乳腺癌术后治疗策略ppt课件

1、乳腺癌术后治疗战略怀化市第一人民医院 田绍东 通往天堂之路？ 乳腺癌在病变的早期便有能够发生血行或淋巴播散，因此被公以为一种全身性的疾病。由于乳腺癌的生物学行为特点已超出解剖学范围，成为手术治疗的主要失败缘由之一。因此如何合理地实施乳腺癌术后的综合治疗亦成为临床研讨的重要课题。乳癌的综合治疗涉及多个学科。假设对乳癌的综合治疗了解不深，容易在治疗选择上出现思绪不明晰，目的不明确，运用不规范等情况。如化疗方案选择不规范，随意性大；运用化疗剂量强度要麽偏低，要麽过度盲目追求超大剂量化疗或造血干细胞移植；此外，化疗与内分泌治疗盲目叠加运用，也是当前乳癌治疗上存在的主要问题。乳腺癌术后治疗的方法术后辅助

2、治疗复发/转移的挽救治疗 乳癌术后辅助治疗阅历了20多年，据100多组前瞻性随机研讨结果均阐明：术后辅助治疗能明显降低可手术的乳癌患者的年复发率和死亡率。故目前在世界范围内，术后辅助治疗已得到广泛运用。乳癌术后辅助治疗及序贯方式术后辅助化疗术后辅助放疗内分泌治疗先化后放：是将预防远地转移作为重点来思索，其优点是能确保化疗剂量，提高疗效。但先化后放，因其术后放疗的延期，有能够出现部分复发。先放后化：是以部分控制造为重点来思索，这种安排能够存在两种问题1能够因术后化疗的延期进展而添加远地转移的危险；2由于先放后化，能够令化疗剂量难于保证，从而降低疗效。同时放/化疗为一种综合治疗的方式。其实际上的优

3、势能够在于两种治疗效应的同时叠加，试图以此提高疗效。但伴随而来的是放/化疗毒性的相加，能够使化疗剂量易被人为改动。从而难于到达最正确组合。第四种综合治疗方式 交替化，放疗是将放疗安排在两次化疗之间，其毒性较同时化，放疗要小。 化，放疗的时间序贯 及 其 疗效及毒性作用，目前尚无明确结论。乳癌术后辅助化疗2002年NCCN ： I 期，II A期，II B期乳癌治疗指南象限切除+I，II级腋窝LN清扫，LN阴性，T0.5cm以下，无需化疗。乳癌根治术后，LN阴性，组织学为非浸润性癌，T3cm，需化疗。乳癌根治术后，LN阴性，组织学为浸润性癌，T1cm,需化疗。腋窝LN阳性，需化疗。腋窝淋巴结转移

4、阴性的研讨近年 的研讨阐明：腋LN阴性的乳癌患者术后的五年生存率为70%-85%，亦即约70%的患者经过手术即可治愈。术后辅助治疗仅有30%的患者受害，对腋LN阴性患者能否行辅助治疗，应根据预后目的判别。 例1：x x 28 岁 ，乳腺浸润性导管癌肿块大小1.5cm,ER(-),PR(-),Her-2(+)，LN(-)，根治术后未化疗，10个月后发生脑M。 点评：虽腋窝LNM-，但高危要素多，按NCCN指南，术后理应化疗。辅助化疗一线运用方案：CAF，AC+泰素，A+MF，CMFNCCN乳癌治疗指南CALGB 9344例的研讨发现：用AC四程+泰素175mg/M四程，可减少复发率22%，死亡率

5、26%。例2：xxx 45岁，乳腺浸润性导管癌3cm，腋窝LNM 12/16+，ER-，PR-，Her-2(+).术后予盖诺+DDP化疗6程，6个月后发现L4M。点评：例2，腋LN12/16M，已属高危。乳癌术后辅助化疗，因已无详细病灶，无法近期评价疗效和即时调整化疗方案，故此时应采用国内外经多中心，大规模，随机研讨所获得的成熟的，确有疗效的化疗方案。而不应随意采用自行制定的方案或高昂的新药作辅助化疗。乳癌术后辅助放疗2007年NCCN乳癌治疗指南乳癌根治术后放疗顺应症T5cm；或有皮肤进犯者。腋窝LN转移等于或4个(1-3个腋窝LN转移也做)。照射范围患侧锁骨上区和胸壁。对已作腋窝全LN或I

