5公立医院改革的伦理取向探析

1、高级卫生经济学第五讲公立医院改革的伦理取向探析主讲人：陈永聪兰州大学公共卫生学院前言公立医院是指政府直接举办的医疗机构，具有公益性和非经营性质，不以营利为目的，把公益性放在首位，主要承担民众的基本医疗服务和相关的公共卫生服务。长期以来，公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，但政府对公立医院的投入，取经历了从全额到部分的转变，随着政府投入的削减，公立医院的公益性在淡化，卫生服务的公平性备受质疑。研究公立医院改革的伦理取向，有利于医疗卫生体制改革坚持正确的方向。内容第一节 公立医院改革的困境第二节 公立医院改革的伦理取向第三节 公立医院公益性回归第一节 公立医院改革的困境据前卫生部统计，截至200

2、9年底，我国医院总数为19822家，其中公立医院为14086家。2009年，全国医院诊疗人次达到18.5亿，其中公立医院达到17.1亿人次，占医院总人次的92.4%。公立医院是我国医疗服务体系的主体，公立医院改革的成效，直接关系到医改的成功与否。一、公立医院改革的回顾（一）第一阶段：计划经济时期计划经济体制时期，我国的医疗卫生事业发展的成绩非常突出，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范，我们用世界卫生总费用的2%解决了世界总人口22%的基本医疗问题，极大地改善了国民的健康状态。计划经济时代我国的医疗卫生体系：医疗卫生体系国家举办的三级卫生服务机构体系预防为主的公共卫生体系覆盖城乡的

3、医疗保障体系中西医结合的药品制度体系政府是医疗服务的直接管理者，确保医疗卫生服务收入与机构及从业人员的个人经济利益没有联系，较好地控制了公立医院的经营行为，政府制定医疗服务的价格，而且全额补贴医院的亏损。在这种情况下，公立医院没有利益动机，极大地实现了医疗可及性、公平性及公益性。但是，到了“文革”时期，发展中出现了很多问题。由于国家卫生投入经费紧张，公立医院设备陈旧，技术落后，医院机制不灵，越办越南，赔本运行，看病难、住院难、手术难成为突出问题，医院发展已经不能适应人民群众日益增长的卫生服务需求。在“文革”期间，我国卫生事业受到严重的干扰和破坏。（二）第二阶段：借鉴企业改革经验时期党的十一届三

4、中全会过后，我国的改革开放进一步深化，城市经济体制改革全面开展。这一时期改革从农村到城市、从加强经济管理到经济、科技、教育、政治体制等各个领域全面展开。各种商品可以逐渐由市场来定价，由于医疗原材料成本上涨，而医疗服务依然严格执行政府规定的价格，公立医院出现了全行业的政策性亏损，这是改革开放以来公立医院整个制度变迁的起点。此外，医务从业人员工资已经难以安抚在职人员，这时公立医院的诉求主要体现在要求调整医疗服务价格和适当增加医务人员收入上。政府给公立医院的补贴逐年减少，给医疗机构带来巨大的经济压力。然而，这时候由国家全部承担医疗行业的政策性亏损已不现实，迫使政府允许公立医院扩大经营自主权，以获得服

5、务收入。1979年，时任卫生部部长钱忠信明确提出，要“运用经济手段管理卫生事业。”80年代卫生改革的重点是扩大卫生服务的供给，搞活卫生机构内部的运行机制。1984年，卫生部起草了关于卫生工作改革若干政策问题的报告，其中提出：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”正是在这一政策下，1985年成为医疗卫生改革的启动年。1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、国家物价局、国家税务局过于扩大医疗卫生服务有关问题的意见，文件中提出五点：第一，积极推进各种形式的承包责任制；第二，开展有偿业务服务；第三，进一步调整医疗卫生服务收费标准；第四，卫生预防保

6、健单位开展有偿服务；第五，卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策，经济发展卫生产业”。所有这些措施都标志着医疗服务机构的改革从1989年起正式全面进入“自主化”的时期。公立医院正是利用政府放松管制获得了攫取更多收入的机会。这时候，政府对医疗服务价格采取了所谓的“双规制”：一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务的价格来弥补上述损失。同时，政府还允许公立医院按照售卖药品价格的15%提取加成收入。由于信息不对称，医院为了获得自身利益的最大化，诱导病人多做检查，并且开出过多的药品。相反，基本医疗服务开

