机械通气临床应用-PPT课件 (2)

1、血气分析及机械通气南方医院 呼吸科孟莹血气分析的应用血气分析广泛应用于各科领域：ICU呼吸科麻醉科急诊科心胸外科新生儿科产科、消化科、内分泌科.血气临床应用举例在呼吸机使用中 ：指导调节呼吸机的参数， 作为上机指征，疗效观察指标，撤机定标程序。在整个呼吸机使用过程中定期检测血气分析，才能保证机械通气的最佳效果。血气临床应用举例重症监护室（ICU）监测病情指导治疗评价预后血气分析在甲流（H1N1）救治中的应用甲流（H1N1）会引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症ARDS等并发症。在抢救过程中需要了解和评估患者的氧供和通气状况，以指导呼吸机的设置和药物的使用。如果不进行血气的监测，会使得这些对抢

2、救生命至关重要的机械通气设置发生错误。如果不及时纠正，会造成患者体内酸碱失衡，其结果将会是致命的。美国疾控中心/h1n1flu/mitigation.htm动脉血气分析与酸碱平衡22022/7/177郑大一附院ICU 孙荣青酸碱的来源及调节血气酸碱分析常用参数酸碱平衡的判断方法血气酸碱分析的临床应用 体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要） 摄取的食物、药物（少量酸 挥发酸:最多 ,肺调节CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 成人安静状态下每天产300-400L的CO2，若全部结合水并释放H+， H+将是15mmol/d。 固定酸: 肾调节。 如: 硫酸、磷酸、尿酸（蛋白质代谢

3、） 甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化） -羟丁酸、乙酰乙酸（脂肪代谢）。酸产量远超过碱酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久 血浆中：NaHCO3/H2CO3 为主：全血的35% 红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主：全血的35%肺调节: 效能最大，作用于30min达最高峰 改变肺泡通气量控制CO2的排出肾调节：作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰 泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+组织细胞内液的调节：作用较强，3-4h起效，有限 主要离子交换：如H+ - K+，CL- -HCO3- 血气酸碱分析常用参数酸碱度PH 和 H+ PH = 7.4( 7.3

4、5 7.45 )； H+ 45 35mmol/L意义：1）PH7.45，碱血症；PH7.35，酸血症 不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡 2）PH正常，不排除无酸碱失衡 3)HendersonHasselbalch公式 H+=24PCO2/HCO3-的单位为nmol/L动脉血CO2分压（PaCO2） 定义：血浆中物理溶解的CO2的张力;参考值：35-45mmHg 意义：1）测定PaCO2直接了解肺泡通气量，二者成反比 （因为CO2通过呼吸膜弥散快，PaCO2 相当于PACO2） 2）反映呼吸性酸碱失调的重要指标。 3）45mmHg ，呼酸或代偿后代碱； 35mmHg，呼碱或代偿后代酸 动脉血氧

5、分压（PaO2） 参考值：80-100mmHg 意义：1）PaO2 越高，HbO2%越高（体内氧需主要来源） 2) 反映肺通气或( 和 )换气功能： a）通气功能障碍：低PaO2并二氧化碳潴留。 单纯异常，PaO2和PaCO2等值变化，和为140mmHg b）换气功能障碍：弥散功能障碍、V/Q失调、静-动脉分流 如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等 仅低PaO2，当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才PaCO2增高 PaO2正常预期值100-(0.33年龄) 5mmHg 低氧血症分型： 轻度 80-60mmHg 中度 60-40mmHg 重度40mmHg 呼吸衰竭：I型 PaO260mmH

6、g II型 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2） （FiO=21%) : 20mmHg; 随年龄上升, 一般 30mmHg 年龄公式： A-aDO2 = 2.5 +（0.21年龄)mmHg 意义: 1) 肺换气功能( 静动脉分流、V/Q、呼吸膜弥散） 2）低氧血症的原因： a）显著增大，且PaO2 明显降低（60mmHg），吸纯氧时 不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和 ARDS b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考虑CNS或N、M病变致通气不足 d）正常，且PaCO2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 3）心肺复苏

7、时，反映预后的重要指标，显著增大，反 映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。A-aDO2=（PB 47)X FiO2-PaCO2 x 1/R-PaO2,血氧饱和度（SaO2%） 定义: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比 公式: SaO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 参考值：91.999% 意义: SaO2与PaO2直接相关 当PaO2为150mmHg时，SaO2为100% 氧解离曲线：“S”形，分为： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2随 PO2的变化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡气的PO2处于此段，PO2下降时，

