护理文件书写规范-PPT课件 (2)

1、护理文件书写规范仁真志玛现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。主要有：体温单医嘱单手术护理记录护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录要求归入病历的护理文件一、规范护理文件书写的 意义和重要性(一)意义1法律依据2考核3评估4研究5教

2、学（二）重要性1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求(一)依据1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。2、病历书写基本规范：是

3、护理文件书写的指南。3、四川省护理文件书写规范（试行）(1)是四川省卫生行政部门制定的规章，四川省省内有法律效力。(2)是促进全省护理文件书写的程序化、规范化、标准化。(3)是遵循卫生部病历书写基本规范的原则，结合四川省护理实际、简明扼要、便于操作。(二)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应

4、连续不留空白，每项记录后签全名。（三）要求(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水（签字笔）(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；(3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。(8)楣栏填写完整

5、，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。（10）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。 三、护理文件的书写规范(一)医嘱执行单的书写规范 1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。3、医嘱停止（包括手术、出院）时：请用红笔写明DC、手术、出院和时间并签名，将执行单放回病历保存（二）体温单的书写规范 为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院

6、日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔纵写不超过40线。药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称，转页时要续写。血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。本院新入院患者测量T、P、R3次(08:00 16:00 20:00)，连续3天，体温正常的患者第四天测量体温、脉搏、呼吸2次(08:00 16:00)。手术病员测量T、P、R6次Q4h（08:

7、00 12:00 16:00 20:00 00：00 04:00）绘制。病危病员Q4h（08:00 12:00 16:00 20:00 00：00 04:00）绘制。妇产科：产前入院时常规测体重。胎儿监护一次，遵医嘱每日听胎心音4-6次。体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血压1次/日或遵医嘱。新生儿：每8小时测体温、心率、呼吸1次或遵医嘱；每周测体重1次。告病危患儿每天4次。发热患儿（体温37.5-38.5 ）4次/天，体温38.5 1次/4小时。 体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温降至正常连续测量3天。恢复正常3天后改为每日3次。 (1)对请假

8、离院病人（自费） 经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。 病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。(2)对擅自离院病人： 凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。 病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于日时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。(3)、病人拒测体温 在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水

9、或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。(三)护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录、手术记录、分娩记录和一般患者护理记录。 1、危重患者护理记录(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。(2)记录要求：记录者：已注册护士记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。 e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 (3)记录内容：

10、护理过程的客观记录a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结 用单红线拦截标示) b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。 c、记录频次：(每日24小时) 手术病人术后半小时记录一次共四次后每一小时记录一次共四次。以后每四小时记录一次。有特殊情况随时记录。 (4)手术病人：麻醉时间及方式手术名称病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人：根据妇产科专科的护理特点书写。 2、一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医

11、嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。(2)记录要求 记录者： 已注册护士 记录对象：一般住院患者 记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。 3、护理记录中常见问题(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）(2)医师、护士记录不统一。(3)出入量不准确或计算有误。(4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(

12、病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)四、护理记录的几个 相关问题(一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。 由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平， 因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。(二)护理记录书写与护理内容的关系 临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历， 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，而疏忽了护理本身的职责 内容，具体能体现的护理活动很少。 认真负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义 的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放

13、在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。五、常见护理记录书写格式新入： 年月日（时间在下医嘱时间之后，用小时格式书写） T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。 护士签名入院后第天 患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。 护士签名 入院后第3天 患者二便情

14、况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。 护士签名手术前准备护理记录T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，保持心情舒畅及充足的睡眠。给予术前健康宣教。 术晨护理记录 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者报告医生） 患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。术毕回

15、病房护理记录(一般护理记录单) 患者术毕安全返回病房，转入危重护理记录单。（危重护理记录单） 患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、腹部伤口敷料包扎完好，无渗血渗液，子宫收缩X,阴道流血X.双乳有（少许）乳汁。导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX （医嘱内容），加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结，并将总出入量记录于体温单表格内。停心电监护护理记录 患者神志XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅

16、，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护。几种常见病情记录拔尿管的护理记录 患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。输血的护理记录 经两人（XX XX）核对无误后遵医嘱为病人输入XX型XX血XXml,血袋号：XXXXXXXX.静脉缓推地塞米松Xmg.限速为15滴/分，无不良反应。(1、输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为4060滴

17、/分并记录。2、输血完毕，无反应发生。)如何画产程图画产程图的意义：产程图是各种分娩因素相互作用过程总的表现。分娩能否顺利完成取决于产道、胎儿、产力及产妇的精神因素的相互协调，如果其中一个或几个因素发生异常就会影响产程进展。通过观察,描绘产程进展的情况，就可体现出产程进展是否顺利，也可借以估计分娩预后。 头位分娩时顺产与难产界限有时很难明确，更需严密观察产程，才能及时发现难产倾向。除明显的骨盆狭窄或畸形可在临产前作出诊断及处理外，多数头位难产，如头盆不称或胎头位置异常，都需经历一段产程并作进一步检查后才能做出判断。因此产程图就是一种较好的产程监护方式。产程图表的构成： 由两大部分构成，上部是产

18、程曲线，下部是附属表格，合成产程图表。 产程曲线的描绘是在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张大小及先露高度的情况记录在坐标图上，用红色“O”表示宫口扩张程度，蓝色“O”表示先露下降水平，每次检查后有线线连接红“O”，用蓝色连接蓝“O”，给成两条曲线。横坐标标示时间，以小时为单位，纵坐标标宫颈扩张及先露下降的程度，以cm为单位。 曲线形式有两种： 一种为X交叉型,其画法是宫颈扩张曲线自左向右，从下向上，先露下降曲线也自左向右，但从上向下，使两条曲线呈X形交叉。 另一种是伴行型，伴行型的两条曲线走向一致，均自左向右，从下向上，可反映分娩活动中宫颈扩张伴随先露不同程下降的一般规律，即宫颈扩张越大，先露下降越低。我们使用的是伴行型产程图表。 何时开始画产程图：为了排除假临产，当宫颈口扩张3cm以上时才开始记录产程图表，以避免假临产者的产程图表记载冗长的缺点。借助产程图表的观察记录，随时掌握临产时间，产程进展及母儿情况，曾给予何种重要处理，效果如何等，便于对产妇