7、展的却非常有限。（三）第三阶段：“三医”联动时期1996年中共中央、国务院举行了全国卫生大会，并在1997年1月15日发表了中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定。决定明确指出“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”，并确立了我国新时期卫生工作的奋斗目标、工作方针、改革原则、改革目的等。以决定为标志，我国的医疗卫生体制改革进入“三医”联动、城乡结合、深层推进的新的发展阶段。“三医”联动就是医保体制改革、卫生体制改革、药品流通体制改革联动。“三医”联动吹响了产权改革的号角，是完全“市场化”的医院改革。2000年2月，国务院发布了关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见。意见确定了实行医药

8、分业的几项原则。意见中，“各级政府将只保留一两家提供基本医疗服务的大型医院，其他医院将逐步对业外资本开放” 。“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”，“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。而这一切的主要根源是财政投入出现不足。“卫生费用主要来自地方财政，地方财政卸包袱的冲动，是医改市场化方向的主要动力之一。”（四）第四阶段：医改变奏至今医改突然变奏，“市场化非医改方向”。2005年5月24日，医院报头版头条刊出了卫生部政策法规司司长刘新明的一次最新讲话。刘新明的观点是，“看病贵”、“看病难”等现象，根源在于我国医疗服务

9、的社会公平性差、医疗资源配置效率低，要解决这两个难题，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。2009年4月，新医改方案中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见出台，其中明确提出，“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“人人享有基本医疗卫生服务”，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。摈弃了此前改革过度市场化的做法、回归公益性是新医改的最大亮点和最大突破。这不仅是人民生活质量改善、社会保障水平提高的重要标志，也是人民共享改革发展成果、社会公平正义的重要体现。二、公立医院改革的伦理困境从我国改革的过程中可以明显的看出，公立

10、医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，越来越追求自身利益，其行为远远背离了医院该有的医德医风，医学人道主义精神逐渐削弱。公立医院不公益，已经成为社会对公立医院的概括性评价。公立医院公益性淡化是目前我国医疗服务体系存在的突出问题，也是医疗卫生事业发展的重要障碍。（一）制度的伦理缺陷导致医院的逐利行为1、政府政策定位不明确，致使公益性淡化对医疗行业性质的理解出现偏差让医院自己在市场上生存的政策，刺激了医院的营利动机2、政府投入严重不足，生存压力迫使公益性水平降低3、医生劳动价值得不到体现，使得医风医德水平降低（二）管理的伦理缺陷刺激卫生人员的逐利行为“经济人”的价值理念刺激了医疗行业的营利行为“以经

11、济为中心”的绩效管理导致了医疗行业的伦理偏差对行业的监管不足导致了医疗行业偏离公益性目标（三）医疗服务过分商业化的伦理弊端医疗卫生服务以追求经济利益为目标，与医疗服务传统的人道主义原则相矛盾医疗卫生服务以追求经济利益为目标，忽视医患关系医疗卫生服务以追求经济利益为目标，削弱初级卫生保健第二节 公立医院改革的伦理取向一、公立医院改革的伦理取向公益性（一）政府主导（二）公立医院的非营利性（三）医疗卫生服务的公平可及性（四）公立医院的公益性绩效（五）公立医院的公益性兼有纯公益性、准公益性、半公益性二、公立医院回归公益性的伦理依据（一）回归公益性由医疗产品和服务的特殊性所决定（二）回归公益性受公立医院

12、所承担的社会责任所驱使最大限度地满足群众的医疗保健需求为社会卫生事业承担义务完善与基层医疗机构的内部合作医院必须致力于重建医患之间的信任要规范与制药和制造医疗设备企业的关系公立医院要明确基本医疗与特需服务的比重关系（三）回归公益性体现了对患者的尊重这一最基本的伦理要求尊重患者的人格和尊严尊重患者的生命和生命价值尊重患者的权力知情同意权自主选择权隐私权人人平等的权利（四）回归公益性体现了效率与公平关系中公平优先的原则效率公平效率与公平的关系问题第三节 公立医院公益性回归一、公立医院公益性回归的外部途径（政府层面）二、公立医院公益性回归的内部途径（医院层面）一、公立医院公益性回归的外部途径（政府层面）（一）加大政府投入力度，落实政府补助政策改革支付方式，逐步取消“以药养医”现象实行药品销售差别加价、设立药事服务费，改革或取消药品加