8、SaO2可无明显变化。 中下段陡直部（ 代偿变化推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素 三个概念阴离子间隙（AG） 定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：816

9、mmol 意义：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药 物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白 3）AG降低，见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL- 90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 单从PH看，是“正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，16mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3- 高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高 潜在HCO3- = 实测HCO3-

10、 + AG 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例：pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值， 需计算潜在HCO3- = 实测HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。 代偿公式 1) 代谢 ( H

11、CO3-）改变为原发时： 代酸时：代偿后 PaCO2=1.2 HCO3- 2 代碱时：代偿后的PaCO2升高水平 （PaCO2）=0.9 HCO3-5 2)呼吸( PaCO2）改变为原发时，所继发HCO3-变化分急 性和 慢性（35天），其代偿程度不同: 急性呼吸（PaCO2）改变时，所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时：代偿后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.07PaCO21.5 慢性呼吸性碱中毒时：代偿后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.4 PaCO23血气分析的临床应用确定呼吸衰竭的类型和程度判断酸碱失衡的类型和程度pH判定酸碱判定原发/继发改变酸碱失

12、衡判断应紧紧抓住血中主要的缓冲对： HCO3/PaCO2(二)酸碱失衡的类型的判断 酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素据所判断的原发因素选用相关的代偿公式据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡高度怀疑三重酸碱失衡（TABD）的，同时测电解质，计算AG和潜在HCO3-，判断TABD 常见病因：产生过多：酮症酸中毒、休克、缺氧排除障碍：肾衰、肾小管酸中毒碱性丢失：腹泻、肠瘘及外科引流、原发改变：HCO3 继发改变：PaCO2 预计值： PaCO2 = 40 - (24 - HCO3)1.22 代偿范围：1224 代偿极

13、限：10mmHg代谢性酸中毒糖尿病 昏迷 pH PaCO2 PaO2 AB K Na Cl- AG 7.27 27 30 12 4.4 140 103 25PaCO2 = 40 - (24 - HCO3)1.22 = 40 (24 12) X1.22 = 23.6 - 27.6高AG代谢性酸中毒常见病因： HCO3增加：碱性药物摄入太多、利尿、低血钾、肾上腺皮质功能亢进、纠正呼酸时PaCO2下降过快 H丢失：呕吐、胃引流、原发改变：HCO3继发改变：PaCO2 预计值： PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 代偿范围：1224 代偿极限： 55 mmHg 代谢性碱中毒肺心

14、病 右心衰 用利尿剂 pH PaCO2 PaO2 AB K Na Cl- AG 7.5 44 90 33 3.0 125 112 16PaCO2 = 40 + (HCO3 - 24) 0.95 = 40 + (33-24) X 0.95 = 43.1-53.1常见病因： 呼吸中枢抑制(麻醉剂、安眠药过量)、呼吸肌麻痹(低血钾、肌肉病变、格巴综合症)、呼吸运动障碍(脊柱后凸、硬皮病、挤压伤)、肺活动受限(胸积液、气胸)、肺部疾患(COPD、重症肺炎、肺水肿)气道阻塞。原发改变： PaCO2 继发改变： HCO3预计值： 急性HCO3=24+(PaCO2-40) 0.071.5 慢性HCO3=24

15、+(PaCO2-40) 0.43 代偿范围：急性：数小时，慢性：23天 代偿极限： 32 代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。 选用相关公式 呼酸时代偿后的HCO3-变化水平 （HCO3-）=0.4PaCO23 =0.4（70-40）3 HCO3=24+HCO3-=3339 例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3- 36mmol/L，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L结合电解质水平计算AG和潜在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140

16、-116 =24 mmol 潜在HCO3- = 实测HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol酸碱失衡判断： 比较代偿公式所得的HCO3-与实测HCO3-，判断酸碱失衡 实测HCO3- 为36，在代偿区间33-39内，但潜在HCO3-为44，超出代偿区间的上限，存在代谢性碱中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例实际存在呼酸伴高AG代酸和代碱三重酸碱失衡。 总结42022/7/1750郑大一附院ICU 孙荣青2、酸碱失衡的判断？一、酸碱失衡的代偿规律：（1）HCO3-和PCO2任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化；（2）原发失衡变化必然大于代偿变化。二、酸碱失

17、衡的判断方法 1、详细了解病史,体征。 2、利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判断结果准确与否。 3、分清原发和继发（代偿）改变。 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡。 PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸。 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。 PCO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能， 5、结合病史、血气分析及其它资料综合判断。单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代碱 HC

