-病理学课件---炎症

1、 PBL教学 女性患者，59岁，无意中发现颈部包块1天，B超和CT检查发现左颈部实性包块22 cm大小，边界较清。考虑：转移癌恶性淋巴瘤等。 请思考下列问题： 该患者有哪些疾病的可能？ 各疾病有何特点及如何鉴别？ 进一步确诊需做哪些检查？ 第一节 概述一、炎症的概念（conception of inflammation） （一） 定义： 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。 活体组织血管系统 无脊椎动物： 脊椎动物： 血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节 损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程（二）炎症的意义 炎症是最常见的病理过程 炎症是最重要的保护性反应 炎症反应对机体有不同

2、程度的危害二、炎症的局部表现和全身反应（一）局部表现： 红、肿、热、痛和功能障碍（二）全身反应 发热、外周血白细胞数量增多炎症性（感染性）疾病的重要临床指征 发热机制：外源性致热原内源性致热原 IL-1、TNF下丘脑体温调节中枢局部细胞PGE发热 外周血WBC改变： IL-1、TNF WBC释放加速，不成熟杆状核N（核左移）/促进CSF产生骨髓造血前体细胞增殖WBC急性炎症增高、类白血病样反 应、核左移严重感染、抵抗力低下不明显不同病原菌感染引起不同类型的 WBC增加三、炎症的原因、局部病变和分类（一）炎症的原因 1、物理性因子（physical agents ）2、化学性因子（chemica

3、l agents ） 3、生物性因子（biological agents） 4、坏死组织 （necrotic tissue）5、变态反应（immunological reaction）或异常免疫反应（二）炎症的局部病变1、变质 （alteration）2、渗出（exudation）3、增生(proliferation) 某一种炎症性疾病的局部病变往往以其中一种病变为主。 一般而言，病变早期（急性炎症）往往以变质、渗出为主，病变后期（慢性炎症）多以增生为主。变质是一种损伤过程，渗出、增生是抗损伤过程。（三）炎症的临床类型 超急性炎症：如青霉素过敏、器官移植超急性排斥反应 急性炎症：如急性阑尾炎、

4、急性扁桃体炎 慢性炎症：如慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎 亚急性炎症：如亚急性重型肝炎、亚细第二节 急 性 炎 症 一、渗出（exudation） “渗出和渗出物（特别是WBC）是急性炎症的重要标志”。 (一)血液动力学改变(hemodynamic changes)：血流状态和血管口径的改变 1、正常血流状态 正常血流血管扩张,血流加速血流变慢,血浆渗出血流变慢,WBC游出血流显著变慢,WBC游出、RBC漏出2、血液动力学改变的顺序及机制 过 程 机 理致炎因子1）细A痉挛（3-5几分钟） 神经反射 化学介质（LTC4，D4，E4）2）血管扩张，血流加速 （细ACap） （发红、发热） 3）血流速度

5、减慢、血流停滞 轴突反射（暂时） 化学介质(组胺, 5-HT, PG)(主要、持久) 炎症介质：通透性血浆外渗、血液浓缩、粘性、停滞， （WBC边集、粘附、游出） （二）血管通透性增加 (increased permeability of the vessel) 1、内皮细胞收缩（最常见的原因）机制 Histamin 5-HT bradykinin 其它 内皮C受体内皮C收缩 *速发短暂反应、主要发生在细V，而细A、Cap不受累（与受体分布有关） （1）与化学介质有关 （2）内皮细胞骨架重组 *发生较晚（4-6小时后），持续时间较长（24小时或更长） 2、穿胞作用 3、内皮细胞损伤内皮细胞坏死

6、脱落 （1）直接损伤内皮细胞 严重烧伤、化脓感染：内皮C损伤，坏死脱 落 *速发持续反应（发生快、持续时间长）、累及细A、细V、Cap 轻、中烧伤 ，紫外线，X线 内皮C损伤 * 迟发持续反应（2-12小时后），累及Cap、小V （2）WBC介导的内皮损伤 WBC激活释放氧代谢产物、蛋白水解酶 内皮C损伤脱落 * 见于细静脉、肺和肾小球毛细血管 4、新生Cap壁的高通透性 新生Cap内皮细胞连接发育不成熟液体外渗。 渗出物（液）（exudate）：因血管通透性增高 漏出液(transudate)：因静脉回流受阻所致。（与渗出液比较） 炎性水肿(inflammatory edema) 炎性积液(

