基本医疗保险补偿率对城乡居民医疗支出不平等的影响

1、基本医疗保险补偿率对城乡居民医疗支出不平等的影响十九大报告指出，“城乡区域发展差距和居民生活水平差距显著缩小，基本公共服务均等化基本实现是2020年实现全面小康社会的主要目标之一。其中，城乡医疗支出不平等是城乡不平等的重要组成部分，缩小城乡医疗支出不平等也是基本公共服务均等化的主要内容之一。当前，中国城乡医疗支出不平等问题仍然严峻。根据2017年中国卫生和计划生育统计年鉴，2002年城乡居民人均医疗支出差异为230.50元，2016年扩大为701.60元;根据2017年中国统计年鉴，城乡人均卫生费用差距从2003年的834.24元上升为2014年的2344.10元。如何缩小城乡医疗支出不平等，

2、不仅是政策制定者关心的重要问题之一，也是学术界广泛关注的一个研究热点，诸多学者已经针对可能导致城乡医疗支出不平等的因素展开了一系列富有意义的探索。然而，城乡基本医疗补偿率差异是否导致医疗支出不平等却没有得到应有的关注。在制度设计层面上，农村基本医疗与城镇基本医疗保险在诸多方面存在不同，比如药品覆盖范围、人均可用资金等，而制度差异最终体现在补偿率差异上。根据本文所使用的数据，2015年城镇居民平均补偿率为76.66%，农村居民为51.08%。那么，城乡基本医疗保险补偿率差异是否造成医疗支出不平等？如果是，它对医疗支出不平等的贡献为多大？在整合城乡基本医疗保险的背景下，清楚该问题具有重要的政策指导

3、意义。为此，本文基于国务院发展研究中心2015年和2016年“中国民生问题”入户调查数据，运用Heckman两步法估计保险补偿率对医疗支出的边际影响;在此基础上，运用BlinderOaxaca分解法测算城乡补偿率差异对医疗支出不平等的贡献。二、文献综述城乡居民医疗支出不平等的原因可概括为两种情况：一种情况是经济社会状况(socialeconomicstatus)差异，包括收入、程度、人口结构特征等;另一种情况是城乡医疗保险政策制度设计不同。诸多学者围绕经济社会状况差异进行了实证分析。早期的研究成果集中在收入差距对医疗服务利用不平等的影响上。胡琳琳、解垩、齐良书和李子奈等学者研究较早，主要是运用

4、集中指数方法对“与收入相关的医疗服务利用不平等问题进行分解。封进、刘芳和赵广川进行的后续相关研究涉及其他变量，包括年龄、以及健康程度等。与此同时，也有个别学者针对城乡医疗保险政策不同展开研究。顾海等、顾海和李佳佳研究的是共付率差异对城乡医疗支出差异的影响。最近较有代表性的研究是熊跃根和黄静，两位学者证明了医疗保险政策是造成城乡居民医疗支出差异的重要因素之一，但作者没有具体分析某一特定制度，更没有研究补偿率。造成城乡居民医疗支出不平等的因素除经济社会状况差异之外，还有城乡医疗保险政策差异。针对医疗保险政策差异，一些研究直接引入虚拟变量，笼统地关注政策本身;也有文献具体地分析城乡政策的某一特定差异

5、，如共付率，但鲜有文献考察补偿率。城乡基本医疗保险政策包括一系列制度安排，比如人群覆盖差异化、病种覆盖差异化、就医地点差异化等，但这些制度差异对医疗支出不平等的影响最终体现在补偿率上，本文将重点考察补偿率差异是否造成医疗支出不平等。如果单纯地考察是否加入新农合，或是否加入城镇居民基本医疗保险对城乡居民医疗支出不平等的影响，实际参考价值相对较低，因为这无法告诉政策制定者该如何改变当前的政策制度，或具体针对哪一方面进行调整。本文将视角独特地集中在补偿率上，这对于如何从补偿制度出发，以缩小城乡医疗支出不平等具有实际借鉴意义。此外，本文所用数据来自国务院发展研究中心在全国范围内的调查数据，样本具有相当

6、高的代表性，且运用的是2015年和2016年的调查数据，所得结论能反映最近的实际情况。从理论出发，城乡居民医疗支出不平等有一部分是由补偿率差异所造成的。在城镇补偿率高于农村的背景下，假设城镇基本医疗保险补偿制度不变且其他条件相同，如果提高农村补偿率增加了农村居民医疗支出，则城乡补偿率差异缩小就会降低医疗支出不平等。那么，提高农村补偿率会促进居民医疗支出增加吗？首先，Schmitz和GoPffarthetal.从基本的经济学理论出发，提高补偿率相当于降低医疗需求价格，进而增加医疗服务利用和支出。其次，从现有实证研究看，答案也倾向于肯定：第一，补偿率增加可能导致被保险人群的前期健康投入减少，从而其

7、健康程度相对有所恶化，医疗支出也因此增加，经济学中称为“事前道德风险”这一点通常不被提倡。12-13;第二，即使前期健康投入没有变化，补偿率增加会提高被保险人对疾病的提前应对和防范意愿，医疗支出随之增长。最后，存在于农村地区的一个基本事实是：大量应该住院的居民因收入约束而选择不住院。根据本文所使用的数据，2015年，建议住院而没有住院的被访者占被访者总数的9.48%。对于农村贫困居民，这一问题更加严重。根据2015年中国农村贫困监测报告，2014年贫困农村居民中，因经济困难而无法及时就医的比重为16.50%。如果补偿率提高，这意味着农村居民的收入约束得到缓解，从而医疗支出增加。总之，无论从经济学理论出发，还是根据实证研究判断