18、O3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 数分钟 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼碱 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 数分钟 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L简化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代碱 : HCO3每: 1 mm

19、ol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼碱：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析机械通气的临床应用呼吸机的适应症是否需要 ？ 呼吸生理指标(1) R 35 次/分, 或 R 正常的 3 倍 或 R 正常的1/3(2) 自主潮气量 正常1/3 or 3ml/kg(3) MV 20 L/kg (正常：6 10 L/kg )呼吸机的

20、适应症是否需要？ 呼吸生理指标(4) FEV1 10ml/kg(5) VC 1015 ml/kg (正常：6575 ml/kg )(6) 最大吸气压力 60 %适应症气体交换指标(1) PaCO2 50 mmHg ( COPD 除外 ) 且有继续升高趋势, 或出现精神症状者 (2) PaO2 正常值1/3 or 0.5 )呼吸机的适应症适应症气体交换指标(3) P(A-a) O2 50 mmHg ( FiO2 = 0.21 ) P(A-a) O2 350 450 mmHg (FiO2 =1 )(4) 肺内分流 ( Qs/QT ) 15 %呼吸机的适应症注：P(A-a)O2 =(PB-47)Fi

21、O2 PaCO21/RPaO2 P(A-a)O2= 2.5 + 0.21 年龄(岁) Qs/QT= 0.0031 P(A-a)O2 (1.0)/ 5+ 0.0031 P(A-a)O2 (1.0)适应症循环指标(1) 心输出量 ( L/min ) 2(2) 心脏指数 L/(min/m2) 55 mmHg ( 7.33 kPa ) R 3040 次/分, 最大吸气压力 -25 cmH2O呼吸机的适应症常见疾病:(2) 肺部疾病：各种肺实质或气道病变 慢性阻塞性肺气肿: 经积极治疗，仍嗜睡 PaO2 70 mmHg 哮喘持续状态: pH 50 mmHg (8.0 kPa)呼吸机的适应症(3) 急性呼

22、吸衰竭：如：ARDSFiO2 50 % : PaO2 10ml/kg 呼出VT 58ml/kg 呼吸机需有窒息通气(apnea ventilation)功能高水平压力支持低水平压力支持SIMV+PSV3、自主通气 (spontaneous ventilation) 持续气道正压通气 ( CPAP ) 一、怎样调呼吸机？通气参数设置(一) 先选通气模式4、手控通气( MAN ) manual ventilation一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分呼吸机常规参数的设置1 通气模式 mode 6 触发敏感度 -2cmH2O, 3-5L/min 2 潮气量( VT ) 610 m

23、l/kg 分钟通气量(VE) 610L/min7 吸氧浓度 ( FiO2) 30-55%3 频率 ( f ) 1220 BPM 8 呼气末正压(PEEP) 3-12cmH2O4 吸气流速 ( VI) 60 L/min 吸气压力( PC ) 15-30cmH2O9 湿化器温度 32-34 5 吸气时间 ( TI ) or 吸呼时比 ( I:E ) 1:1.52.010 报警范围一、怎样调呼吸机？通气参数设置1、 潮气量 ( Tidal Volume, TV or VT ): 68 ml /kg2、每分钟通气量（ Minute Ventilation, MV, VE , Min.vol, PRES

24、ET INSP.MIN.VOLUME ) 610L/min 或 3.5 - 4.5 升/分/m2 (二)再定通气量控制部分3、呼吸频率 ( frequency ): 成人： 12-20 次/分; 儿童18-25次/分 一般： 12 15 次 / 分， 阻塞性：12 14次/分；限制性：18 22次/分 若需用SIMV，需调SIMV次数 一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分4、 吸气流速( 峰值流量 )及波形选择： 容积预设通气 - 与吸气暂停共同影响 I:E比 Peak flow, Vmax : 4080L/min, 最好 60L/min 波形：方形、减速、加速、正弦波, 最

25、好：减速波一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分5、吸、呼时间和吸气末正压时间： 吸气时间(Inspiratory time, Ti，Tinsp. ): 2535% 吸气末停顿时间(Pause time)：最长不超过呼吸周期20 呼气时间(Expiratory time, TE, Texp) 吸/呼比(Inspiratory time/Expiratory time ratio, I:E ): 正常：1/1.52 ; 限制性通气功能障碍：1/1.5 ; 阻塞性通气功能障碍：1/2 ;一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分6、最大吸气压力 ( Maximal In

