心律失常抢救流程(1)ppt课件

1、恶性心律失常急诊诊疗过程急诊科 张长山 随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死曾经成为影响民众安康的一个重要要素在CAST实验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期随着多项大规模临床实验的结果的公布，思绪曾经逐渐明晰CAST：心律失常抑制实验Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 恶性室性心律失常定 义 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有开展成室扑或(和) 心室颤抖的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥

2、特发性心室扑动或(和)心室颤抖急诊心律失常处置程序恶性心律失常危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了病人心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度，其结果是脱离病人实践情况，呵斥临床医疗实际的混乱。目前对于恶性室性心律失常的治疗对策包括：1 一级预防，主要寻觅和确定预测恶性心律失常的临床目的(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的位置不明确。2 二级预防，主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤，或血流动力学不稳定的室速的生存者。恶性心律失常的急诊处置程序和原那么病人的评价：

3、 病人血流动力学能否稳定，有无严重的病症和体征，这些病症和体征能否由心律失常所致假设病人血流动力学情况不稳定： 不稳定的证据：快速心率是病症和体征的缘由，普通心率超越150次/分。 不要过份强调心律失常的诊断，应立刻预备电转复恶性心律失常的急诊处置程序和原那么假设病人情况稳定：普通有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速单形或多形应根据病史，常规心电图，食管心电图进展鉴别诊断恶性心律失常的急诊处置程序和原那么房颤/房扑 评价：病人临床能否稳定，心功能能否受损，有无WPW，继续能否48小时 治疗：按房颤/房扑的处置程序治疗，包括立刻治疗不稳定病人，控制室

4、率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处置程序和原那么窄QRS心动过速： 尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷 能够的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处置程序和原那么 血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需求明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图假设一定为室速，按室速处置。一定为室上速并差传，按室上速处置在无法明确诊断时可思索电转复，或阅历性运用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可运用胺碘酮不应运用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速稳定的单形或多形室速处置程序恶性心律失常的急诊处置程序和原那么血流动

5、力学稳定的单形室速：可首先进展药物治疗运用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先思索胺碘酮可以运用电转复恶性心律失常的急诊处置程序和原那么多形性室速：普通血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处置血流动力学稳定者应鉴别有无QT延伸伴QT延伸的改动性室速 停顿运用可致QT延伸的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂未确定类 暂时起搏 未确定类 异丙肾上腺素未确定类 利多卡因未确定类恶性心律失常的急诊处置程序和原那么多形性室速：不伴QT延伸的多形性室速 病因治疗 缺血者可运用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因

6、、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处置程序静脉胺碘酮的疗效关于急诊治疗的目的两个治疗的目的： 终止发作 预防发作要用积极的终止发作来换取预防发作的时机，不能让发作时间延伸呵斥血流动力学的恶化终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激关于急诊治疗的目的在急性期预防发作目前根本是靠药物。急诊运用的抗心律失常药，有终止发作的能够，但更多的意义是建立预防药物发扬预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，能够需求几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必需采取一切能够的方法终止发作，等待预防作用的出现在这一过程中，要留意病因的治疗，留意纠正诱发要素，要尽能够纠正

7、其他内环境的紊乱关于终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一概应该运用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以运用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可思索先运用药物。 文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与察看对象、用药方法、剂量不同有很大关系 不能保证哪一种药物能一定有效，不能把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，假设无效，尽快运用电复律反复试用多种药物有以下缺陷： 药物的治疗作用并不一定协同 不良作用能够协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速继续时间延伸呵斥血流动力学的恶化关于终止发作关于反复电转复能否可呵斥心肌损害，虽然心肌酶

8、高，但肌钙蛋白普通并不升高如今的观念以为，所谓心肌酶的升高，实践是胸大肌等骨骼肌的损伤在需求时，不要过多地思索心肌损伤的问题为了减少电转复对皮肤的损害，对需求多次反复转复者可运用粘贴式电极假设是室率不太快的单形室速频繁发作特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速，也可放置心室暂时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止。急诊药物的选择传统以利多卡由于首选： 医生非常熟习 运用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑： 以为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量运用出现副作用的能够性很大 汇萃分析更有添加急性心肌梗死事件发生率的报道目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因依然是可以选择的药物，只是

9、它的位置有所下降急诊药物的选择胺碘酮可以有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。急诊药物的选择 运用顺应症主要是用于反复发作的继续室速/室颤。 胺碘酮终止继续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效表达在加强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下运用胺碘酮加强除颤效果的做法300mg，一次静注口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷急诊药物的选择 运用顺应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速普通也不宜首选胺碘酮

10、。不论那种心律失常，假设有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。急诊药物的选择 静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。假设需求，1530分钟后或以后需求时可反复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立刻开场，开场剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。详细要根据病情决议静脉维持最好不超越45天。但少数顽固室速病例能够需求更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量添加急诊药物的选择 静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，普通以为每日总量1200mg是比较适宜的剂量我们在临床

