严重颅脑损伤患者的呼吸管理

1、严重颅脑损伤患者的呼吸管理（2020完整版）背景严重脑损伤（例如：夕卜伤性脑损伤（TBI）、颅内出血或脑卒中）是 入住ICU和启用机械通气的常见原因。机械通气常被用来保护气道以免受 吸入的风险，同时也可以防止低氧血症和高碳酸血症，这是继发于脑损伤 之后的两大主要系统因素。最近的指南建议应该避免时间过长地预防性过 度通气（即：二氧化碳分压25 mmHg ），但是，包括潮气量和呼气末 正压（PEEP ）等参数在内的呼吸机设置，仍然不明确。观测数据表明，脑 损伤患者与非神经系统疾病患者相比，接受的潮气量更大、PEEP水平更 低，而脑损伤患者的机械通气时间更长，医院获得性肺炎发生率、气管切 开术的需求

2、和死亡率也比非神经系统疾病患者更高。由于给脑损伤患者脱 离机械通气和决定拔管仍然是两个具有挑战性的问题，对此类病人的呼吸 管理更加复杂。事实上，10年前就有对于ICU患者机械通气脱机指南问 世，但由于缺乏强有力的文献证据，对于神经重症监护病房目前还没有明 确的建议。近来，大家对脑损伤患者呼吸管理的关注有所提高。特别是，在脑损伤早 期使用保护性通气已经被评估过，并且已经收集了与成功拔管的标准相关 的新数据。本文中，我们将重点分析在神经重症监护领域获得的，从开始机械通 气的早期阶段到脱机、拔管阶段有关呼吸管理的最新数据。机械通气的历史实践潮气量脑损伤后，意识和脑干反射受损可引起通气不足和误吸。机械

3、通气的 首要目的是通过气管插管保护气道。目前的指南建议，当格拉斯哥昏迷评 分（GCS）8分时，应计划进行气管插管。脑损伤后的头几天，低氧血 症和高/低碳酸血症可导致继发性脑损伤，这将影响预后。低氧血症的治疗 包括增加吸入氧浓度（FiO2 ），以使动脉血氧分压60mmHg为目标， 如果诊断为脑出血，可以通过多模态监测（低组织氧张力ptiO2 和低颈 静脉血氧饱和度SyjO2 ）来调整PaO2目标。二氧化碳分压是脑血流量（CBF ）的重要决定因素，它可影响颅内压 （ICP）。即使在超早期阶段，严格地控制PaCO2在32-45 mmHg范围 内，这也是与更好的预后是相关的。因此，建议在整个TBI治疗

4、过程中维 持PaCO2在正常水平。尽管如此，为了达到这样的PaCO2目标，有关 呼吸频率和潮气量的设置仍然没有一致的意见，而在日常实践中，医生通 常会增加潮气量，以提供更好的PaCO2控制（表1）。皿更新z 8 ml/ky IBW6-7 nWkgPEEP0-3 cmHiOe* 5 crriHzQ*洁株角平Bf# g 咽反尬VISAGE 评弁* 年龄XA吞昭-气膏切开aP4EP：呼明秉正辰 WS：格也权福迷评合旧“建想传兵在一项多中心全国性观察研究中，脑损伤患者的平均潮气量与非神经 系统疾病患者相当，中位数为9 ml / kg理想预测体重。然而，颅内出血 患者在机械通气的第一天接受保护性通气的比

5、例（15%）非常低，很可能 是因为担心高碳酸血症。由于在脑损伤的动物模型中观察到了肺损伤，并 且脑损伤与危险相关分子模式（DAMPs）的释放和肺损伤相关，所以认 为脑损伤是呼吸机相关性肺损伤的危险因素，这是合理的，小潮气量可能 使这些患者获益。事实上，目前大潮气量机械通气可导致VILI是公认的， 在神经重症监护的研究中，大潮气量与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发 病率的增加、以及更差的预后是相关的。低呼气末正压（PEEP ）PEEP会增加胸内压，继而可影响中心静脉回流，导致颅内压增高。 在一项对9例脑损伤患者进行的研究中，作者发现在肺复张过程中，PEEP 和ICP呈正相关。然而，在健康猪的实验