26、spiratory Pressure，MIP, Pinsp. , Ppeak，Pressure control )设定时注意PEEP关系 正常或肺轻度病变:1520 cmH2O； 肺中度病变: 2025 cmH2O； 肺重度病变: 2530 cmH2O； 肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS: 4050 cmH2O;注意与压力支持( Pressure support )区别一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分7、呼气末正压( Positive End-Expiratory pressure, PEEP ) 一般：38cmH2O, 60，需考虑增加PEEP，非进一步提高FiO2一、怎

27、样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分10、 吸入气的温湿度: 一般：32 34C 有效耗水量 = 湿/雾化器内的耗水量沉积于管道的水量 成人有效耗水量 10 ml / h； 气管内滴液量 1.5 - 2.0 ml / 15 min.一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分一、怎样调呼吸机？通气参数设置(二)再定通气量控制部分呼吸机常规参数的设置1 通气模式 mode 6 触发敏感度 -2cmH2O, 3-5L/min 2 潮气量( VT ) 610 ml/kg 分钟通气量(VE) 610L/min7 吸氧浓度 ( FiO2) 30-55%3 频率 ( f ) 1220

28、 BPM 8 呼气末正压(PEEP) 3-12cmH2O4 吸气流速 ( VI) 60 L/min 吸气压力( PC ) 15-30cmH2O9 湿化器温度 32-34 5 吸气时间 ( TI ) or 吸呼时比 ( I:E ) 1:1.52.010 报警范围一、怎样调呼吸机？通气参数设置警报设定( alarms settings )呼吸机控制部分(ventilator controls, ventilator settings ) 监测部分(monitors, patient status)可调部分1、分钟通气量报警上、下限：15L/min，3L/min PB840：高呼出分钟通气量(总)

29、High exhaled minute volume limit VE TOT 低呼出分钟通气量(总) low exhaled minute volume limitVE TOT 伽利略：高分钟通气量：high minute volume 低分钟通气量：low minute volume 分别在设置在每分钟通气量的上下2030一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)最后调报警部分alarm settings2、潮气量报警上、下限：病人设定潮气量上下2030 PB840：High exhaled tidal volume limit (VTE ) Low exhaled spontaneous ti

30、dal volume limit (VTE SPONT) 伽利略：High Tidal Volume, Low Tidal Volume 注意：潮气量(机械性)与潮气量(自主呼吸)的设定一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)最后调报警部分alarm settings3、气道压力报警上、下限： 伽利略：High pressure, Low pressure PB840: High circuit pressure(PCIRC ) 注意: 气道压力上限的设置与压力限制通气 一般不超过4045 cmH2O 一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)最后调报警部分alarm settings4、呼吸频率报警上

31、、下限： PB840：High respiratory rate (fTOT) 伽利略：High frequency, Low frequency5、吸氧浓度上下线： 900C：LOWER ALARM LIMIT, UPPER ALARM LIMIT 为预置浓度上、下1020左右。一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)最后调报警部分alarm settings6、窒息报警(Apnea)：一般20秒7、空气陷闭报警(Air trapping): 成人：4l/min 儿童：2l/min 一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)最后调报警部分alarm settings1、氧气和空气供给( Oxygen

32、and Air supply ):2、压力不释放 ( Pressure not released )3、内部压力低 ( Internal pressure low )4、检查流量传感器配管 Check flow sensor tubing5、呼吸机端断开 Disconnection ventilator side一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)不可调报警部分alarm settings6、病人端未连接 Disconnection patient side7、氧气低Oxygen low：实际吸入氧浓度较设定值低58、氧气高Oxygen high：实际吸入氧浓度较设定值高59、流量传感器反转T

33、urn the flow sensor一、怎样调呼吸机？通气参数设置(三)不可调报警部分alarm settings不同通气模式需调参数CMV: f, Vt, Flow，PEEP/CPAP, I:E或Ti, O2 VTR/ PTR SIMV: f, Vt, Flow，PEEP/CPAP, I:E或Ti, O2 VTR/ PTR, 压力支持(PSUPPORT), 压力斜面(Pramp) ETSSPONT: 压力支持(PSUPPORT), 压力斜面(Pramp) CPAP, VTR/ PTR, ETS, O2ASV: %MIN Vol，PEEP/CPAP, O2, body Wt VTR/ PTR

