护理文书的书写-PPT课件 (2)

1、护理文书的书写规范与管理规定攸县人民医院护理部 吴莲娇（一）概述病历是病人在住院期间医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。护理文件病历书写的一部分是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。病历记录的重要性 病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料； 是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。 是医疗保险业的可靠依据。 是社会档案。 根据医疗事故处理条例规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。护士的法律责任根据护理法律法规中护士的法律责任包括： 处理与执行医嘱; 临床护理记录; 其他如麻醉药品与物

2、品管理. 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。病历记录的重要性 病历是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料；是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。是医疗保险业的可靠依据。是社会档案。根据医疗事故处理条例规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。需要明确的几点：一、文件归档问题归档的护理文书：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点单、护理记录单（各专科护理记录）此类为卫生部规定的归档护理文书。有关专科需要的单项监测记录单（血糖

3、、血压、出入量、皮瓣血运等）可单设单项监测记录单，同样属于护理记录，纳入归档护理文书管理。(此类属于卫生部未规定，但是省卫生厅规定了，医疗机构需报生行政部门备案)。非归档的护理文书： 有医疗机构根据医院的实际情况设定：原则上只设输液卡（输液单、给药单、治疗单）、交班志。其他需要设立的，需向卫生行政部门部门备案。长期医嘱执行单（由医疗机构保持2年）。（二）湖南省护理文书书写基本要求1.护理文书是医疗文件中的一个重要组成部分；与医生记录的部分紧密相连；它反映了患者在住院期间的全部护理过程；临床护理教学科研工作不可缺少的重要资料；所以护理人员要重视自己手中的每一份病历。不但要记录好病历还要保存好保管

4、好病历。 2护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名。3护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。（二）湖南省护理文书书写基本要求4护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。5 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，并在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名。应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（二）湖南省护理文书书写

5、基本要求6 护理文书应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。（二）湖南省护理文书书写基本要求7 护理文书应当按照规定的内容书写。每表格的楣栏内容，包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格底部居中。8因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）湖南省护理文书书写基本要求9 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。护士的法律责任根据护理法律法规中护士的法律责任

6、包括：处理与执行医嘱临床护理记录其他如麻醉药品与物品管理其中临床护理记录：漏记、错记、不认真记录均可导致误诊、误治而引起医疗事故争议。生命体征记录不准可影响疾病发展的正确判断等。（一）体温单-填写要求体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1表下方空白栏内可根据各科需要填写。2体温单填写应清晰，点圆线直、点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3入院日期，格式为“年-月-日”（例如：2010-04-26）。日期栏每页第1日填写“月-日”（例如：10-26），其余6天只填写日，如遇到新的月份或新的年份，则分别填写月-日或年-月-日。（一）体温单-书写要求4手术后日数：手术当日用红笔在

7、40-42之间相应时间栏内填写“手术”（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7天。如7日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。540-42体温栏的内容填写，一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等（电子病历例外）。每个字占两个小格，除手术不写时间外，其余均应用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒测体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于*时*分”的方式表述。（一）体温单-书写要求6. 体温的记录：每格为0.1C用蓝笔绘与体温单3542C，口温蓝点，肛温篮圈，腋温蓝

8、叉。相邻用蓝线相连。高热患者物理降温后30分钟后复查体温用红圈表示，绘在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与降温前体温相连，遇到高热反复物理降温后体温仍然未降，应将复查体温记录在护理记录单上。体温不升者用蓝笔在35C处顶格用蓝“”表示，占23小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘与相应的时间内。7.脉搏的记录：每小格为2次，以红点绘画，相邻两次红线相连，体温与脉搏重叠时，在体温蓝点或叉外以红圈表示，在肛温篮圈内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间红线填满。（一）体温单-书写要求8、呼吸的记录：用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下。使用呼

9、吸机患者以 表示，填写在呼吸栏内9、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。R（一）体温单-书写要求10血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日应有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压记录在相应日期的对应的栏目内。（转科后当天体温单上也要有体重、血压）11.患者无论什么时候入院当日都要有大小便记录，手术当天也要有记录，记录在相应栏的中间位置。（一）体温单-书写要求12病人如果有药物过敏史，应在体温单首页相

10、应栏内用红笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。入院后药物过敏（含皮试阳性）时在相应日期栏内填写药名。13.身高：新入院患者入院当日视病情测量身高并记录，单位：厘米14.空格栏可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。体温单上的测量频率1.新入院病人头三天，每天测3次，正常后每天1次，手术、分娩后病人术后3天内每天测量3次，正常后每天1次。2.体温37.5当天24小时时间段测3次，体温 38.5当天24小时时间段测4次，体温39当天24小时时间段测6次。3.转科病人如体温没有异常，每天测1次。4.高热有“物理降温”医嘱按要求标识。三测单的绘制三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及