7、inflammatory hydrops) （三）液体渗出 渗出液的作用 利 稀释和带走毒素及代谢产物；带来营养物质 抗体、补体有利于消灭病原体纤维蛋白阻止细菌扩散，有利于吞噬C发挥吞噬作用，病灶局限化；修复支架。病原微生物和毒素带到局部LN，刺激产生细胞和体液免疫。害 液体过多，压迫器官，影响功能。 纤维素渗出过多机化、粘连。 白细胞渗出： 炎症（性）细胞：炎性细胞浸润（inflammatory cell infltration）：最重要的组织形态学特征。其吞噬作用是炎症防御反应的中心环节 白细胞渗出基本过程： 白细胞游出、白细胞聚集、局部作用（四）白细胞渗出及其作用(exudation o

8、f WBC and phagocytosis)1. 白细胞游出 （1）白细胞边集和附壁 （2）白细胞粘着(adhesion) 内皮细胞、WBC表面粘附分子(CAMs)相互识别、相互作用(CAMs和受体的特异性结合)介导。粘着机制： 参与WBC粘着的粘附分子：selectins，immunoglobulins，integrins，mucin-like glycoproteins 粘附分子向细胞表面再分布：如P-选择蛋白 粘附分子合成和表达增加：如E-选择蛋白 ， ICAM-1和VCAM-1 增加粘附分子的亲合力：如整合素LFA-1与 ICAM-1 * 整合蛋白LFA-1和细胞间粘附分子1（ICA

9、M-1）的相互作用，是WBC和内皮细胞相互粘着的重要发生机制。(3)白细胞游出(transmigration) 部位：小静脉及肺毛细血管 过程：主动游出，2-12min速度：NMLEB， RBC？红细胞漏出（red cell diapedesis） 炎症不同阶段游出WBC不同： 急性炎症早期（6-24小时）N ；48小时后M 不同致炎因子，渗出WBC类型不同：细菌（N）、病毒（L）、过敏、寄生虫（E） 2、白细胞在损伤部位的聚集 白细胞在炎症病灶聚集是炎症反应的最重要的指征趋化作用(chemotaxis) 趋化因子(chemotactic factor) 特点：特异的； 不同WBC对趋化因子的

10、反应性不同作用机制：趋化因子与WBC表面受体特异性结合 3、白细胞的作用 吞噬作用 免疫作用 组织损伤 （1）吞噬作用(phagocytosis) 吞噬细胞种类 N、巨噬细胞、E有吞噬能力弱。 三种吞噬细胞的形态特点 吞噬过程：识别和附着、吞入、杀伤和降解 识别和粘着（recognition and attachment） 调理素（opsonin）： Ig-Fc段、C3b 调理素化（opsonization）： 吞入(engulfment)： *Fc受体附着于调理素化的颗粒可引起吞入 ；C3受体不能引起吞入，但当C3受体被FN、LN激活后才引起吞入 杀伤和降解 依赖氧机制 a) 吞噬的细菌主要

11、被具有活性的氧代谢产物杀伤。（次氯酸HOCl强氧化剂和杀菌因子）b）H2O2-MPO-卤素物是中性粒细胞最有效的杀菌系统 此机制对细菌、真菌、原虫、支原体、蠕虫和病毒均有杀伤效应不依赖氧机制 BPI蛋白、溶菌酶也有杀伤病原体作用。阳离子蛋白对寄生虫有细胞毒素作用。 （2）免疫作用L、M、P、NK （3）组织损伤 二、炎症介质(inflammatory mediator)（一）炎症介质的一般特点 1.来源于细胞和血浆 2.通过受体介导发挥作用 3.可使靶细胞产生第二级炎症介质 4.一种介质可作用于一种或多种靶细胞5.存在时间短，迅速灭活6.有潜在的致损伤能力 （二）主要炎症介质及作用 1.细胞释

