巡回演讲3-老年社区获得性肺炎ppt课件

1、老年社区获得性肺炎目录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的治疗要求及引荐方案 社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺本质含肺泡壁即广义的肺间质炎症，包括具有明确埋伏期的病原体感染而在入院后平均埋伏期内发病的肺炎 老年CAP： 指年龄超越65岁患者的CAP定义目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际规范，我国曾经进入老龄社会我国在北京等九城市经过对60岁以上的老年人进展重点调查后，发如今所患常见病中有26%为肺炎我国现状老年CAP流行病学超越75岁CAP发病率为34/1000老年CAP患者病死率为15%3

2、5%高龄是住院死亡的独立危险要素男性多于女性预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延伸目录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点 老年CAP的治疗要求及引荐方案 老年CAP危险要素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛去除下降免疫功能下降其他危险要素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能妨碍综合征 包括间质性肺疾病最近抗生素治疗护理院老人舌面寄植能够的病原菌69个护理院住院者发现舌面有细菌菌落共分离出13 种微生物41 /69 (59%) 可能的呼吸道病原菌寄植在舌面老年CAP的临床特点 (1)根底疾病多常合并多种慢性根底疾病如：COPD、

3、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等起病隐匿表现为非特异性的安康形状恶化常以老年人公式出现:认识形状下降、活动才干降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现 老年CAP的临床特点 (2)临床表现常不典型患者可表现为虚弱、根底疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现能够被忽略40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等病症严重的大脑功能紊乱，表现为急性认识妨碍和根本识别功能恶化， 约20%50%的老年CAP住院患者有神经系统形状的改动CAP的影像学检查胸部X线检查可提供

4、诊断和鉴别诊断的根据胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息病情进展：病变累及一个肺叶以上出现空洞病灶迅速分散出现胸腔积液 老年CAP的影像学特点 (1)肺部阴影完全吸收患者百分数(%)Y70岁 N=74吸收缓慢的肺炎：建议等待1214周肺部阴影仍不吸收时才思索难吸收肺炎的诊断老年CAP的影像学特点 (2)影响肺部阴影吸收的要素根底疾病初始肺部累及范围功能形状病原菌累及多叶和G-杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢多元回归分析显示合并的根底疾病和超越一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值目录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物学特点

5、 老年CAP的治疗要求及引荐方案 老年CAP的病原学诊断CAP病原学诊断非常重要但病原学分别率很少超越50% 老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有添加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌添加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年CAP常见病原菌老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多非典型病原菌 (如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌) 的数目在增多 血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12% 西班牙报道非典型病原体甚

6、至高达32% PRSP感染的危险要素65岁3个月内运用-内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病肠杆菌感染的危险要素养老院的老年人患有心脏病多种并发疾病最近运用抗菌药构造性肺疾病支扩激素治疗(强地松10mg/d)广谱抗菌药治疗7天营养不良铜绿假单胞菌感染的危险要素老年CAP的特殊危险要素老年CAP多合并吸入要素 60%以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽功能妨碍的患者通常不伴有任何病症一旦口咽部寄殖的细菌主要是厌氧菌进入下呼吸道是引起老年CAP及HAP的重要危险要素 老年CAP的特殊危险要素吞咽妨碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险要素老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌如肺

7、炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌明显添加治疗老年人CAP时应对老年患者进展吞咽妨碍的挑选，及早发现有无存在着误吸的能够 吞咽妨碍定义由于干扰了吞咽过程从而呵斥摄入困难，并添加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重要挟人体的安康 ，其病由于神经原性和非神经原性两类。 吞咽妨碍发生率中风是最主要的神经原性吞咽困难缘由约51-73%中风患者有吞咽困难，是肺炎最显著的危险要素 中风患者中34% 是因肺炎引起的死亡，是中风后第一个月第三高的死亡缘由早发现和早治疗吞咽困难非常关键 伴有吞咽妨碍的病症与体征口或咽吞咽妨碍吞咽时咳嗽或呛咳 开场吞咽困难食物粘在喉咙 流口水 不明缘由体重减轻声

8、音变化 (wet voice) 鼻反流食道性吞咽妨碍 食物粘在胸腔或咽喉感 口或咽反流饮食习惯改动复发性肺炎吞咽妨碍带来的问题降低唾液的去除功能口腔卫生差，Terpenning发现没牙的患者吸入风险下降 免疫机能下降和肺功能改动 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌肌力下降, FRC下降外周T-cell 池活性下降营养不良和低蛋白血症老年肺炎合并吞咽妨碍的治疗老年肺炎的治疗吞咽妨碍的治疗治疗战略直接治疗 针对食物间接治疗 针对无食团的锻炼 直接技术 改动食物成分间接技术 刺激口咽构造并采用行为技术如体位改动或吞咽训练目录老年CAP的定义及流行病学 老年CAP的疾病特点 老年CAP的微生物

9、学特点 老年CAP的治疗要求及引荐方案 老年CAP的诊断与治疗老年CAP的诊断 同CAP的诊断 注意老年CAP的临床特点的异同性 临床症状和胸片表现的不典型性 基础疾病对CAP症状的掩盖 CAP的严重程度的判断 对合并症的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和或湿性啰音WBC10 x109L或4x109L,伴或不伴核左移胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改动，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断根据以上14项中任何一款加第5项并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等可