11、其他情况三测单的结构结构：用途：三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。1820202218三测单绘制要求填写眉栏项目三测单绘制（用蓝钢笔填写） 张三心内科5床2005-12-2868753612-282930312006-1-123423456718住院住到哪天就写到哪天为此如果是出现转月填写月-日第一页第一天必须有月手术当天用红墨水笔在40以上相应时间栏内填写“手术（不写时间）” 。手术次日开始记数，连续填写7天。（如12-31手术于下午4时）如7日内病人第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写手术1234三测单绘制40以上体温

12、栏的内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应 时间，要求具体到小时和分钟。该时 间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写 填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术三测单绘制体温的绘制体温每格为0.1 ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“ ”1相邻两次体温之间用蓝墨水笔连 线。高热物理降温措施实施后，一般30分钟后 测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温 前的温度相连，再之后的温度与降温前的 温度相连。要求：点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。三测单绘制脉搏的绘制 每小格为2次/mi

13、n脉搏以红圆点绘画，相邻 脉搏用红线相连；体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ”脉搏短绌时，以“ ”表示 心率，“ ”表示脉搏，两 者之间用红色直线填满5格10次/min三测单绘制注意。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录1820202218 呼吸的绘制三测单绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“R”记录RRR大、小便的记录三测单绘制当大、小便以24小时为单位记录，蓝笔填写在三测单相应的栏内（1）小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“”表示。若需 记录24小时尿量时

14、，用数字记录，计量单位为“mL”。0（2）大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“”表示（3）灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌 肠后大便1次； “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次 大便。21，2/E三测单绘制患者如果有药物过敏史，应在三测单首 页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物 名称。多种药物过敏时，可依次填写。体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量出入量应当按医嘱记录24小时出入总量， 填写在相应栏目内血压、体重应当按医嘱或护理常规测量 并记录，每周至少1次。入院当天应有血 压、体重的记

15、录。用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素TAT（二）长期医嘱单-书写要求长期医嘱单：是医生根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱。 书写要求:1.长期医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在长期医嘱单上。2.医师开出分娩、手术、转科等医嘱及重整医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理医嘱的护士核对确认后签名。3.护士每日执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士签名，不纳入病历。（三）临时医嘱单-书写要求临时医嘱：是指医师根据患者病情需要下达的、有效时间在24小时之内的书面医嘱，部分医嘱则有限定执行

16、的时间，如手术、检查等。有的医嘱需立即执行。1.医嘱由医师直接书写到医嘱单上，“护士签名栏”是由执行医嘱的护士签名。2.要求立即执行的“st”医嘱，必须是在15分钟内执行（三）临时医嘱单-书写要求3.临时备用的 “s.o.s” 医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。4. 今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间（三）临时医嘱单-书写要求5.各种药物过敏试验，如青霉素其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”，并

17、在三测单上标记；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“（-）”。6.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。（三）临时医嘱单-书写要求7输血及血液制品需2人核对方可执行，两名核对者均应在“执行签名”栏内签名。 8医嘱取消时，医生在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。（四）手术清点记录单-书写要求1.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2.敷料、器械的清点应由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关

18、闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量；关后清点与关前清点对数时，不可用打“”形式。（四）手术清点记录单-书写要求3. 术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单中的粘贴栏内。4.术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历中，与病室护士进行交班并签名。5.无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。（五）手术安全核查表记录-书写要求1.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离

19、开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的患者应对血型、用血情况进行核对，由麻醉医师和巡回护士共同核对、确认并签字。（五）手术安全核查表记录-书写要求2.手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表纳入患者住院病历。（六）护理记录-书写要求1.护理记录单用于医嘱下达病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）的患者，病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情

20、记录。临床科室可根据专科特点设定专科护理记录单，专科护理记录单在护理记录单前加前缀（如产科护理记录单）。患者护理记录频次遵医嘱或视病情需要所决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。（六）护理记录-书写要求2、相关栏目填写要求：1）病情 根据患者实际情况填写“危”字 每班记录一次，或“重”字每日一次。2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等直接在相应栏内填写数值，不需填写单位。 （六）护理记录-书写要求 体温单位为“”。 脉搏单位为“次/分”。 呼吸

21、的单位为“次/分”。 血压单位用“mmHg”。3）意识 根据患者意识状态填写：清醒、嗜睡、模糊等。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。（六）护理记录-书写要求4）瞳孔的观察，包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，对光反射迟钝用“”，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如 。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以（六）护理记录-书写要求5）出入量入量包括：使用静脉输注的各种药物、口

22、服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”如“-100”，并在病情观察栏内说明原因。 出量包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，需要时同时写明颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。（六）护理记录-书写要求出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日7:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”），同时将24小时总出入水量记录于体温单的相应栏内。6）皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如破损、压疮、出血点、水肿等，在病情观察栏内记录皮肤破损面积、深度等。（六）护理记录-书写要求7）管路情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“-”表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措