34、,，压力斜面(Pramp) ，ETS, 怎样调呼吸机？通气参数设置不同通气模式需调参数P-CMV+APV: f, Pcontrol 或 Vtarget ( 仅附加在APV) PEEP/CPAP，I:E或Ti，O2 VTR/ PTR ，PrampP-SIMV: f, Pcontrol 或 Vtarget ( 仅附加在APV ) PEEP/CPAP， I:E或Ti, O2 VTR/ PTR，Pramp，ETS怎样调呼吸机？通气参数设置一、怎样调呼吸机？二、怎样分析呼吸机的报警原因？三、机械通气易发生的并发症？四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？五、常见疾病呼吸机治疗特点六、与呼吸机相关的动脉血气

35、问题？二、怎样分析呼吸机的报警原因？1、气道压下限: 通气回路脱落; 套囊充气不足或破裂;2、气道压上限: 通气回路、导管曲折; 导管误入一侧主支气管 呼吸道分泌物增加、管道阻塞(包括人工气道); 支气管痉挛、咳嗽 胸肺顺应性降低(肺水肿、肺纤维化、胸积液); 人机对抗; 叹气叹气时;二、怎样分析呼吸机的报警原因？3.气源: 空气压缩机停止工作(注意空压机电源); 氧压供给不足;4.TV 或 MV 低限: 管道(包括湿化罐) 漏气; 机械辅助通气不足 ; 自主呼吸减弱和停止 ; 报警下限设定过高二、怎样分析呼吸机的报警原因？5、TV或MV高限: 自主呼吸增强; 报警限调节不当;6、气道温度过高

36、: 湿化器内液体过少; 体温过高;7、吸入气氧浓度过高或过低: 气源故障 ; FiO2调节不当 ;8、呼吸暂停: 自主呼吸停止; 触发灵敏度调节不当;一、怎样调呼吸机？二、怎样分析呼吸机的报警原因？三、机械通气易发生的并发症？四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？五、常见疾病呼吸机治疗特点六、与呼吸机相关的动脉血气问题？三、机械通气易发生的并发症？1、气管插管或切开致口、鼻、颈部的损伤： 上呼吸道出血 喉头水肿 声带损失三、机械通气易发生的并发症？2、导管所致的并发症： 导管阻塞: 分泌物，导管折曲，套囊脱落, 导管扭转, 内套管太细 导管误入一侧支气管; 导管脱出;3、气管粘膜溃疡: 气囊充

37、气过多或未定期放气、 导管固定不牢或不正、 吸痰不当、气道湿化不足 继发感染; 4、皮下纵隔气肿.三、机械通气易发生的并发症？5、呼吸机通气所至的并发症: 通气不足或过度； 报警、呼出TV或VE 气压伤(气胸、纵隔气肿)； 人机对抗、头颈面部肿、 血压下降、患侧胸部气胸体征 肺不张；高压报警、吸痰困难、SaO2 胸部体征、胸片 肺部感染 ( 呼吸机相关性肺炎 )；痰量、颜色、粘稠度 三、机械通气易发生的并发症？5、呼吸机通气所至的并发症: 心律不齐； 低血压； 胃肠充气； 上消化道出血； 水潴留；三、机械通气易发生的并发症？一、怎样调呼吸机？二、怎样分析呼吸机的报警原因？三、机械通气易发生的并

38、发症？四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？五、常见疾病呼吸机治疗特点六、与呼吸机相关的动脉血气问题？四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？(一) 一般生命体征的监护：体温、脉搏、呼吸、血压(二) 胸部体征：呼吸动度(三) 呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测： 同步情况？ 气道通畅否？ 四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？(四) 人工气道的监护管理1、 固定导管的纱块松紧恰当，定期更换: 2次/日; 2、恰当支撑呼吸机人工管道;3、气囊恰当充气、放气: (压力25mmHg) 充气: 58ml/次， 放气: 5分钟/次, q4h ;四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？4、气道湿化和温化：

39、吸入气体温度: 3234, 雾化吸入:5ml10ml/次, 2030分/次, 34/日; 若无加温蒸汽吸入器需： 气管内滴药: 每隔2060分钟一次, 23 ml/次, 每日最少200ml四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？5、及时正确吸痰: 1) 无菌操作； 2) 吸痰前吸氧12分钟; 3) 吸痰负压3040次/分，TV200250ml， 合理氧疗：PaO27080mmHg 应与缓解期水平对照保守治疗无效五、常见疾病呼吸机治疗特点-COPD机械通气途径：经鼻低压气囊气管插管 优点：延长了气管插管存留时间通气模式常用：assisted CMV 或称ACMV， SIMV，SIMVPSV。 新模

