质量管理办公室材料平质管办分工

1、质管组织结构图编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.01受控文件管理医院绩效考核内部质量审核质量管理科员质量管理管理者代表质管办组织结构图DY-WI-20-001A/1页次1/1功能质量管理在院班子直接下，遵循院的具体要求，对全院各、临床、医技、后勤等科室的工作和质量管理体系运行情况进行督促、检查、考核，阶段性按排进行指导、检查。并将检查、考核的结果经汇总分析后向院，并按标准。编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.01功能DY-WI-20-002A/1页次1/1质管办工作流程 责 任 者 流程图 使 用 表 单 质管办 制订年度审核计划 年度审核

2、计划表 NO院 长 核准（管理者代表 审核计划工作分配 质管办审核员执 行 审 核审核表 提出审核情况审核员 下达纠正预防处理单 纠正预防处理单质管办汇总审核被审核部门及完成时间 审核员 追踪情况 纠正预防处理单 汇总、结果向院长汇报必要时召开管理评审会 质管办分管院长会议表编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.01质管办工作流程DY-WI-20-003A/1页次1/1质量管理工作制度1、在主管院长下认真履行质管办各项职责，发挥整体作用，树立，职守，实事求是，讲求实效，把质量管理放在首位并纳入到质管办的各项工作中去。2、有内审工作计划、年度工作总结。3、编写程序文件，指

3、导科室、部门编写。识别质量体系文件的使用和范围及质量管理体系文件在使用过是否适应新的工作要求，必要时进行修改和补充。4、按照我院质控制度及内审计划安排定期对全院各临床、医技科室、机关、后勤等、科室进行质量检查和内部审核并及时向主管院长汇报，同时向相关科室、部门反馈与沟通内审结果并听取意见和建议，提出意见，对检查中发现的问题下达纠正预防措施处理按时反馈到质管办，对内审中发现的有关问题，需扣发绩效工资的报相关职能部门，认定是否报奖金。（15/7-09）。5、安排好质量管理范围内及院委托承办的各类会议，负责会议及文件并妥善保管会议，制定收集相关资料。6、对受控文件进行登记、保管、等。7、对受控文件和

4、资料管理工作进行督查和指导。8、对结果定期进行汇总，作为医院年度考核主要依据。编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2008.8.18工作制度DY-WI-20-004A/1页次1/29、分工：负责：文件保管、受控、收发、接待、考勤、对外联络等工作。保管好内审材料、全院综合大检查材料、各种总结汇报材料、绩效考核评分材料、返回的纠正预防措施处理单、相关的会议登记与材料、统计保管工作。（3）对奖金相关处罚问题，院内院报表，医保单病种、普病种漏报、错报，传染病漏报，规定，行政查房，检查相关内容等材料对照标准扣分登记。（4）负责一部各相关工作。做好内审、全院综合大检查等工作。负责各科室、部门文件

5、受控指导工作，收缴。潘萍：负责：做好全院综合大检查、内审材料准备、汇总、总结工作。做好半年、全年工作总结工作。（3）负责二部 A、B 区各相关工作。（4）做好内审、全院综合大检查等工作。张辉：负责：做好内审、全院综合大检查等工作。负责三部机关、后勤相关工作。王婷：负责：做好内审、全院综合大检查等工作。负责医技科室相关工作。（3）负责会议及相关的会议准备、签到、接待工作。（4）做好信息员工作，院报提供有关材料。：工作。10、要求：工作制度DY-WI-20-004A/1页次2/2认真做好本职工作，形成的材料反复检查修改后再上交。工作中要相互协作、沟通努力完成院交办各项工作。（3）熟悉掌握实施办法（

6、试行）及评分标准。（4）熟悉相关被内审科室、部门文件工作。，便于更好的促进检查、指导（5）工作时间不要干私活，有事要请假。（6）防盗。、更衣室无人时要关好门窗、灯、空调、电脑等，注意防火、（7）完成医院交给的其他工作。2010 年 8 月 15 日质量管理职责1、在院长的下，负责对全院各、临床、医技、后勤等科室、医院服务、科室（部门）管的质量管理体系运行情况(、理、行风建设) 等进行督促、检查、考核。2、制定医院内审工作计划，按计划进行工作，每月有检查，有汇总、分析，每半年普查一次，定期汇总并向3、经常深入部门、科室汇报。，并采取积极有效措施，协调科室工作，了解职工和患者对医院的意见和建议，及

