药师在抗生素临床合理具体应用中所起的指导作用

1、药师在抗生素临床合理具体应用中所起的指导作用发挥药事委员会的作用规范用药 进药把关分级使用 用药分析一、严格掌握适应证指导原则特点强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 内科预防用药适应证一或二种特定菌引起的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗预防用药风湿热复发 流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链 疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者外科预防用药一般不用药特定情况可用药（污染机会多、

2、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷） 清洁污染手术 污染手术清洁手术针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 胃、十二指肠手术包括经皮内镜胃造瘘术（限高危患者，见备注）胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者，见备注）术前头孢唑啉1g静滴或头孢呋辛1.5g或头孢噻肟1g静滴胃、十二指肠手术高危患者：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胆道手术高危患者：70岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石结肠、直肠、阑尾手术术前成人头孢唑啉1g iv+甲硝唑0.51g iv；内酰胺类类过敏者克林素霉600mg900mg iv+庆大霉素1.5mg/kg静滴择期手术者 成人新霉素1

3、g(或庆大霉素80mg120mg)+甲硝唑0.5g1g术前19h、18h、9h口服或新霉素12g(或庆大霉素120mg160mg)+甲硝唑2g术前13h、9h口服也可选择第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑 抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术术前30min头孢唑啉12g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁12g静滴,手术时间长者手术过程中q48h重复给药 羊膜早破或产程异常的剖宫产术夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉12g静滴 人工流产妊娠初3个月仅高危患者青霉素G200万U iv或多西环素300mg po, 妊娠4-6月头孢唑啉1g,iv高危人群包括：有盆腔炎病

4、史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折内固定开放复位 头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂)神经外科手术 清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴 清洁污染手术(经窦、鼻、口咽部手术) MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术 术前有菌尿症者头

5、孢唑啉1g iv，q8h3次，围手术期继以呋喃妥因口服，直至拔除导尿管，或10d抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改 经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星500mg口服,第一剂量后 12h重复一次，在低危患者术前o.51h也可给予左氧氟沙星500mg抗菌药在手术时的预防应用外科预防用药给药方法 卫生部指导原则 上海实施细则 术前给药时间疗程 清洁手术 3小时（或失血1500ml） 清洁污染手术 污染手术 严重污染、感染预防用药附表0.52小时 单剂2剂24h（48h内）48h治疗用药无 0.51小时同前同前同前同前同前有二、强调尽早查明致病原针对用药规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验

6、用药根据临床特点判断病原种类葡萄球菌感染的药物选择首选 可选不产酶青G 红、林可、青V产酶耐酶青 红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古 阿米卡星、奈替米星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光 绿脓杆菌

7、织坏死明显恶臭 厌氧菌迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎经验疗法感染特点 可能致病菌 首选药 次选药皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌气管切开、 肠杆菌科人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上慢性肺疾 金葡吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 （院内） 厌氧菌保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢尿路手术 绿

8、脓 氨基苷 氨基苷前列腺肥大 肠球菌妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林留置静脉导管 葡人工替代物 肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓 三、将抗菌药最突出的特点用于临床*抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 万古 产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹*药动学特点*安全性特点“理想”品种抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全抗菌药最突

9、出的特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF浓度MIC CSF浓度难测CSF浓度MIC CSF中浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆

10、大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古第三代头孢 肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟+耐肾肝内代谢 哌酮+不耐肝胆出血倾向 曲松+ +耐肝胆半衰期长，肾入CSF多 他定+耐肾免疫缺陷者感染碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+ + + + 肠杆菌科 +

11、 + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + +对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性 + + +氟喹诺类品种比较GG血浓度不良交互给药反应 作用氟哌酸诺氟+ +1.6有口氟啶酸依诺+ +3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注药 动 学 参 数主要抗G+菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 少 少 少 少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合

12、症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径 .IM. .PO.外用四, 强调给药方案科学合理剂量途径次数疗程时间依赖性抗菌药（PAE短）-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE 不明显C5MIC 杀菌速率不变TMIC 杀菌活性TMIC应分次给药时间依赖性抗菌药（PAE短）TMIC 疗效给药间期0.5 有效率 85%给药间期0.7 细菌根治率高浓度依赖性抗菌药氨基苷类 氟喹诺酮类两性B 甲硝唑浓度依赖性抗菌药C 杀菌活性PAE 明显联合用药病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染单药不能控制的混合感染，病原菌2种单药不能控制的感

13、染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染具有协同作用的联合用药方案5. 强调个体化给药特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全免疫功能缺陷老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂

14、量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，

15、人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺. D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严

16、密观察下慎用；X类：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、甲硝唑、 氯、氨基糖苷类安全: b-内酰胺类 ! ?肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物应按肾功能减退程度减量尽量选用经肝排泄为主、低毒的品种肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值 轻度 中度 重度内生肌酐清除率90120 50801050 442血尿素氮(mmol/l)3.25.4 7.112.5 12.521.4 血非蛋白氮 (mmol

17、/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：血肌肝值血尿素氮值血非蛋白氮内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避

18、免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用减 量 法轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退者抗菌药应用