护理文件书写培训-PPT课件

1、 护理文书书写规范一、体温单 1. 高热采取降温措施30分钟后复测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中 。2、体温不升时，在35线处腋温画蓝叉 “”（口温画蓝点“”、直肠温画蓝圈“”），并与相邻温度相连，在其蓝叉（或蓝点“”、蓝圈“”）下方画箭头“”，长度不超过两个小格。 3、体温若突然上升或下降与病情不符时应予复试，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。 4、 脉搏短绌时

2、，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。几种特殊图形 降温图形35 体温不升 心率脉搏 脉搏短绌 X X 核实体温 5、测体温时若病人外出不在，回来后要及时补测，如果请长假或其他原因离院，须由医师批准，护士方可在体温单3534之间用红笔纵向注明“请假”或“外出” 字样，以后绘制的T、P不与先前的相连。关于医保病历，出院时对病历进行完善。 6、应用机械通气的病人，记录时用“R”表示，记录在相应呼吸栏内（14；00）。7、住院病人常规日测体温、脉搏、呼吸2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次8、新入院病人于住院当日测T、P、R 3次，次日按住院病人常规执行。9、如无大

3、便记“0”； 人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E” 符号表示。例如，3/E表示“灌肠后大便三次”，0/E表示“灌肠后无大便排出”；1 2/E，其中：“1”表示“自行排便一次、“2”表示灌肠后又排便2次”。10、身高、体重栏 新入院病人常规测量体重一次，以后每周测量并填写一次，身高必要时测量；危重及不能下地测量病人，应在该项目栏内填写“卧床”二字。特殊病例按医嘱要求执行。无身高栏11、总入量、总出量 （1）每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，例如，“12h 800”表示12小时内总入量共计800ml。（2）引流量的填写。（3）甘露醇、甘油果糖。12、过敏药物 记

4、录病人药物过敏情况。有药物过敏史，用红笔填写药名。以后每页该项栏内应有记录。 13、 体温单页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 二、医嘱单 1、临时医嘱 护士对医生开出的医嘱进行监督，不符合要求或有疑问的医嘱必须与医生沟通进行更改或核实后方才执行。 2、长期医嘱 长期医嘱多、时间长时，需要重整，由医生完成，但是护士要及时提醒医生进行整理。 对在院病历住院时间长时，要把病历保存好。三、护理记录书写1、入院评估（1）在病人入院后8小时内完成。转科病人，转入科室重新填写评估单。（2）逐项检查，选项填写。所有记录要真 实、完整，不漏项。时间填写记录完成的时间。 （3）护士长签字在出院以前审

5、阅完成。（4）没有执照护士签字在本班内完成(中、夜班次晨完成）2、护理记录内容 （1） 护理记录内容应当客观、属实、连续、描述准确、记录及时。病情描述重点突出、简明扼要、能反应护理过程及护理效果。 做你应做的，写你所做的（2）首次护理记录的内容 主诉、诊断、意识状态、阳性体征、重要的辅助检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。 （3）转科记录的内容 入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教 （4）出院记录的内容 诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、 与疾病相关的出院宣教内容。 （5）手术前记录内容 手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。 （6）手术回病房时的记录内容 手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。 3、记录频次： 对病危患者，每班至少记录1次；对病重患者（级护理），至少1天记录一次；对病情稳定的患者（级护理），至少3天记录一次