12、放的炎症介质： (1)血管活性胺(vascular amines)： Histamin5-HT。histamin 来源：肥大细胞、嗜碱C、pt颗粒 脱颗粒刺激物： 作用：细动脉扩张和细静脉通透性增加 5-HT 来源：血小板、肠嗜铬细胞 释放刺激因素：作用：类似组胺(2)花生四烯酸代谢产物：PG、LT、脂毒素 代谢途径 1)前列腺素(prostagladin, PG):PGD2、PGE2作用： 扩张血管、通透性增高、发热、疼痛（PG） 2）白细胞三烯(leukotrene, LT):LTC4、LTD4、LTE4 作用：中性粒细胞趋化作用（LTB4）血管收缩、支气管痉挛及血管通透性增加（LTC4、

13、D4、E4）3）脂毒素(lipoxins) 作用：抑制N的粘附和趋化作用 刺激血管扩张（LXA4） （3）WBC产物及溶酶体成分： 1）活性氧代谢产物（超氧负离子、过氧化氢、羟自由基） 来源：N、M 作用：与NO结合形成活性氮中 间产物，因NO释放量不同而作 用有差别。 2）溶酶体成分（弹力蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶） 作用：增加血管通透性和化学趋化性 组织破坏作用 (4)细胞因子(cytokine)和趋化性细胞因子 1）细胞因子 来源：激活的L、M(主要)，内皮细胞、上皮细胞和结缔组织 分类（根据功能和作用）： 调节淋巴细胞的CK，调节淋巴细胞激活、生长和分化：IL-2、IL-4（促LC生长

14、）、IL-10、TGF-（免疫反应负调节）调节自然免疫的CK：TNF-、IL-1、IL-6、INF-和INF- 激活巨噬细胞的CK：INF-、TNF-、TNF-、IL-51012 刺激造血的，调节WBC生长、分化：IL-3、IL-7、CSF、干细胞因子 IL-1和TNF是介导炎症的主要细胞因子 2）趋化性细胞因子 IL-8、MCP、淋巴细胞趋化蛋白 （5）血小板激活因子（PAF） 来源：肥大细胞、嗜碱性细胞、N、M、内皮细胞、血小板等 作用：参与炎症的多方面过程影响血流动力学改变 增加血管通透性 促进WBC与内皮细胞粘附 影响趋化作用 促WBC脱颗粒 刺激WBC和其他细胞合成PG和LT （6）

15、一氧化氮 来源：内皮细胞、巨噬细胞和一些特定的神经细胞 生成与调控：eNOSnNOSiNOS 细胞内钙增加激活eNOSnNOS CK（如TNF-、INF-和其他）激活巨噬细胞内iNOS NO通过c-GMP介导以旁分泌途径作用于靶细胞。 作用： 作用于平滑肌，血管扩张 抑制血小板粘着、积聚 抑制肥大细胞引起的炎症反应 调控WBC向炎症灶集中（7）神经肽（P物质） 来源：肺和胃肠道的神经纤维 作用： 传递疼痛信号、调节血压、刺激免疫细胞和内分泌细胞的分泌作用增加血管通透性（P物质） 2、血浆中的炎症介质（1）激肽S：缓激肽(bradykinin) 激活：因子、胶原、基底膜接触可激活该系统 作用：

16、增加血管通透性 促进血管扩张、平滑肌收缩、引起疼痛（皮下注射）（2）补体S：C3a C5a（过敏毒素-anaphylatoxins）补体激活因素： 作用(C3a,C5a)： C3a, C5a血管扩张、增加血管通透性 C5a激活花生四烯酸脂质氧化酶途径，促N、M进一步释放炎症介质 C5a作为N、M的趋化因子，激活N表达整合素，促进N与内皮细胞粘着 C3b具有调理素作用，增强N、M的吞噬活性 （3）凝血系统和纤维蛋白溶解系统 四、急性炎症的形态学类型 1.浆液性炎症 （ serous inflammation） 主要成分为血清，急性炎症早期。 部位 疏松结缔组织 粘膜 浆膜 皮肤 蚊虫叮咬炎性水肿