40、式：VSV、PRVC、PAV、PRV等。通气参数调节：TV、MV大小应以pH值和PaCO2情况调整 可采用PEEPi 值的75水平为PEEP水平。五、常见疾病呼吸机治疗特点-COPD经鼻/面罩正压机械通气如： 鼻/面罩IPPV、 鼻/面罩PSV、 鼻/面罩CPAP 鼻/面罩BIPAP优点：无创通气 有创无创机械通气序贯治疗 五、常见疾病呼吸机治疗特点-哮喘危重症哮喘：适应症：意识进行性恶化、呼吸困难进行性加重、 呼吸肌衰竭所致的二氧化碳潴留(PaCO250mmHg) 并经积极的药物治疗，病情无好转或进行性恶化者 早气管插管、尽早控制病情，减少并发症和死亡率通气模式：PSV、SIMV，吸/呼比：

41、1/21/3。注意事项：常需用镇静剂。 近年有应用PEEP治疗的报道，效果较好。 气道峰压和平均压较高，应高度警惕并发症。ARDS: “Overdistention” TraumaNo longer think of the ARDS lung as a large stiff lungAlveolar collapse and consolidation limits the amount of lung available for ventilationThe tidal volume is then distributed to fewer alveoli (baby lungs)Gre

42、ater tendency to over-distend the open alveoli in ARDSHEARTSPARDS - PathologyGATTINONI - 3 ZONESOVERINFLATED, DRY, BABY LUNG 2. WET, PEEP-RECRUITABLE ZONE3. COLLAPSED / CONSOLIDATED ZONEGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25HEARTSPPulmonary Parenchymal InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3):

43、 251. Overdistention Injury - Pplat 15 cmH20)3. Prolonged Collapse Injury- Recruitment, Prone, LiquidHEARTSPARDS/Lung Protection Strategy3 ZONES STRATEGIES1. Pplat 50，PaO2仍7.20)。 压力标限通气支持的策略。新通气方式：压力控制和反比通气、 腑卧位通气、 气管内吹气、 液体通气五、常见疾病呼吸机治疗特点-神经肌肉疾病通气原则(有争议)：1. 夜间通气不足者应应用机械通气，2. 应用的指征：以床边肺功能监测：RR3040次/

44、分， VC15ml/kg， 最大吸气压力-25cmH2O 故应结合病情和PaCO2综合判断。通气的模式可用：A-CV、PSV、SIMV, 尽可能应用部分通气支持而不用完全通气支持一、怎样调呼吸机？二、怎样分析呼吸机的报警原因？三、机械通气易发生的并发症？四、呼吸机治疗期间的护理应注意的问题？五、常见疾病呼吸机治疗特点六、与呼吸机相关的动脉血气问题？单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿预计公式 代偿时限 代偿极限代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24) 0.

45、95 1224 55 mmHg呼酸 PaCO2 HCO3 急性: HCO3 =24+(PaCO2-40)0.071.5 数分钟 32 mmol/L 慢性: HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天 45 mmol/L呼碱 PaCO2 HCO3 急性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 数分钟 18 mmol/L 慢性: HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天 12 mmol/L简化后：代酸： HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 1.2 mmHg 代碱 : HCO3每: 1 mmol/L, PaCO2: 0.9 mmHg 呼酸 : 急性

46、PaCO2每：10 mmHg HCO3: 1 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 4 mmol/L 呼碱：急性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 2 mmol/L 慢性 PaCO2每：10 mmHg HCO3: 5 mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析 六、与机械通气相关的动脉血气问题？病例1：脑外伤术后2天，昏迷患者，吸氧 3L/min SaO289%急查动脉血气pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) HCO3 (mmol/L)7.30 70 60 28 诊断？失代偿性呼酸需呼吸机辅助通气：A-CV，SIMVPSV 六、与机械通气相关的动脉血气问题？病例1：呼吸机通气2小时后， SaO2 90 % 急查动脉血气pH PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) HCO3 (mmol/L)7.35 65 90 28 诊断？呼 酸呼吸机：适当增加潮气量或分钟通气量血气分析指导呼吸参数的调节为达到理想PaCO2所需的每分钟通气量（VE）1、新的VE=现在的VE x 现在的PaCO2/理想的PaCO2 例如：现在的VE =8L/min，现在的PaCO2=50mmHg，要达到理想的PaCO2 40m