生理性起搏同步失同步再同步

1、生理性起搏 同步、失同步、再同步1单腔起博器综合症症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传2房室活动分离的后果血液动力学紊乱-心衰加重心输出量下降静脉血回流障碍-血栓、栓塞增加心脏电活动紊乱-心律失常加重室房逆传房颤3DDD起搏器问世大大减少了起搏器综合征生理性起搏房室同步4心脏的泵功能心室完成6085%，为主泵，心房完成1540，为辅助泵左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈，左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷。1

2、）房颤时：辅助泵功能完全丧失2）P-R间期不适宜时：辅助泵功能部分丧失DDD起搏器优于VVI的原因收缩期舒张期心房辅助泵5CTOPP试验: 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR起搏技术遇到的新挑战6死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异MOST试验: 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年随访结果MOST试验7 为什么出现了意外结果？ DDD的优势为什么消失？ 是VVI与DDD同样好？ 还是DDD与VVI同样差？起搏技术遇到的新挑战8Danish 研究 与DDDR起搏相比，AAIR起搏时，A

3、F发生率更低(7.4% vs. 23.3%, p=0.03). （ 注：显然，DDDR起搏AF发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）进一步的研究发现9MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-29

4、3710DDD起搏器保持了房室同步，明显优于VVI当DDD伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来的危害抵消了房室同步益处长期以来，房室顺序和频率反应性起搏认作是生理性起搏方式。忽略了心室同步的重要性.11生理性起搏需要再认识不同起搏方式的大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应12 RVA LV 间隔 LV 侧壁； RV : LV 室间不同步; LV: 室内不同步右室起搏的危害 右室起搏时机械活动不同步窦性心律双室同步除极右室起搏13右室心尖部起搏心律相当于室性自搏

5、性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏，并引起左室横向重构VVI与DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步二尖瓣返流 后乳头肌功能不全，左房增大，房颤增加，心功能下降右室起搏的危害14鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，必将引起生理性起搏的一场革命减少右室起搏，发展心室同步起搏15AAI起搏：房颤的发生率：平均年发生率1.6%DDD起搏房颤的发生率：平均年发生率达12.7%AAI起搏模式16AAI起搏的顾虑：太冒险？（窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始）房室阻滞房性快速性心律失常：

6、尤其是房颤生理性起搏模式的选择及评价AAI起搏模式17AAIsafeR功能可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。AAIsafeR（安全的心房起搏式）18AAI Safe R功能目的：对一过性房室阻滞的患者减少右室起搏原理：平素AAI起搏，伴有DDD模式做心室保护意义：房室结有自主传导功能的患者应用AAI Safe R功能后，仅有0.1%的起搏（1.5/天，9小时/全年）减少心室不同步的右室起搏（ela）19 连续2次QRS波脱落后，立即触发AAI自动转为DDD(R)起搏模式 减少心室不同步的右室起搏（ela）20AAIsafeR：延长起搏器寿命 起搏

7、器寿命延长28个月DDDAAIsafeR2+ 2 yearsBased on:DDD mode: 50% A and V pacing - 60 min-1 - 2.5V - 0.5 ms - 500 OhmsAAIsafeR mode: 50% A pacing and 0.09% V pacing - 60 min-1 - 2.5 V - 0.5 ms - 500 Ohms212007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。（MPV= Minimization

8、of Pacing in Ventricular）生理性起搏发展的新方向被2007年ESC明确指出：22AAI(R) Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件MVP基础运作23DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持MVP基础运作24与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40

9、%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率SAVE PACe 研究结论：25起搏部位研究RVOT vs RVA比较长期的右室心尖部起搏会恶化心室功能RVOT能减少起搏后心室激动不同步，减轻起搏对心室功能的不良影响26= RVOT Pacing= RVA Pacing Tse 和Lau 的实验中6个月没有什么变化，但18个月 之后EF有显著的变化 1Gammage 和他的同事也在 12个月后观察到类似的结果2 1Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:14512Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243 右室流出道起搏和右室

10、心尖部起搏比较 长期结论:右室流出道起搏优于右室心尖部起搏27RVOT 解剖学AP ViewLAO ViewAP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁2829His束起搏优点：更加接近正常的心室除极和机械收缩方式起搏不会影响血流动力学缺点：需要术中标测His束电位操作复杂，手术时间长30 His束旁起搏术中定位 NativePace31His束旁起搏32His束旁起搏能减小左室内径，提高心功能结果：心胸比例缩小 起搏前：0.610.06 起搏后：0.570.07P 0.0133CRT治疗慢性心衰CRT心脏再同步治疗(Ca

11、rdiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心衰30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室34中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议I类适应证35CRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步患者是否存在运动不同步CRT后能否改善运动不同步就成为CRT治疗关键。 36再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经体

12、液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命37 CRT治疗慢性心衰心房右心耳双心室冠状静脉分支(左心室)右心尖(右心室)目的治疗充血性心力衰竭38“定位图 右前斜的造影39CRT治疗前后ECG改变 左：CRT前 右：CRT后40心室同步起搏前心室同步化起搏治疗的结果心室同步起搏后 心室同步起搏41以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和生活质量。CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！42 避免不必要的心室起搏 + 选择性部位起搏 (WHEN) (WHERE)鼓励自身传导 模拟正常激动最生理的治疗方