矫形外科围术期麻醉非常见风险及防范省麻醉科质控中心课件

1、矫形外科围术期麻醉非常见风险及防范省麻醉科质控中心课件矫形外科手术麻醉的并发症失血及止血带使用不当骨粘合剂并发症血管与器官栓塞药物使用并发症神经、精神系统并发症骨粘合剂罕见并发症血管与器官栓塞 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达8090度。 危险因素男性，年龄（2030岁）低血容量休克髓内手术操作类风湿关节炎全髋置换术 器 官 栓 塞病变部位主要在肺部和脑部临床表现低氧血症心动过速意识改变肺水肿结膜、腋下、胸部有出血点栓子成分包括脂栓、骨水泥、空气、血栓肺栓是术后死亡的主要原因 骨粘合剂为一种高分子聚合物，包括

2、粉剂和液态单体，临用时将两者混合成团状，置入髓腔，自凝成固体而起作用。混合过程产热高达8090度。病 例 报 告（1） 患者，女，39岁。因背痛，双腿无力，及尿失禁2周而就诊。腰椎摄片和磁共振成像显示其第十二胸椎椎体压缩性骨折，胸腰椎交界部后凸畸形，并有脊髓圆锥受压。全身麻醉下行第十/第十一胸椎、第一/第二腰椎骨水泥增强经皮椎体成形术及椎板切除螺钉固定术。手术平稳，术后无呼吸困难或胸部窘迫症状。 术后病理检查结果提示其为乳腺癌骨 转移。而常规术后胸片显示患者双肺和胸 椎弥漫性分布着高密度的蝌蚪状不 透光 影，后者基本勾勒出了肺和椎骨血管的轮 廓（见图）。胸片显示弥漫性高密度的蝌蚪状不透光影分布

3、于双肺和胸椎。 最终诊断为：椎体成形术后并发骨水泥性肺栓塞（CPE）为其较罕见的并发症胸部CT显示左主肺动脉（箭头），外围的肺段动脉，和半奇静脉（箭）存在弥散性分布的骨水泥栓子。 三维CT图像重建，显示管状外观的骨水泥栓子勾画出了肺血管，半奇静脉（箭），和奇静脉（箭头）的轮廓。 自1987以来，包括聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注射椎体成形术在内的经皮椎体增强技术，已广泛应用于临床；而骨水泥性肺栓塞（CPE）是其一种潜在的致命性并发症。该并发症的发生率约3.5%23%。该并发症的危险因素包括：血管丰富的病变如转移瘤、使用低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯（俗称有机玻璃），以及应用高的注射压力等。与本例患者一样，

4、大多数CPE都无明显临床症状，而于常规胸片检查时被偶然发现（其特征性表现是患者肺内存在勾勒出肺血管轮廓的，分支状高密度血管腔内不透光影）。CPE的治疗和预防 治疗取决于患者的临床表现和栓子位置。可选方法包括：等待观察，抗凝治疗，以及手术取栓等。目前，对于无症状性CPE的治疗原则还没有达成一致意见，所以，对这些患者的治疗，应在个体化的基础进行，并对其可能出现的远期后果进行监测。 预防包括：俯卧位、适当升高胸廓内压力、注射骨水泥前进行静脉造影等，术后还应进行胸部影像学复查。另外，手术医师应深刻认识到此种并发症的危害，在术中仔细操作，选择合适剂量的骨水泥以恰当的压力和速度注入，并且，应在术前让患者明

5、确了解此种并发症的相关情况。病例报告（2） 患者男性，61岁，因椎体血管瘤而发生脊柱压缩性骨折，需行T4-5椎板切除术和椎体成形术，手术顺利。注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥时，发现有渗漏至椎旁血管系统。在PACU，患者表现出轻微的低血氧症，但无明显其他症状。术毕胸部X线照片及随后的CT扫描发现一些骨水泥已经形成栓子并进入了全身血液循环，停留在右肺中叶与上叶下段的节段与亚节段动脉中（见下图）。经超声心动图检查平均肺动脉压为45mmHg。 骨水泥渗漏入血无疑是一种危险的矫形外科手术并发症。在临床上椎体成形术中骨水泥注射时的渗漏可以在患者肺动脉中形成栓塞。虽然大部分患者均无症状，但这种严重的并发症仍可导