6、，II级LN清扫术后，不主张照射腋窝，但当腋窝LN转移肉眼有明显外侵时，是照射腋窝的独一指征。为何要照射胸壁？1/3的初次复发部位在胸壁。LN阴性者约5%-10%；阳性者15%-20%。并发现胸壁复发的危险性随腋窝LNM阳性数目增多而增大。5年复发率在1个LN阳性时为10%；8个时那么高达50%。T3以上亦易胸壁复发。照射胸壁理由之二乳癌术后照射胸壁者其复发率仅为5%。照射胸壁理由之三胸壁复发相对不受全身化疗的影响，即使进展超大剂量化疗甚至骨髓移植，胸壁复发亦常为治疗失败的首发部位。内乳区照不照射？分歧点既往资料谓：内象限病灶伴腋窝LNM者，内乳LNM可高达60%。而近期研讨结果阐明，内乳LN

7、的复发率经化疗后仅为0-7%。内乳区照射对5年生存率的提高不超越5%，但10年后非癌死亡率上升，主要为心血管并发症。且内乳区照射后对化疗的耐受性下降。据中国医科院肿瘤医院的研讨结果阐明：不论病灶在何象限，照不照射内乳区，其疗效一样，无统计学意义。 内乳区照不照射？2007年NCCN指出：可进展内乳区LN照射,但是3类证据.例3：x x 45岁，左乳肿块6cm,皮肤溃疡，根治术后予CAF化疗3程，内乳区+锁上放疗后再给3程CAF化疗。1年后胸壁复发。点评：此例为T4病例，术后应行全胸壁+锁上放疗 复发/转移的挽救治疗 复发/转移的挽救治疗部分复发一旦发生即为全身播散的一种标志。据有关研讨报告：部

8、分复发者平均14.6个月发生远地转移。另一研讨报告：复 发间隔期越短，其发生远地转移的时间便越短。孤立的胸壁复发，局控率稍好，而腋窝LN复发或锁骨上LNM者预后差，假设两处复发/转移兼有者那么预后更差。对这些患者的治疗均属挽救性治疗。对孤立的胸壁复发者，应思索这是一种潜在的远地转移的 标志，而非独立事件。故全身治疗无疑是必要的，但化疗不易浸透至皮肤，尤其在手术疤痕周围，药物更不易到达有效浓度。此时先行放疗为最正确选择。对胸壁复发者需照射胸壁和同侧锁上区。照射范围应防止“贴邮票式的照射因小野照射失败率高，外科切除亦然。放疗后应再进展全身治疗。复发病例的治疗为挽救性治疗，并有详细病灶可供察看疗效。

9、化疗时需按周期追踪客观效果，有效继续原方案化疗，无效那么改其他方案治疗。例4：xxx 66岁 左乳浸润性导管癌根治术后，腋窝LNM 2/6+，ER-，PR-，Her-2(+).术后2个月发现锁上LNM，予AT方案化疗6程，肿块无明显减少。点评：例4为锁上LNM，采用AT方案可谓积极，正确。惋惜未能根据实践及时调整化疗方案。 内分泌治疗内分泌治疗概略：乳癌内分泌治疗是指经过减少或切断雌激素的来源，阻断雌激素对癌细胞的支持作用，从而抑制癌细胞的生长。但内分泌治疗在各国运用情况差别较大：欧美55%台湾23%日本20%中国4%，免疫治疗却占57%为何内分泌治疗对乳癌疗效特别好？有相当部份的乳癌属激素依

