慢性肝病的几个热点问题及应对策略ppt课件

1、慢性肝病的几个热点问题及应对战略浙江省新华医院肝病中心 施维群1一、处置原那么2 肝病的处置原那么与其他疾病一样，包括疾病的:正确诊断并发症发生开展的预见对病情的严密监护。3正确诊断是关键，对一些疗效较好的疾病更是如此如本身免疫性肝病、WILSON病、血色素冷静症、药物性肝病等。正确诊断是评价预后 、预测治疗效果的根底。1、诊断4 但并非一切的肝病患者都能得到准确、及时的诊断：一些严重肝病患者肝功能轻度异常或正常一些病情较轻的肝病患者肝功能继续异常一些酗酒患者被武断地以为与酒相关而忽视其他；1、诊断一些慢性肝炎、肝硬化患者获病理诊断后 忽视病因的排查。一些遗传性疾病患者 被忽视对其亲属的遗传学

2、检查；5误诊和漏诊缘由：对肝病的能够缘由缺乏认识，鉴别诊断不全面；肝病专业性较强，一些单位缺乏必要的设备和专业人员；对肝活检的诊断和疗效“金规范的局限性认识缺乏，忽视临床的综合评价。1、诊断6清醒认识与肝病有关的其他系统的异常： 肝病的缘由； 肝病的并发症或合并症； 引起临床诸多病症； 影响整体的预后。临床专科医生的应对这些异常7临床专科医生的应对对人体其他系统问题的处置应根据肝病情况：作适当调整，尽量防止出现弊端；降低治疗力度。82、治疗、监测和并发症处置确诊的慢性肝胆疾病患者进展随访，建立档案；确诊的肝细胞性肝癌用B超、CT或MRI察看进展情况；告知患者出现黄疸、发热、寒战、浮肿、认识妨碍

3、应及时就诊。92、治疗、监测和并发症处置鉴别黄疸的缘由：广泛的肝本质受损疗效差；多种梗阻所致缓解病症、延伸寿命。寻觅病情迅速恶化的缘由，思索肝移植治疗的可行性。10二、宣传教育的口径11 1、宣传教育的口径肝病患者经常提出以下问题：饮食留意什么？平常如何安排休憩与锻炼？性生活能否可以？可以外出旅游吗？平常服什么药？12医生应根据患者的详细情况，进展详细指点，原那么为：以尽量不改动患者原来的生活方式为根底，要求病人进展一些必要的限制；执行医嘱，不听传言；因人施宜，因病施宜，个人化的原那么。13 通常，肝病患者可以正常饮食；肥胖者应限制体重，减少或减轻肝损；绝对的低脂饮食可以引起厌食症；腹水浮肿病

4、人应限制钠盐摄入；饮食问题14 肝性脑病患者应以低蛋白饮食为宜；胃底与食道静脉曲张的患者以软食为宜；建议肝病患者禁酒，酒精肝与肝硬化绝对禁酒，发的死亡率明显下降。饮食问题15休憩和锻炼急慢性肝炎长期、绝对卧床休憩对康复和体能不利，餐后一小时休憩重要。自在活动无不利影响；胆红素程度在50mol/L以下或ALT300u/L的患者可适度或一定强度的活动。16 慢性肝炎患者的锻炼是较复杂的问题：限制活动可致肌肉萎缩和骨质疏松；限制活动延缓康复；运动能够对活动性肝炎肝硬化不利；根据转氨酶及其他目的来制定锻炼方案；休憩和锻炼17限制活动可使慢性肝病患者任务才干下降；游泳及短跑对部分肝病病人耐受力非常好；代

5、偿较好的肝病患者，鼓励运动，尤其是长期接受激素治疗的患者；食道静脉曲张、门脉高压症患者，防止重膂力劳动，但没有任何资料阐明，屏气运动添加食道静脉出血的危险。休憩和锻炼18旅游与驾车门脉高压症及食道静脉曲张者，最好不去旅游；肝功能失代偿的患者，有发生严重并发症的危险，如脑病、腹水、败血症、自发性腹膜炎等；长途旅游者要随带本人的病历以及与亲人联络的方法；19 本身免疫性肝病及肝移植术后的患者，必需备足药物；肝病患者继发急性肝炎，后果较为严重；明显的肝性脑病患者应绝对禁驾；轻度肝病患者能平安驾驶。 旅游与驾车20 研讨阐明，无肝性脑病病症的HTP患者都特别喜欢驾驶，但却发现：无EEG改变的非酒精性肝