6、致危情甚至死亡。这一例罕见的骨水泥肺动脉栓塞病例，提示我们需要警惕这种危险的发生。所幸，该患者无明显症状，仅仅在医院吸氧治疗几天后，观察血氧平稳并平安出院。（1年后随访，通气-灌注扫描显示右上肺叶持续低灌注;经食管超声显示存在持续而轻微的肺动脉高压（25mmHg)）病例报告（3） 患者 ，女， 64岁，因骨质疏松症致椎体压缩性骨折，于全麻下行脊柱融合术和椎体成形术。术中在X线透视下，于T10-12注射聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，注射中发现有PMMA漏入椎静脉，立即停止灌注，此时灌注了约4ml,并且灌注时的压力高于正常。术毕，病人入ICU，病人没有出现任何临床症状。但是在常规胸部透视以及随后的胸部C

7、T检查时均发现，在奇静脉汇入上腔静脉处有一斑块，斑块附着在中心静脉导管（CVC）上，当即决定对病人行斑块取出术。术中将上腔静脉部分夹闭，将CVC连同附着其上的PMMA斑块一起取出(见下图）。神经、精神系统并发症 神经损伤并发症 神经损伤的类别可分为术前（诊断不及时与漏诊等等）、术中（手术误伤或植入物、组织残留损伤等等）和术后损伤（护理与并发症损伤）。不同部位神经损伤有相应的临床表现，如运动功能障碍、感觉功能障碍和大小便失禁等，甚至截瘫，严重影响到生活质量。在防范神经损伤的关键： 1、重视特殊病情的特殊性，避免误、漏诊；2、严格规范手术流程，尤其是植入物的规格、质量和植入位置，避免植入物不适造成

8、损伤。3、加强术后护理，重视对病情发展的观察与处理。 患者，女 ，70岁。左腿疼痛伴活动受限入院。被动体位，神志清，但精神紧张。诊断为左膝类风湿骨关节炎畸形，择期在全身麻醉下行人工膝关节置换术。手术进展平顺，术毕清醒拔管后送返病房。5小时后，家属发现患者由清醒逐渐出现思维混乱，至谵妄的情况。检查血压：142/90mmHg、心率68次/分、体温36.8；生命体征平稳。考虑术后谵妄，认知功能障碍可能。给于吸氧和镇静等对症处理。精神系统并发症病例报告 3天后患者依然昏睡，间断清醒时言语混乱、焦躁易怒，并有幻觉。血压：132/88mmHg 心率：70次/分 氧饱和度：99%；请神经内会诊后行头颅CT、

9、MRI检查均未见有异常。 故转至高压氧科进行治疗，一次/每日，4天后患者基本恢复正常。术后认知功能退化分成两大类 1、术后谵妄（POD）：特征是认知能力减退、意识状态起伏不定、记忆和感知能力异常 2、术后认知功能障碍（POCD）：特征是记忆力、注意力、言语理解能力、社会融合能力减退 特征PODPOCD发病时间数小时至数天数周至数月起病情况急性难以捉摸持续时间数天至数周数周至数月注意力受损受损意识状况改变正常可逆性常可逆常可逆，但可持续很久Postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in the elderly -

10、what are the differences? Minerva Anestesiologica 77:742-749, 2011.特 征发 病 机 制 目前尚未完全明确，多认为POCD是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由手术和麻醉等外界因素诱发或加重的神经功能退行性改变，是有毒物质或缺血缺氧引起的脑细胞损伤的结果。 机 制 防 治 老年患者POCD的发病率高，危害大，机制不明，缺乏有效的治疗方法。 针对目前比较公认的从易发因素：包括高龄、痴呆史、高血压、糖尿病、酗酒、感官缺陷、环境因素等和促发因素（包括应激反应、术后疼痛、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血

11、压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质系乱等）入手，预防为主。 作为麻醉医师要提高对该病的认识。术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精神方面的改变,加强术前心理支持及术后随访有利于及时诊断治疗 注 意 事 项 治 疗 1、一般性治疗 包括吸氧、保持循环稳定、纠正酸碱平衡失常和电解质紊乱、补充维生素和氨基酸。2.药物治疗 主要针对谵妄、躁狂等兴奋状态病人，常用药物有氟哌啶醇、苯二氮卓类药物、异丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治疗 主要针对抑郁型病人，亲人安慰及交流效果较好 失血及止血带使用不当失 血 病 例 报 告 患者，女，68岁。左侧人工股骨头置换术后5年，因左下肢疼痛行走困难入院。术前各主要脏

