外科病人的体液失调诊断

1、 外科病人的体液失调诊断 一 人体的体液分布 功能性细胞外液 组织液 细胞外液( Na+） (15%) （20%） 无功能性细胞外液 (1-2%) 血浆(5%) 细胞内液(K+) (40%)细胞内、外液的电解质浓度（mmol/L） 血浆组织间液细胞内液阳离子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217阴离子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540 功能性细胞外液: 能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。 无功能性细胞外液： 脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽

2、有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。 二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡： 机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括水平衡， 电解质平衡， 渗透压平衡， 酸碱平衡。体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统 渗透压： 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴 尿量减少 渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴抑制 尿量增多 （

3、血容量减少） 血容量及渗透压的调节机制： 血浆渗透压2的变化，刺激下丘脑垂体后叶ADH系统。失水达4%时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。下丘脑垂体后叶抗利尿缴素 肾素醛固酮肾细胞外液容量血容量，血压血管收缩肽肾血流肾小球过滤Na+重吸收肾排Na+细胞外液容量血压醛固酮交感神经兴奋心排出量外周阻力平衡规律 水 多进多排 少进少排 不进也排 钠 多进多排 少进少排 不进几乎不排 钾 多进多排 少进少排 不进也排 第二节 体液代谢失调 容量失调一、体液代谢

4、失调的类型浓度失调成分失调 容量失调等渗性体液 或，主要致细胞外 液容量变化；浓度失调细胞外液中水 或，致渗透微粒 （Na+占99%）浓度（渗透压）改变；成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压 无明显影响，造成成分失调。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。二、等渗性脱水 （急性、混合性） 概念外科最易发生水、钠等比例丢失，血清钠正常（135-145mmol/L)细胞外液渗透压正常细胞外液减少，晚期细胞内缺水又称急性或混合性缺水 病因：急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。 体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。病理： 血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋

5、水钠重吸收 尿量。临床表现：脱水表现舌、皮肤干燥等少尿不口渴临床表现：低血容量表现：脉搏细速 肢冷 血压不稳或下降丧失体重的5%休克表现丧失体重的67%常伴代酸，胃液丢失时，伴代碱 （五）诊断： 病史 症状 实验室检查:血液浓缩、 尿比重 血气分析判断酸碱中毒治疗：原发病治疗补充等渗液 按丧失体重百分比补给 用：平衡盐 乳酸钠复方氯化钠 碳酸氢钠等渗盐水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L)治疗等渗盐水 CI154mmol/L(血清内103 mmol/L)。高50mmol/L,有导致高氯性酸中毒的危险。 纠正缺水后， K 的排泄增加， 浓度因细胞外液量增加被稀释，注意低

6、钾血症（ 尿量达40ml/h后补钾）三、低渗性缺水 （慢性、继发性）概念失钠多于失水细胞外液呈低渗透状态，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。血Na+ 40mlh补钾。 纠正酸中毒低渗性缺水补钠公式：公式1日补充量1/2丢失量日生理需要量公式2需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）基本知识：17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000mlg氯化钾量：36g 尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1轻度和中度缺钠 据缺钠程度估计补液量 例 体重60kg病人，血钠135 mmol/L，估计每公斤体重失氯

7、化钠05g，共缺钠盐30g。先补给一半，即15g，再加上钠的日需要量45g，共195g，通过5葡萄糖盐水约2000ml来完成。另补日需量2000 ml，其余一半的钠，第二日补给 。重度缺钠 休克 先补血容量 晶体液 乳酸复方氯化钠、等渗盐水 胶体液 右旋糖酐、血浆蛋白 晶:胶23 : 1 纠正血钠 静滴高渗盐水（5氯化钠溶液） 200 300ml（恢复细胞外液量和渗 透压， 水从水肿的细胞内移） 再据病情输给高渗盐水或等渗盐水 四、高渗性缺水 （ 原发性） 概念失水多于失钠细胞外液呈高渗透状态血Na+ 150mmol / L脑细胞缺水引起脑功能障碍又称原发性缺水 病因：水摄入不足 食道癌 水丢

8、失过多 高热出汗 大面积烧伤 （三） 病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。临床表现：缺水量（体重）轻度24口渴中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷诊断：血清钠浓度：150mmol/L尿比重：红细胞计数等治疗：原则积极处理原发病分次补充低渗盐水或等渗糖液随时检测、及时调整补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（m