6、研究中发现，PEEP的增加并没 有影响ICP。在蛛网膜下腔出血的患者中，尽管ICP没有改变，但PEEP 通过影响平均动脉压，使平均动脉压下降继续减少了脑血流量。因此，提 倡在对颅脑损伤患者实施机械通气时使用低PEEP或零PEEP，接受机械通 气的脑损伤患者中，80%患者被施加了5 cmH2O的PEEP。有创机械通气的脱机和拔重型颅脑损伤患者有高达38%的拔管失败风险。目前，还没有关于脱 机或拔管的策略被提出，在最新的指南中也几乎没有提及颅脑损伤患者。 在脑损伤患者中，能预测成功拔应的临床特征和唤醒水平仍然存在争议， 因此，该人群的拔管失败率和拔管延迟率仍然很高。拔管失败与院内肺炎、 机械通气时

7、间延长、ICU住院时间延长和死亡率增加显著相关，但拔管失 败的原因可能比失败本身的损害更大。由于存在对拔管失败的顾虑，所以 在神经重症监护病房中存在较高的延迟拔管率（延迟拔管是指当患者达到 规定标准内48小时不拔管），尽管延迟拔管并不能保证拔管一定成功。 延迟拔管会导致肺炎发病率升高，影响神经系统疾病的预后，高延迟拔管 率也增加了医疗费用。新观点：在临床实践中如何设机械通气参最近有一项研究重新评估了 PEEP对脑灌注压（CPP ）的影响。在一项纳入了 341例患者的回顾性研究中，作者发现随着PEEP的增加，CPP 显著降低，但CPP仍保持在治疗目标范围内。但是，并没有提供关于患者 的血容量状态

8、的数据；这是重要的，因为在低血容量状态下，PEEP可能 会影响CPP。在一项试验性前瞻性研究中，纳入了 20例脑外伤合并ARDS 的患者，作者把PEEP增加至15 cmH2O，并未发现ICP、CPP有显著变 化，更重要的是，作者还发现了伴随着更高水平的PEEP，脑组织氧合显 著改善。总之，似乎可以看到在脑损伤合并ARDS患者中增加PEEP是安 全的，甚至可能对脑组织有益，前提是患者的血容量正常。最近，我们研 究组在重度颅脑损伤患者中发现，PEEP 5 cmH2O对ICP并无影响， 进一步确认了 PEEP的安全性。在综合ICU的ARDS患者或围手术期的患者中使用小潮气量保护性通 气策略与预后的改

9、善密切相关。我们研究组最近在两项前-后研究中评估了 保护性通气策略在脑损伤患者中的作用：1）这一项研究，在两个ICU中纳入了 499例患者一起评估了应用保 护性通气策略（潮气量68毫升/公斤理想体重，PEEP 3 cmH2O ）和 早期拔管（当GCS 10和咳嗽存在时）的集束化治疗，观察到脱离呼吸 机天数是有改善的。2 ）在一项全国性多中心前-后对照研究中，纳入了 749例脑损伤患者，评估了早期拔管以及保护性通气（8分同时吸痰时可闻及咳嗽声时，拔管的成功率则显著提高。N amen等发现当GCS 8分时ROC曲线下面积最大，预示着拔管会成功。令人惊讶的是，在一项纳入了 192例患者的多中心研究和

10、一项纳入了 140例患者的单中心队列研究中，高GCS评分并不与拔管成功率相关。 一个重要的局限性或许可用于解释这两项研究间的差异，那就是GCS评 分从未在气管插管的患者中进行过确认，应该记住的是对气管插管病人进 行语言评分是不可能的，尤其是脑损伤后。有些作者随意地把所有气管插 管患者的语言部分评分评为1分，而其他人选择对没有交流的气管插管 患者语言部分评1分，有尝试说话的患者评分4分。在其它研究中，并没 有对语言部分的评估。这个观察结果或许可以解释为什么GCS与拔管成 功之间的相关性报道不一致，而其它觉醒评价的工具是强制性的。其它一些与安全拔管相关的特殊神经系统特征已经被确认。在一项纳 入了

11、437例患者的多中心研究中，我们小组的目标是在拔除气管插管当天 开展标准化的特定的可预测拔管成功的体格检查。年龄40岁、视觉追踪、 尝试吞咽、以及GCS评分10分是拔管成功的独立因素。根据这四个项 目，创建7VISAGE评分，当出现3项上述表现时预测拔管成功率至少为 90%。另一项纳入了 140例患者的单中心研究发现，视觉追踪和存在上气 道反射是拔管成功的预测因素。在另一项纳入了 192例患者的单中心研究 中，发现患者年轻、液体负平衡和咳嗽症状是拔管成功的预测因素。在另 一项纳入了 311例创伤性脑损伤患者的单中心研究中，咳嗽也被确定为预 测因素。我们总结了脑损伤后成功拔管的临床特征（表1）。