7、时向疗质量。反映，不断提高医4、带领质管办全体成员对每次检查的结果进行汇总分析、查找原因、下发纠正预防措施处理向院做出。5、对检查中发现违背计分制绩效工资分配考核标准及扣罚规定实施方案（试行）方面的问题，提交院绩效考评。6、负责按主要依据。7、按时完成院标准的考核结果定期进行汇总，作为医院年度考核的交办的临时性工作。编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.01工作职责DY-WI-20-005A/1页次1/1质量管理工作职责一、质量管理的功能定位质量管理在医院班子下，遵循院质量管理目标的具体要求，对全院各、临床、医技、后勤等科室的工作和质量管理体系运行情况进行督促、检查、考

8、核，并将检查、考核的结果汇总分析后向院。二、工作目标在已建立的 ISO9001 质量管理体系的基础上，结合国家等级医院评审标准进一步完善管理制度，促进医疗、教学、科研水平的全面发展和提高，确保我院的质量方针和质量目标得以实现，同时也为我院早日跨入国家级医院的行列打好基础和做好准备工作。三、工作依据1、标准（1000 分制）：质量目标、（业务质量）、管理质量、职业道德、科室建设等。2、医院管理年评价指南和卫生厅三级甲等综合医院复核评价方案。3、我院 ISO9001 质量管理体系文件，强调持续改进的 PDCA 闭环管理模式。4、医疗卫生管理的四、工作内容及规章制度。1、编写质量手册、程序文件，指导

9、科室、部门编写。2、负责受控文件登记、保管、回收等。编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.01质量管理工作职责DY-WI-20-006A/1页次1/33、对受控文件和资料管理工作进行督查。4、识别质量体系文件的使用和范围，组织相关部门对质量管理体系文件在使用过是否适应新的工作要求，必要时对文件提出修改意见。5、按照 ISO 要素要求和我院质控制度规定负责对全院质量检查和内审工作并进行分析提出意见。6、参加医院评审会议或行政办公会，根据会议各项决议中纠正事项填写纠正预防措施处理单发至各相关科室、部门，负责协调并验证。7、制定全院审核计划，包括：审核目的、依据、范围、方法、

10、受审科室、部门、时间及审核内容等。五、工作方法和步骤：1、质管办与各工作相互支持互相配合，根据实际需要由相关职能部门牵头质管办配合或质管办牵头相关配合进行例行的或专门质量检查。质管办负责收集整理检查下属科室必要的数据并进行汇总分析。2、质管办要按计划进行工作，有检查、有汇总、有分析，每半年普查一次。3、对每次检查的结果进行汇总分析、查找原因、下发纠正预防措施单，并向院做出。4、质管办对检查中发现违背计分制绩效工资分配考核标准及扣罚规定实施方案（试行）方面的问题，提交院绩效考评。5、质管办负责对进行汇总、，作为医院年度考核的主要依据。六、自身建设及要求1、深刻认识和理解院在不同时期对质管办工作要

11、求。质量管理工作职责DY-WI-20-006A/1页次2/32、认真学习及卫生厅医院管理年评价指南，找出我院 ISO9001质量管理体系中的不足，完善我院管理内容，使我院的管理更加制度化、规、科学化。3、检查、考核做到公正、公平、公开的原则。4、加强相关和质量管理知识的学习，不断总结经验，持续改进工作。质量管理工作职责DY-WI-20-006A/1页次3/3科员岗位职责1、在的下，主动热情认真做好交办的各项工作。2、参加医院质量管理体系部分程序文件的编写、修订及机关各部室作业指导书及共性文件编写的校验、修订、印制工作，并做好。3、参入质量管理体系的内部审核工作，对发现的不符合项下达纠正预防措施

