抑郁伴发躯体症状认知行为探析李勇

1、抑郁伴发躯体症状认知行为探析李勇4临床特征1235发生机制目 录认知行为综合治疗临 床 特 征第一部分躯体症状和抑郁症DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.头痛 疲乏睡眠障碍头晕躯体疼痛胃肠道症状性功能障碍月经紊乱情绪低落兴趣缺乏无助感自尊心缺乏记忆受损注意减退焦虑愤怒/易激惹躯体症状情绪变化躯体症状在抑郁患者中非常普遍初级保健机构的患者调查发现：2/3的抑郁症患者以躯体症状为首发、唯一的主诉就诊145-9

2、5%的抑郁症仅表现为躯体症状65% 的抑郁症患者有躯体症状2,3躯体症状常导致抑郁症患者功能损害更重4 、疗效更差3Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445.Bair MJ, et al. Psychosom Med. 2004;66:17-22.Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.躯体症状和抑郁症抑郁症患者较常见的躯体症状：失眠、全身乏力各种疼痛 消化系统症状心血管系统症状肢

3、体麻木杜海英，王耀华，李培轩. 躯体症状与抑郁. 四川精神卫生. 1996;9:31-32季建林，等。抑郁症门诊病人躯体症状主诉及疗效比较研究. 2005.抑郁患者常见躯体主诉疲劳精力缺乏躯体化和抑郁症患者体验和表达躯体不适与症状这些躯体不适与症状不能用病理发现解释患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者据此向医学各科求助一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学. 2004. 13:359-360躯体化 （somatization)特征发 生 机 制 第二部分原理依据 心身一体、心身交互 精气神与知行合一 痛

4、苦来自欲望与行动的不匹配 生物-心理-社会综合考虑举例：忧虑导致头晕抑郁焦虑交感神经活动亢进心率增加心输出量增加末梢血管阻力增加 头 晕 心 身 交 互 痛苦来源痛苦程度=有人希望消灭欲望，一直与本能做斗争偶有成功，看破红尘，行动也随之减少欲 望行 动有人拼命行动，无奈欲壑难填正解：行动与欲望的匹配-立足现实要么好高骛远、要么妄自菲薄（抑郁） 精气神与知行合一精气神三观形神合一知行合一灵性与信仰核心信念中间认知具体行为 （东方观点） （西方观点）生物-心理-社会综合病因生物 心理 社会多种神经递质神经内分泌等个性特征认知评价行为模式文化习俗经济原因生活节奏产 生 机 制生物机制研究心理因素负面

5、刺激引起杏仁核过度激活前额叶皮质层的活动减退与认知功能减退脑干网状结构注意和唤醒功能发生改变情绪冲突时，植物神经及内分泌改变可导致血管、内脏器官、肌肉张力等变化生活事件 （以长期性应激为主）社会文化因素原发获益述情障碍 认知障碍行为强化社会因素去甲肾上腺素（NE）抑制疼痛感知RVMDLPTPAGDLF(背外侧索)1.Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219245.2.Medical Journal of Chinese Peoples Health. 2014; 26(13):27-32. 5-HT 一定程度抑制疼痛5-HTNENE通过下

6、行调节通路的下行抑制系统抑制疼痛，但不参与疼痛感知的强化作用1。5-HT 却又辅助疼痛感知. PAG: 中脑导水管周围灰质DLPT：背侧脑桥被盖RVM：延髓腹外侧髓质当脑干中的5-HT和NE浓度低时，向下投射至脊髓的数量也降低, 导致慢性疼痛2。疼痛刺激社会文化因素 研究发现： 躯体化现象多见于中老年女性、学历较低的患者情绪的表达受特定的社会文化影响：东西方文化差异负性情绪被看成是无能的表现, 而躯体不适的主诉则是一种“合理、合法”的表达途径自觉不自觉地掩饰、否认甚至于不能感受到自己的情绪体验而关注自身的躯体不适生 活 事 件 研究证明：生活事件与身体主诉成正比生活事件与疼痛量呈正相关社会支持

7、总分与疼痛量呈负相关负性事件的刺激量研究组高于对照组述 情 障 碍不善用言语表达其内心深藏的感情Lesser认为：有人认为：述情障碍是一种长期存在的人格特征描述躯体不适比情感表达更容易难以区分是内心感情还是躯体感觉患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在缺陷情绪体验形成所谓“器官语言”释放出来性格因素思维上的刻板性 “进亦忧、退亦忧”评价上的缺陷 消极、否定、无安全感焦虑倾向 爱面子，自责、内疚、恐惧行为上的逃避 畏缩胆怯、逃避现实内心矛盾的冲突 自身欲望与需求冲突性格因素不良因素： 多疑敏感、抑郁自卑、疑病、孤避、狭隘、偏执正面因素： 乐观、积极、开朗、豁达、坚韧、挑战、自控、独立思考认

8、知 行 为第三部分认 知 作 用人格特征影响认知过程感知的敏感性高且易扩大化选择性地注意躯体感觉与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价精神运动性抑制：注意困难、觉醒水平低下、识记能力减退联想过程抑制、言语的选择表达受限、抉择能力下降认知过程障碍认知图式障碍 认知图式：看问题的基本思维模式以持续的歪曲和僵化的认知图式为特征，这些认知图式导致持久地体验到负性情绪如：自我概念的歪曲、人际关系知觉的歪曲，伴随对自己、他人、社会的消极看法认知图式：成长过程中形成的条件化思维反应 负性的自动思维 ： 我不可爱我不能给别人留下坏印象我不能犯任何错误我必需做好每一件事情我要通过成绩向大家证明我是优秀的人

9、认知图式障碍行为医学关于抑郁的理论假设强化剥夺模型惩罚、习得性无助缺乏有效的操作行为抑郁行为的正强化抑郁行为的负强化强化剥夺模型The Reinforcement Deprivation Model抑郁典型模式：无法获取强化、没有成功体验、缺乏理解和肯定努力改变的行为失去了效应，努力改变的频率逐渐下降缺乏肯定与强化的行为自然会减少、甚至停止抑郁症就是正强化被剥夺的功能状态，伴随不作为与惩罚抱怨躯体症状行为的正强化Positive Reinforcement for Depressive Behavior继发性获益，是正强化抱怨等痛苦行为可以看做经过正强化保留下来的行为抑郁症患者寻求内心安宁，激

10、起家人和朋友的支持抑郁行为的负强化Negative Reinforcement for Depressive Behavior回避社会交往、过度睡眠，有助于避免环境不良刺激抱怨、哭泣也可以回避厌恶的情境过度沉思，也可以类似解释焦躁或敌对言语变成隐藏行为的时候，就免除了公众惩罚述说抑郁，可以避免或减少攻击行为潜意识获益与继发获益躯体症状可为抑郁患者提供两种获益： 潜意识中通过变相发泄，缓解情绪冲突通过强化病人角色，回避不愿承担的责任通过强化病人角色，取得关心和照顾综 合 治 疗第四部分有综合病因，需要综合治疗生物 心理 社会多种神经递质神经内分泌等个性特征认知评价行为模式文化习俗经济原因生活节奏药物治疗心理行为管理预防应激“三正”认知行为调节法找问题行为找问题信念正念正行正反馈反复发生造成困扰不可爱不敢为接纳爱自己先 评 分0-10三正日记体验式