12、应该开展大型 的多中心研究，以更好地界定拔管成功的预测因素的影响，提高决定拔管 时的效益/风险平衡以及改善脑损伤预后（表2）。表2脑损伤患者拔管失败率和ICU病死亡率I Malii M 腿印pikjnd txiubjCE 如and i iririienMCdflt LamCU】 nnoHM 月 in braimiiM削 w厕mNumber of paiimD uwffi旬留w*心GC.S健盛u心ti曰nEjimbH&i filrhiir rjle 陶kHClf Wffidfcv mi* Wiw iilcM 闵 nKnurdWBfiSfiSiMt I.M.3 l.-i10.6 07/ms tag

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14、om-i $41 *1 aw s dEJm七tie m#4*n 4*wyaus*ly. hv U snw 切 dimUrd h flwi M aC&diAia 1# uw eitabicri fucctf 46 q a口（ht gfwe的EWE ttf QiQwp 怆HR陌 pri-ior脑损伤患者实施气管切开的时机？由于脑损伤患者复杂的拔管过程，气管切开术可能是一种对其有益的 方法。早期和晚期气管切开的好处目前仍然在争论，早期气管切开可能会 增加患者的非机械通气天数。神经外科ICU的文献中关于这个问题的资料 很少（表3）。最近的两项研究使用了大型数据库来评估早期和晚期气管 切开的潜在影响的。

15、在第一项单中心的回顾性研究中，纳入的是创伤的患 者人群，与头部和胸部损伤相匹配的倾向性分析提示，早期气管切开有助 于减少肺炎的发病率，缩短机械通气时间及ICU住院时间。在第二项回顾 性多中心研究中，纳入了 1811例创伤性脑损伤患者，其结果也是支持早 期气管切开策略的。在这两项研究中，早期和晚期气管切开患者的死亡率 接近。主要的问题是，这些分析是从数据库中提取的，为什么对这些患者 实施气管切开其原因未知。这些结果受到了在卒患者中进行的随机平行 组、对照、开放性研究的挑战，实验对照组进行早期气管切开并没有导致ICU住院时间的减少，这是主要结果，但是却降低了死亡率。这一结果应谨慎对待，因为该研究只

16、有60例患者，而死亡率是次要结果。表3严重脑损伤患者的气管切开率和死亡率Table M DezripL n 虹口5前00少 and moralSy i虱砰 inv；-|Jh br nFirst author ppflTrjdhroitomTV- n Wmg Ifly in wwwthn fltb延8叫UhkiKMrn伊53 mrLriloxwn瞄 |35anLAikrt&wrthg*响睥UnkrowNarnm 中W沔闵W珂独网isi (WiLlnk-ncwmUnkracvn的Fd娘737抑5 (1酉nkwrti网目知9怕扪理惫Avhmwr 10437CTlg4)B Tteahr ciT h 甬

17、1在临床实践中，并不推荐早期气管切开，但在拔管失败高风险情况下 可以考虑，如：小脑幕以下的病变、持久的机械通气患者、神经功能恢复 较差的患者和/或拔管已经失败的患者。脑损伤后拔管.气管切开,生命支持治疗的撤除在神经重症监护病房中，医生顾虑的有关拔管和气管切开术的主要临 床问题是，气管切开术可能有助于患者脱离机械通气，但有时会出现无法 接受的神经损伤。拔管可能是撤除生命支持治疗的最后一步。在神经ICU 病人中临终关怀没有得到充分的处理。一个描述性单中心研究证实，一旦 停止机械通气，脑血管患者（脑卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血）死亡率 高达50%。在大多数关于脑损伤患者气管拔管的研究中，不包括撤除生命 支持治疗的患者，但在这种情况下，拔管的时机、方式和后果在神经重症 相关文献中并没有得到体现。撤除生命支持系统是一个复杂的过程，脑损伤后的生命支持治疗方式 不能仅仅因拔除了气管插管而减少，尽管在一些昏迷病人中也可以成功地 拔除了气管插管。结论重新审视目前急性脑损伤患者呼吸管理的策略是很重要的，因为目前 尚无明确的建议可借鉴，