6、硬化6例安全驾驶6例须严格控制时速和路程3例不能驾驶酒精性肝硬化15例则无一人完全适合驾驶旅游与驾车21性功能问题阳痿是肝硬化病症之一；酒精肝的阳痿发生率高于非酒精性肝病；戒酒后发的酒精性肝硬化患者性功能可以得到改善；肝脏损害的程度不是预测性功能的目的；肝病不是引起性功能妨碍的主因；22性功能问题抑郁和乏力较肝病本身引起性妨碍更重要；肝病病人完全可以进展正常的、有节制的性生活；长期服用避孕药可添加某些肝病的发生率；年轻肝病患者能否怀孕药视稳定情况而定。23三、药物的运用问题241、普通而言：对于肝硬化患者应尽量防止服用易导致肝脏损害的中西药物。某些药物对于肝病患者的肝毒性能够会更强。面对曾经有

7、肝病的患者，要作出药物性肝病那么较为困难。25 2.1镇痛剂的运用：扑热息痛为首选，剂量不超越3g/d，蛋氨酸能拮抗扑热息痛肝毒性，但有隐性或显性肝性脑病患者要留意；可待因效果较差，偶尔还可产生中枢抑制景象；阿斯匹林等非甾体类抗炎药物易诱发胃肠道出血、抑制血小板功能，并有肾毒性。 26 2.2维生素的运用：水溶性复合维生素有效而无害。脂溶性的维A类具有肝毒性，维B、维D、维K也可引起一些其他临床问题：如高钙血症、皮肤超敏反响等。27 2.3中草药的运用：成份不清药名不一剂量难控等肝损、肾损、静脉栓塞和其他中毒情况。283、特殊形状下的药物运用药代动力学危险分类和引荐剂量：大部分肝病患者病理的严

8、重程度是无法丈量； 制定药物的引荐剂量是不现实的； 经过各种方法来评价药代动力学反响 结合病情来调理剂量是可行的。29 危险情况之一：生物有效的添加，单次口服剂量可致过量见于高摄取率的药物，肝病患者首过去除降低引起毒性反响，该药一次口服就可致中毒。 对于摄取率高于50%，特别是高于70%的药物，药特别小心如麦角复肽环、阿米替星、多虑平等。3、特殊形状下 的药物运用30 危险之二：反复用药物及药物积存引起的过量必需对新用药物的剂量进展反复调理；留意药物积聚，其程度决议于用药间隔和半衰期之间的关系；监控临床，确有患者发生严重的药物半衰期延伸，该当留意调整或选择如阿普唑份、阿米替星、氯霉素、安定、环

9、巴比妥等，均比安康人的半衰期延伸13倍 。3、特殊形状下 的药物运用31 危险之三： 药物反响不成正比取决于用药前机体生理异常的程度；亚临床肝性脑病，对镇静剂更容易产生过度反响；水钠潴留的患者，用非甾体类抗炎治疗，可发生无尿；3、特殊形状下的 药物运用32疼痛：扑热息痛：除了酒精肝和中毒性肝损外，肝病患者用扑热息痛相对平安 麦角止痛：偏头痛的肝硬化患者运用麦角止痛，极易发生中毒，建议开场剂量小于正常的1/10。3、特殊形状下 的药物运用333、特殊形状下 的药物运用镇静： 苯二氮类：为肝硬化患者的镇静首选药。但由于其大脑会出现超敏反响，建议初次剂量宜小。 奥沙西泮、劳拉西泮、氯甲西泮：主要经过