11、实际中曾经突破了这一限制，第一天的平均剂量到达1586mg。最大剂量不超越2000mg此种用法仍很平安，没有添加心动过缓，低血压或QT延伸等副作用只需病情需求，在严密察看下可以运用大剂量静脉胺碘酮。 急诊药物的选择 关于顽固室速/室颤的治疗 留意寻觅并纠正病因及诱因应确定能否用足了剂量。假设无明确的副作用，应该坚持运用下去，只需到达了一定的量后才干有效。思索结合用药， 结合运用利多卡因，美西律等。 与-阻滞剂结合：阿替洛尔、美托洛尔。我们察看了与静脉艾司洛尔结合运用，获得一定疗效急诊药物的选择 口服与静脉胺碘酮的关系胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才干到达稳态浓度。文献建议在静

12、脉胺碘酮用至45天时开场口服，采用较大的口服负荷量。但能够要延伸静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，呵斥室速复发。目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床实验资料我们察看了同时静脉和口服的方法，在静脉运用看到疗效苗头时立刻口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法获得了疗效且没有产生明显的副作用。 急诊药物的选择 静脉运用胺碘酮的本卷须知不同病人用量、反响均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异静脉胺碘酮早期主要是、类作用，类作用不明显，短时间内运用不会呵斥QT延伸，窦缓等景象静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多急诊药物的

13、选择 静脉运用胺碘酮的本卷须知要在严密的临床和心电图监护下运用剂量要准确，尽量用输液泵胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置留意防止静脉炎，最好用中心静脉给药负荷量静注的速度不能过快，否那么极易呵斥低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数急诊药物的选择 心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，能够由于剂量过小而呵斥室速复发由于胺碘酮药代动力学的特点，单纯改动维持量是不能奏效的，应该进展再负荷室速的复发普通需求静脉再负荷，其用药方法与开场

14、用药并无太大差别，但普通用量较起始负荷小根据我们的阅历，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，普通要大于原来的维持量有器质性心脏病的室性早博根底心脏病的治疗是首要的义务留意寻觅有无呵斥早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险添加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证明有疗效普通不要运用I类抗心律失常药，假设早博很多，或有多形复杂室早，可以运用III类药物 有器质性心脏病的非继续性室速发生于器质性心脏病患者的非继续室速很能够是恶性室性心律失常的先兆应该仔细评价预后并积极

15、寻觅能够存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非继续性室速 电生理检查进展诱发实验可以诱发继续室速： 安装ICDMADIT顺应症 无条件安装者按继续性室速进展药物治疗未诱发继续室速： 药物治疗有器质性心脏病的非继续性室速 药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因运用-阻滞剂有助于改善病症和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，病症明显者可以按继续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 ICD在一级预防中的运用冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理实验中诱发继续VT,不能被I类抗心律失常药物所终止I，证据级别A)心肌梗死后1个月或冠状动

16、脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B)推测由室颤呵斥的心脏骤停，由于其他医疗缘由不能行电生理检查 (IIb.证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延伸综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B) 冠心病、既往MI 、左室功能不全的患者在电生理实验中诱发出继续室颤或室速IIb，证据级别B)ICD在一级预防中的运用存在心功能不全，电生理实验诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他缘由解释IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高 (Brugada syndrome) (II

17、b，证据级别C)晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定缘由 (IIb，证据级别C)Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Group

18、s:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and term

19、inal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 19.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arres

20、t survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研讨结 论: 目前支持用ICDs进展二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首选的预防措施ICD在二级预防中的运用非短暂或可逆性缘由的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发继续性室速 (I.证据级别B)晕厥缘由不明，电生理实验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先思索 (I.证据级别B)无器质性心脏病的自发继续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C)抗心律失

21、常药物在维持治疗中的位置 类药物在治疗中的位置明显下降 a类药物只需静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物假设无明确顺应症不应运用。b类美西律仍在运用。在单用胺碘酮效果不好时可思索与美西律合用。c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也以为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。其他药物在维持治疗中的位置 -阻滞剂的运用日益增多-阻滞剂可以减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡运用。在已运用胺碘酮的病人，结合运用-阻滞剂的呼声甚高，普通用于单独胺碘酮疗效不理想者。不宜

22、器具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的资料证明哪一种有特殊的优越性。其他药物在维持治疗中的位置 胺碘酮以外的类药物索他洛尔可以用于恶性心律失常。副作用与剂量有关，随剂量添加改动性室速的发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用，当QTc0.55秒时应思索减量或暂时停药Drenadarone为胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步察看电生理作用与胺碘酮类似，尚需进一步临床察看口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的运用阅历 口服维持的剂量大剂量维持0.4/日是不可取的。剂量太小不能到达预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不适宜应在不出现副作用的前提下，采用可以有效的剂量。恶性室性心律失常需求的维持量较房颤和其他心律失常要大要根据病人的情况，因人而异在临床实际中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需求的。我们有相当数量的病人不断用0.3/日维持，依然很平