主要的信息源，也可以通过病案首页对疾病进展分类、汇编、数据统计，这些数据都是行政管理和治疗策略的根底性内容。第三，病案首页同时还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源应用数据，根据我国人口基数来分析安康数据统计工作，对医疗卫生资料研究和应用

8、有着重要作用。由此可见，病案数据统计工作对国内外医疗程度互相促进、互相交流有着非常重要的意义。因此，医疗人员更应该标准填写病案首页内容。4 病案首页标准填写的建议4.1加强指导对病案首页的重视程度病案首页填写问题与医院指导有着一定关系。因此，医院指导必需要加强医生在填写病案首页的标准性，落实三级质控标准，通过多层把关的方法强化病历填写的标准性。假如实习医师的工作经历缺乏需要进展轮科工作，通过标准训练或阅读病历档案来进步自身的填写程度，加强对病案首页填写的熟悉度。 4.2加强病案首页填写的指导工作由于当今医疗事业开展非常迅速，医院每年接收的实习医师也不断增加，为了可以进步病案首页填写程度，医院应

9、鼓励主管医师帮助实习医师开展病案首页填写的学习工作。据有关调查显示，实习医师在填写病案首页时，会经常出现破绽问题，导致病案首页缺陷。主要是由于实习医师对患者的病情不够理解、对医院治疗措施不够熟悉。因此，在前期实习医师填写病案首页时，要求主管医师可以及时检查填写内容正确、完善与否，假如存在问题需要及时进展修改。4.3开展培训工作为了可以进一步标准病案首页填写，医院需要定期开展案历书写培训班，通过开展培训工作来普及国际病例ICD-10分类编码规那么。由于病案首页缺陷问题每个人都有可能出现。因此，培训工作不仅仅局限在实习医师领域，同时也需要让进修医师进展培训。待到每次培训完毕后需要开展考核工作，假如

10、没有通过考核那么需要再次参加培训工作，直到考核通过为止。4.4进步编码员的业务才能编码员的业务才能程度?c病案首页填写标准性有着直接关系。这就要求不断地进步编码员的业务才能程度，掌握病案首页填写规那么和国际疾病ICD-10分类编码规那么，并举办相应的培训班，培训班要积极收纳进修实习生，假如存在分类不明确的疾病名称需要与上级医师、主管医师进展探究，尽量将所有的病历档案进展精准归类。定期、不定期对编码工作人员提供培训时机，这样才可以不断进步编码工作人员的工作程度。4.5总结病案首页存在问题，定时汇总反应学习病案室需要定期对病案内容进展排查，将病案首页破绽工程向科室医务人员进展反应，并针对各个科室日

11、常工作中出现的病案首页缺陷问题进展针对性改良。通过加强病案首页缺陷问题进展实时监控，定期返回不完善的病案首页，可以不断降低类似病案首页缺陷问题的发生概率。质控部门，需要定期对现存病案首页缺陷问题进展总结，并将常见的问题进展总结与归纳，从而大大降低病案首页出现缺陷问题概率。综上所述，病案首页对医疗工作有着重要影响，加强病案首页填写标准性无论是对患者还是对医院都有着重要意义。病案首页填写的准确性是病案质量的重要组成局部，进步病案首页的填写质量也是一项长期的系统工程，必须由医院管理人员、医师、护理、医技人员、病案管理人员、患者六类人员的共同努力才能有效保证病案资料的完好性、准确性、真实性、有效性。重视及加强医疗质量的重要性教育、进步工作人员对认真填写病案资料的正确认识，加强对病案首页的质量监控与管理、加强病案首页书写的培训，使病案首页填写更加准确、标准、完好，从而更好地效劳于患者、效劳于社会，提升医院的综合管理程度。参考文献：1 邹灿英，邓海莲.新版病案首页填写缺陷问题分析及改良措施J.当代医学，20224：14- 15.2 柳剑.病案首页中出院