10、糖醛酸化去除，肝病患者此作用仍坚持正常。343、特殊形状下 的药物运用抗抑郁药：三环和四环类抗抑郁药经肝脏代谢排泄，其中大多去甲基代谢产物的活性与抗抑郁剂一样。故严重肝病患者需用抗抑郁剂时最好选用去甲基药，去甲替林或脱甲丙咪嗪。初始剂量以一半的正常量为宜。 35抗高血压药刚开场治疗时仅用一种药物，有必要时才思索联用或加量。 血管紧张素转换酶抑制剂会干扰肝病患者的血压稳定，故运用依那普利或卡托普利可致严重的低血压。 3、特殊形状下 的药物运用36抗高血压药 多数抗高血压在用于肝病患者时可采用正常剂量。 钙离子拮抗剂如尼莫地平、尼群地平等除外，该药首过去除率50%90%。肝硬化病人半衰期有所延缓，

11、故初次剂量及维持量应为正常的1/21/4。3、特殊形状下 的药物运用373、特殊形状下的药物运用避孕药有一定的危险性门脉高压病人禁用；轻度肝病患者慎用。38常用药为氨基青霉素类，强力霉素及奎诺酮类，以阿莫西林对晚期肝病患者最平安。四环素有加重肝硬化脂肪变性的作用，肝病禁用。4、门诊患者常见感染治疗394、门诊患者常见感染治疗 环丙沙星、磺胺甲基异唑和甲氧苄啶，由于肾去除率分别为50%、25%、50%，短期内肾功能正常的患者可以运用。 但晚期肝硬化患者那么应留意积存中毒。40四、乙肝患者认知现状41英国思络公司Synovate调查数据：60%的乙肝患者得了乙肝后彻底改动了本人的生活习惯；55的患

12、者担忧开展成为肝癌而呵斥极大心思问题。42对治疗目的的认识： 降低ALT程度“大三阳转阴中成药及保肝降酶药治疗抗病毒治疗43BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者从未接受治疗者VS已接受治疗者 肝硬化的发生率 前者后者；乙肝患者44BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者最大的份额乙肝治疗领域10左右中药抗病毒治疗45BMS委托调查：中国十个大城市乙肝患者停药的最主要缘由药物无效，自觉病情好转，不能负担医药费。46 HBV DNA检查 (做过检查 vs.未作检查)47 治疗达标Compliance更好的临床转归监测和随访有效的药物疾病教育良好的耐受性服药提示多种要素共同作用可有助改善病人依从性并

13、到达治疗目的48乙肝疾病知识普及率低；抗病毒治疗比例低；对现有治疗药物称心度低包括价钱、疗效；服药依从性差。缺乏乙肝长期治疗的观念； 目前患者群中存在的问题：49 在加强对乙肝病人的安康教育，转变观念之前，专科医生能否应更好地对疾病根底、治疗目的、治疗方法有个正确的认知呢？50五、发扬优势，扬长 避短研治肝病51五、发扬优势，扬长避短研治肝病： 抗病毒、抗肝纤维化、调理免疫功能、改善肝功能为治疗慢性肝炎的根本环节；抗病毒药物的不断研发；中中医结合治疗肝病方兴未艾；发扬优势、扬长避短是我们在临床研治中必需注重的。 处理抗病毒耐药，世界难题52五、发扬优势，扬长避短研治肝病： 慢性肝炎的辨证论治50个证型。1990年全国中医肝胆病会议5型。可变要素太多可控性差大样本不均一故临床疗效断定和科研统计困难众多。53五、发扬优势，扬长避短研治肝病： 作为一种个体、随机化的诊疗原那么，辨证论治有赖于微观辨证的研讨和方药挑选及机理讨论。近十年来研讨证型与病理组织、生化、免疫功能、细胞因子、血液流变学、微量元素和病毒含量等内在联络非常活泼，但仍缺乏特异性、敏感性和可操作性。54五、发扬优势，扬长避短研治肝病： 低程度反复较多，依赖阅历和机遇多。病例差别、检测差别、治疗差别、药材差别、统计差别、体内外差别等一致性、规范性问题 疗效很不确切。中医药抗病毒研讨55五、发扬优势，扬长避短研治肝病： 在