10、赖性肿瘤，激素成为癌细胞生长的特殊需求，一旦激素被切断，便能够在某种程度上抑制肿瘤的生长，并在一段时间内使肿瘤得于控制。内分泌治疗主要顺应于ER阳性患者，有效率在绝经前患者为30%-40%，绝经后为35%-60%。ER，PR均阳性者效果更好。我国在内分泌治疗上往往存在不少迷茫和困惑，对术后，尤其对复发/转移的患者，或在化疗时加用内分泌治疗，丧失了个体化的原那么；或不敢单独运用内分泌治疗；或无方案，无目的运用如随意换药。术后辅助治疗服用TAM5年，可降低对侧乳癌发生率及死亡率。运用序贯为手术-化疗-放疗后服用TAM。内分泌治疗具有化疗无法比较的独特优点：毒性低，无需住院，可长期运用且由于内分泌药

11、物之间交叉耐药较少，一种药物失败后，还可换另一种药试用，以争取最正确缓解效果。因此应防止两种药物同时运用。内分泌治疗起效慢，通常用药后2-3个月方见效果，故至少应服用16周后再评价疗效为好。对部分晚期或复发/转移患者的治疗属挽救性治疗，宜采取节节抵抗，节节后退的战略，待病情进展时，阐明这种药无效了再改药不迟，防止频繁换药，无故耗费一，二线药物，影响以后有效的治疗手段。例5：x x x ，73岁，乳癌术后13年，ER，PR均+，胸壁复发，皮肤溃疡，继而发现胸水，多发骨M。经化疗，胸水减少，但胸壁病灶减少不明显，乏力，且胸腰椎痛。作骨M灶的放疗后疼痛缓解。思索化疗前曾给TAM，法乐通无效，且胃纳欠

12、佳。放疗后改用佳迪，胃纳改善，3个月后胸壁病灶减少，胸水消逝。至今用药已10个月，病情稳定。点评例5：此例术后复发/转移，属挽救性治疗，年事高，ER阳性，为内分泌治疗顺应症。曾用TAM，法乐通，病情进展，就应改药。甲地孕酮对软组织M，骨M疗效好，并能改善食欲及体质。为下一步治疗预备条件。如佳迪无效时，还可换芳香化酶抑制剂，此谓：节节抵抗，节节后退，以此延伸生存期。化疗和内分泌治疗叠加运用，尤其在挽救性治疗中，两种手段同时运用，将无法分辩其真实反响，很能够其中混合了一种本来无效的手段，并由此误导其后的稳定治疗。此外，TAM可使癌细胞滞留在G0期，从而影响化疗效果。绝经前妇女的雌激素主要来源于卵巢

13、，绝经后妇女的雌激素那么由周围组织经过芳香化酶合成。芳香化酶抑制剂就是经过抑制绝经后妇女芳香化酶的活性，阻断雌激素的合成，降低体内雌激素程度，到达抑制乳癌细胞生长的目的。第三代芳香化酶抑制剂具有效率高，毒性低特点，主要用于绝经后或卵巢切除后复发/转移乳癌患者的2线或3线治疗。例6：40岁，乳癌术后，化疗后继发闭经，ER及PR均+。给芙瑞内分泌治疗。但查E2，FSH，LH程度均很高。例6点评：一此例的闭经实为假像。二绝经前患者不应运用芳香化酶抑制剂。三内分泌治疗应按一线，二线序贯运用。不用追求用新药赶时髦。近年来乳癌组织中芳香化酶活性测定的研讨进展，将为临床选择芳香化酶抑制剂和判别其疗效提供强有力的协助。 LH-RH类似物的运用卵巢产生性激素受垂体产生的卵泡刺激素FSH和黄体生成素LH调控，而后者又受下丘脑的促黄体激素释放素RH调控。合成的LH-RH激动剂或拮抗剂经过负反响作用抑制垂体，从而抑制FSH，LH的产生及与LH受体结合，发扬抑制造用。LH-RH类似物主要用于绝经前或围绝经的患