12、器功能及血生化检查均基本正常，择期在全身麻醉下行全髋关节置换术。术中发现髋臼损坏严重，人工臼体无法置入，进行髋臼磨削过程中出血多，经过约5小时反复止血处理效果不佳。此时，失血3000ml，输入红细胞2000ml，MAP80-100mmHg范围，血压用去氧肾上腺素泵注维持。不得已暂停手术，压迫止血。紧急会诊后，考虑为较大的血管损伤，请血管外科医生会诊。 血管外科医生首先从腹部解剖出髂总A暂时控制出血后，沿髂外A寻找损伤出血部位，最终发现为髂外A的损失。由于破损严重，已无法修补，结果进行了人工血管的置换。后期的骨科手术也平稳结束，手术共8小时。髂外动脉解剖 髂外动脉是髂总动脉在L5-S1椎间盘水平

13、分叉后的前分支，它斜向下沿腰大肌的内侧缘，在髂外静脉的前外侧伴行，腰大肌位于髂外动脉与前柱的内面之间沿着弓形线从近侧开始下降，肌纤维逐渐减少至远处于髂耻隆突处变成腱性结构，此处正对髋臼前上部分。髂外动静脉损伤的预防和处理 神经血管损伤是全髋关节置换术不常见的并发症，然而一旦发生就相当难处理。术前需要全面了解有关解剖和损伤机制。在准备髋臼（尤其翻修手术）时要避免过度扩孔，这可能导致髂外血管损伤；此外，钻破到骨盆内，从髋臼前壁缺损挤入过量骨水泥还会引起闭塞性髂外动脉损伤。血管损伤、血栓形成通常需要行血栓切除、搭桥、结扎或修补。 止血带下行四肢手术，视野清楚，并能减少组织损伤及出血 止血带使用并发症

14、（一）充气时局部反应（二）放止血带全身反应（三）血流动力学改变（四）止血带疼痛（五）神经损伤 血流动力学改变充气时： 回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高。双下肢同时充气，CVP明显增高。放气时： 缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低；血压下降极显可致心跳骤停。持续充气： 4560min可引起高血压；反映肌肉或神经细胞缺血已达临界水平；全麻加深不能降压，需用扩血管药处理。止 血 带 神 经 损 伤 分 析 止血带使用2小时或压力过大均会产生神经损伤；上止血带30分钟神经传导会中断，说明轴索缺氧或神经过度受压。必须90120分钟内放松和重新充气； 当病人收缩压在90100mmHg时，止

15、血带压力可降到250mmHg；止血带压和收缩压力梯度为150mmHg，能完全阻断血流，减压神经损伤。 止血带并发症处理与防范1、采用一定的宽度的气囊止血带。上肢压力300mmHg、下肢500mmHg。上肢止血带应用1小时、下肢应用1.5小时后应放松10分钟，以免组织缺血时间过长。2、止血带的部位：上肢应置于上臂上1/3处，下肢应置于大腿上1/3。3、气囊止血带充气之前，应抬高患肢并使用驱血带，驱血必须彻底。4、在放松止血带之前，适当加速输血补液的速度或使用血管活性药物；两个肢体同时使用止血带时，不能同时放松。药物使用并发症 矫形外科手术，尤其关节与脊柱手术的无菌要求远远高于其他各科。手术室、消

16、毒和抗生素应用的要求也异常严格。这些过程稍有不当都有可能发生不良事件。这些不良事件并不一定和麻醉医生有关，但也常常脱不了干系。所以，麻醉医生了解和掌握这些过程中可能发生的不良事件极其防范十分必要。 病 例 报 告 患者，女性，44岁，腰椎间盘突出，拟在硬膜外阻滞麻醉下行椎间盘镜髓核摘除术。术前检查无明显异常。择期手术，硬膜外穿刺和置管顺利，麻醉平面固定后改俯卧位行椎间盘镜手术下髓核摘除术。术中生命体征平稳，手术结束后碘伏溶液冲洗术野并缝合手术切口，手术共1小时。术毕送回病房时，患者双下肢能活动，麻醉平面T8水平，无不适，生命体征平稳。 约小时后，发现患者意识消失，呼吸浅弱。查血压160/90mmHg，心率114次/分， Pco275mmHg 。麻醉科行紧急气管插管后，转ICU呼吸机治疗。又持续4小时后患者清醒，但仍然呼吸乏力，无法脱机。检查双下肢肌力0级，双上肢肌力2级。考虑硬膜外血肿可能，立即行胸腰段MRI检查，结果未见有出血影像学变化。 院再次急会诊，根据病情和手术过程分析有可能术毕碘伏冲洗切口时漏入蛛网膜下腔，造成相关节段脊髓化学性损伤。即行诊断性蛛网膜下腔穿刺，回抽出深色脑脊液，送实验室检测出碘伏成分。紧急实施蛛网膜下腔冲洗与脑脊液置换处理，直至冲洗液清亮为止。同时，应用激素和神经营养剂治疗。然而病情未见好转，瘫痪平面仍然固定在