17、感冒早期浆液性卡他 结核性胸膜炎胸腔积液(胸水)烫伤水泡后果： 吸收；大量积液，压迫器官 2.纤维素性炎症（fibrinous inflammation）病因： 部位： 粘膜：喉、气管粘膜白喉 大肠粘膜细菌性痢疾 假膜性炎症，假膜(pseudomembranous inflammation /pseudomembrane) 浆膜： 胸膜纤维素 性胸膜炎心外膜纤维素性心外膜炎绒毛心（Cor Villosum） 肺：大叶性肺炎后果（结局） 溶解吸收：如大叶性肺炎 粘膜表面的假膜脱落：溃疡、 出血； 阻塞支气管、窒息 浆膜机化、粘连：如盔甲心 3、化脓性炎症（purulent inflammatio

18、n） 化脓性炎N渗出、组织坏死、脓液 脓液（pus） 脓细胞（pus cell） 病因： 分类：根据病变不同分为三种 （1）脓肿（abscess） 特征：局限性、脓腔、组织坏死严重并溶解液化 病原菌：金葡毒素、血浆凝固酶、 LM受体 *迁移性脓肿(metastatic abscess)临床：脓液粘稠 小脓肿吸收消失 大深部脓肿切开排脓引流，疤痕形成; 或形成慢性脓肿（chronic abscess）部位 皮肤：疖(furuncle);痈(carbuncle) 内脏：肝、肺、脑、肠间脓肿 (2)蜂窝织炎(phlegmonous inflammation) 特征：弥漫性化脓性炎症，中性白细胞弥漫浸

19、润为特征。 病原菌：溶血性链球菌透明质酸酶、链激酶临床：脓液稀薄，脓液易吸收组织坏死少，愈后不留疤痕部位(疏松组织)：皮肤，肌肉，阑尾 (3)表面化脓和积脓（surface suppuration and empyema） 表面化脓（surface suppuration）：如化脓性支气管炎，化脓性尿道炎（脓性卡他） 积脓（empyema）：如胆囊积脓、输卵管积脓 4、出血性炎症（hemorrhagic inflammation） 肺出血性炎症如流行性出血热、钩体病、鼠疫。 第三节 慢性炎症 一、原因和分类急性炎症转化单独发生：持续的低毒力感染长期暴露于低毒力的损伤因子： 硅沉着病自身免疫：类

20、风湿、SLE 特点：持续时间较长,临床表现可轻可重，以增生性改变为主,浸润细胞多为L、P、M。二、慢性炎症的类型(一) 非特异性增生性炎症特点：病灶中的炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、 巨噬细胞； 明显的纤维结缔组织、血管以及 上皮细胞、腺体和实质细胞的增生主要是炎症细胞引起的组织破 坏；变性、坏死和渗出均较轻炎性息肉：如鼻息肉，宫颈息肉 炎性假瘤：如肺及眼眶内炎性假瘤 (二)肉芽肿性炎症(granulomatous inflammation) 特征：有肉芽肿形成肉芽肿炎症局部由巨噬细胞及其演化的细胞，呈局限性浸润和增生所形成的结节状病灶。直径0.52mm。 常见病因： 细菌感染：结核、麻风、伤寒、猫抓病、风湿病螺旋体感染：梅毒真菌、寄生虫：组织胞浆菌、血吸虫 异物：外科缝线，石棉，胆固醇结晶，尿酸结晶 原因不明：结节病肉芽肿主要成分： 上皮样细胞和多核巨细胞 上皮样细胞的形态和功能特点： 多核巨细胞的形态和功能特点： 类型： 1、感染性肉芽肿 包括风湿性肉芽肿、结核性、麻风性、伤寒、血吸虫慢性虫卵结节等。 举例：结核性肉芽肿（结核结节）成分：干酪样坏死、类上皮细胞（巨噬细胞转化）淋巴细胞，纤维母细胞 2、异物肉芽肿