10、建立临床诊断CAP的临床诊断根据CAP的治疗：2001年美国胸科学会(ATS)指南通常为没有耐药危险要素的年轻患者或仅有吸烟和COPD的患者单用口服大环内酯类药物。其中阿奇霉素、克拉霉素等新一代大环内酯类常为首选新喹诺酮类药物对肺链耐药率不到5%，故运用新喹诺酮药物替代大环内酯类药物应是最正确选择 没有修正因子的门诊患者组患者年龄常50岁，且存在其他合并症和耐药危险要素单用新氟喹诺酮类药物(如莫西沙星) 或-内酰胺类抗生素结合大环内酯类药物(或多西环素) 由于老的喹诺酮类药物对肺炎链球菌和非典型病原体的抗菌活性不稳定，因此不建议用于此类患者的阅历性治疗有修正因子的门诊患者组患者常为老年，存在P

11、RSP或革兰阴性肠杆菌感染的危险要素未存在修正因子单独运用静脉阿奇霉素替代方案包括多西环素加-内酰胺类抗生素或者单独运用新氟喹诺酮类药物有修正因子予以静脉氟喹诺酮类药物单独治疗或-内酰胺类抗生素结合静脉或口服的新大环内酯类药物或多西环素无需进入ICU的住院患者组患者A组患者能够存在以下一种或多种耐药菌株感染PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌第三代头孢菌素结合大环内酯类药物或新氟喹诺酮类药物静脉治疗需入ICU住院的患者A 组无铜绿假单胞菌的危险具有铜绿假单胞菌感染的高危要素构造性肺病、糖皮质激素治疗、近1个月广谱抗生素治疗 7 d、营养不良亚胺培南、美罗培南、哌拉西

12、林/ 他唑巴坦或头孢吡肟+静脉喹诺酮类药物 抗铜绿假单胞的-内酰胺类 +氨基糖苷类 +喹诺酮类或大环内酯类需入ICU 住院的患者B 组有铜绿假单胞菌的危险老年CAP的治疗战略老年CAP的治疗战略一旦呼吸道感染发生， 快速诊断和立刻给与阅历适宜的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药， 以确保覆盖到DRSP如有误吸要素，要思索到厌氧菌感染的能够 根据近几年来老年CAP的开展变化，除了非常严重的患者均可采用阅历治疗老年患者多合并根底疾病，药物治疗选择时要充分思索到药物的平安性要素 老年CAP的治疗战略近年来许多研讨以为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优

13、于-内酰胺结合大环内酯的治疗 提高临床疗效缩短住院时间改善预后老年CAP的治疗战略对于可以在门诊或社区进展治疗的患者运用新喹诺酮类抗菌药有助于到达该目的生物利用度高，门诊病人可以口服治疗，防止住院药物易于吸收、生物利用度好，适用于序贯治疗，缩短住院时间并减少医疗费用 最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗易发生以下严重肺部感染: 多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎抗菌药的选择与吸入发生环境和患者安康形状有关 需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 老年CAP的临床研讨CAPRIE老年CAP的恢复：莫西沙星 vs. 左氧沙星的疗效与平安性前

14、瞻性、双盲、随机、控制研讨平均年龄77.4岁静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧沙星序贯治疗714天CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 患者百分比(%)总体临床治愈率治疗第35天后临床病症消逝n=195n=199CAPRIE结果: 莫西沙星临床治愈率优于左氧沙星 临床治愈率(%)轻中度CAP6574岁CAPn=195n=199重度CAP75岁CAPCAPRIE结论新喹诺酮类抗菌药的静脉/口服序贯治疗，对于住院老年CAP患者是平安有效的莫西沙星在治疗老年CAP时，病症及体征恢复速度比左氧沙星更快莫西沙星-快速治愈疾病，预防耐药产生快速治愈疾病抗菌谱广，对临床常见致病菌抗菌活性强包括

15、对内酰胺类和大环内酯类的耐药菌株抗革兰阳性球菌活性明显加强抗非典型病原体活性显著加强显著加强抗厌氧菌活性坚持良好的抗革兰阴性杆菌活性快速杀菌作用广泛浸透到体内多种组织，组织浓度高，有效快速治疗多种疾病预防耐药产生，与内酰胺类及大环内酯类无交叉耐药快速杀菌作用广泛浸透到体内多种组织，组织浓度高PK/PD参数好， AUIC值高TMPC时间长莫西沙星-快速治愈疾病，预防耐药产生为临床上治疗感染性疾病提供有力选择 患者分组 临床治愈率% 细菌清除率% 从呼吸道分离 从血液分离 合计 全部肺链 95.4 92.9 96.4 93.6 全部PRSP 100 100 100 100 重症 CAP(ATS19

16、93) 100 100 100 100 重症 CAP(ATS2001) 100 100 100 100全部耐大环内酯类 95.7 95.5 100 96.2 重症 CAP(ATS1993) 92.3 91.7 100 93.8 重症 CAP(ATS2001) 83.3 80.0 100 85.7全部MDRSP 96.4 95.7 100 96.8 重症 CAP(ATS1993) 94.1 92.8 100 95.0 重症 CAP(ATS2001) 80.0 75.0 100 83.3六个前瞻性多中心的研讨综合分析：莫西沙星在治疗MDRSP*引起的CAP具有很好的临床疗效和细菌去除率其他新喹诺酮类治疗CAP研讨研究者 研究设计 给药办法 研究结果 Protier2005年 比较性、随机、多中心、开放标签莫西沙星400mg Qd或阿莫西林/克拉维酸 1000/125mg Tid罗红霉素150mg po Bid 10天 N=346细菌清除率 ：莫西沙星组76.7，联合用药组74.2持续临床反应：莫西沙星组98.3，联合用药组96.2不良反应：莫西沙星24.6，联合用药组28.6 Querol-Ribelles 2005年 前瞻性队列研究 左氧沙星500mg Qd 或头孢曲松2g Qd克拉霉素500m