9、mol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量静滴5葡萄糖液或045氯化钠液有缺钠，补水同时应补钠 小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠135-150mmol/L类型特点病因临床表现实验室检查治则等渗性缺水（急性，混合性）水和钠成比例丧失，细胞外液迅速消化液急性丧失；体液丧失：肠梗阻，烧伤少尿，口不渴；血容量，血压不稳，休克血液浓缩，RBC , Hb Hct 尿比重 静脉滴注平衡盐或等渗盐水；3000ml（依轻重程度给1/22/31低渗性缺水（慢性，继发性）失钠失水消化液持续丢失；大创面渗液；排钠利尿药；补水过多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；130 mmol/L ：血

10、容量，肾滤过 ，站立性晕倒；120mmol/L ：肌痉挛，昏迷血钠 135mmol/L 尿比重失钠摄入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窝下陷（缺水4%6%）；狂燥、谵妄，昏迷（ 缺水6%）血钠150mmol/L，血液极度浓缩尿比重补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol./L） 体重（kg） 4水中毒（稀释性低血钠）体内水潴留，血浆渗透压循环血量 肾功能不全；摄入水过多急性水中毒表现为脑水肿，颅压血液稀释，血浆蛋白停水摄入利尿改善脑水肿血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常低渗135高渗150小结： 为什么高渗脱水还

11、需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。 五、低钾血症 mmol/L） mmol/L 钾主要生理功能： 参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能 病因：摄入不足： 进食不足； 补液时补钾不足 排出过多： 肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒 病理: 低钾出现代谢性碱中毒, 反常性酸性尿。 2Na+ 1H+ 一般细胞: H+ 入细胞内,胞外碱中毒。3K+ Na+ Na+ 远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-

12、H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。 K+H+ 临床表现 神经肌肉的应激性： 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射 软瘫 心电图异常： 波降低、变平或倒置、 段降低，出现波。 诊断： 病史、 临床表现、mmol/L， 心电图的变化 治疗 积极治疗原发疾病 补钾 原则能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意： 不宜过浓(0.3%) 不宜过快(40ml） 不宜过大 （3-5g/d；8g/d分次补给） 临床常用10%KCl,因为Cl有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。 六、高钾血症mmol/L） （一）病因： 摄入过多 如：输库血，输入钾太多 排泄少

13、如：肾衰 细胞内移出 如:酸中毒 （二）临床表现 无特异性可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。 （三）诊断： 有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。mmol/L而确诊 , 心电图有辅助作用 (四)治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g/1U静脉滴注 促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙 第三节 酸碱平衡失调 一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系： 有碳酸氢盐系统，磷

14、酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO-3：H2CO3=20：1 它发挥作用迅速,缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌H+ 、NH3、排酸保碱）。 以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡 二、代谢性酸中毒 概念： 原发改变为血中NaHCO3减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。 阴离子间隙： 指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：AGNa+（Cl-HCO-3）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。 病因： 碱性物质丢失过

15、多： 消化液丢失 如:腹泻，肠瘘 药物 如:碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全 排H 吸HCO-3 酸性物质过多： 有机酸形成过多： 休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。 病理：酸中毒 平衡式（HHCO-3 H2CO3）向右 Pco2 排出CO2 呼吸深快。肾小管上皮细胞（H+NH3 NH4+）NH4+ H排出 临床表现 轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。 诊断 病史 临床表现 血气分析确诊： PH，HCO-3，CO2CP 治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L)

16、消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-37.65） mmol/L的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。五、有关的名词解释：1. 水中毒： 也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。2. 碱储量： 血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。3. 缓冲碱 血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4. 标准HCO-3 指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。5. 碱剩余 将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6. CO2麻醉 体内Pco2.时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的

17、化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。 第四节 补液一、人体24小时水平衡入量：饮水 1000-1500ml 食物 700ml 内生水 300ml出量：尿 1000-1500ml 粪 150ml 呼吸 350ml 皮肤 500ml 共计： 2000-2500ml 二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水 三 、成人的当日基础需要量及种类 H2O 1500-2000ml/d 10%Glucose 1000-1500ml NaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖 150-200g/d 液体总量: 1500-2000ml换算成液体 五、补液量的计算方法补液总量=已失水量+额外损失量+当日生理需要量 1. 已失量的计算方法: 每损失体重1%补液600 ml (以成人60公斤为标准计算)。 轻度失水: 1000-1500ml(2-3%) 中度失水: 1500-3000ml(4-6%) 重度失水: 3000ml以上(失水7%)补液 2. 额外损失量的计算: (1) 估计胃肠丢失量: 呕吐量、腹泻量(2) 内在性失液量： 肠腔、腹腔的积液量(3) 高热出汗的蒸发量、 气管切开后的失量 六、补液的种类