12、处理验证。4、负责每次内审工作材料的整理及归档工作。5、负责全院质量管理体系文件的管理及归档工作。6、负责管理评审会或行政办公会的材料的准备工作和会议。7、做好接待、用品的请领等日常工作。8、树立责任心，凡交办的事项，要尽快，尽快办复，使各项工作有序、有利、有效地进行，真正做到：事事有着落，件件有回音。9、完成交办的临时性的工作任务。编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.01科员岗位职责DY-WI-20-007A/1页次1/1内部沟通制度1、本着 “诚心、热心、尽心”的服务，明确各自的工作岗位、业务范围和工作责任，积极负责地为临床一线服务。2、经常深入科室、部门了解情况

13、。对科室反映的问题，本部门能够解决的要主动予以解决，需要协调解决的要先做好解释工作，沟通后及时答复。3、本着团结协作的原则，不允许各行其是或互相推诿，敷衍了事。对于分工界定不清而且同时牵扯到几个部门工作，综合协调，妥善解决，必要时召集相关科室共同协调解决。3、对于特殊问题，本部门无力解决，需提质量管理解决。或行政办公会编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2005.12.1内部沟通制度DY-WI-20-8A/1页次1/1质量管理我院质量目标，质量控制制度院、科各项规章制度，在医疗服务过为对每个环节进行有效的控制，质量管理制定制度如下：1.质量管理质控小组组成及职责：。、1.1.1.2.

14、组长：成员:、职责：负责每月对本科室负责检查，做好报院。针对每个岗位和按照考核评分标准进行考核。，小结，将每季度的检查情况汇总上存在的问题，提出改正意见，并在下一次的考核中重点检查。1.2.4.根据考核评分标准打分，与科室的绩效工资挂钩。质控主要内容:行为规范（10 分）。管理质量（40 分）。岗位职责（40 分）。满意度（10 分）。详细内容见质量管理考核评分标准。3.质量控质检查方式及时间3.1.根据科室平时工作表现进行，每月一次，依据考核评分标准进行考核。3.2.根据不同岗位的工作职责，每季度最后一周，进行全面考核，将质控情况进行汇总，已达到不断改进工作的目的。编 制质量管理审 核批 准

15、受控状态受控生效日期2008.8.18质量控制制度DY-WI-20-9A/1页次1/1大连医学附属第一医院质量控制制度为中心，提供放心、便捷、满意的医疗服务，为使我院“以保证质量体系的持续改进”这一质量方针得以，须对医疗服务过程的每一个环节进行有效的质量控制，同时坚持预防为主的原则，使每一个质量环节的作业技术（专业技术和管理技术）和活动都处于有效的受控状态。1.质控组织医院质控组织为三级网络系统，即院级质量管理和科室质量管理（质控）小组。1.1 质量管理、质量管理主副委任：员：、石红、张彧、贞、徐向阳、质量管理的主要任务：对医院质量管理体系的运行、保持和实施进行总体评价，针对实施过出现的质量管

16、理问题，进行专题，保证医院质量管理在持续改进的基础上，不断提高。下设质量管理1.2 质量管理，作为质控组织的常务机构。主成任：员：原推行办成员编 制质量管理审 核批 准受控状态受控生效日期2002.09.1大连医学附属第一医院质量控制制度DY-WI-20-001A/0页次1/8的主要任务是：在的协助下、牵头组织全院质量检查和评比，对检查结果进行汇总分析，提出意见和建议。1.3 科室质量控制小组由各科室组和质控员组成，科室为质控小组组长。科室质控小组主要任务及职责是：1.3.1 制定本科室质量管理目标及达成措施。1.3.2医院质量目标和相关制度。预防本科室医疗事故的发生，发现问题，分析原因，采取

17、措施，持续改进。检查督促本科室医生合理使用抗生素，严格掌握抗生素适应症，合理用药，降低药品比例。1.3.5 督促检查本科室感控制工作。2.质控评分标准（附后）2. 质控范围及层次：制度执行情况，分工负责科室内院质控范围包括医疗服务过程、与其相关的各个环节，涉及临床、医技、后勤和机关和科室。质控层次包括：决策层院层主管，执行层科、护士长，操作层员工。4.质控检查方式及时间：质控检查采用全面质量检查与重点项目相结合、定期与不定期相结合、质管办或牵头检查与科室质控小组自查相结合的方式进行。编制质量管理审核批准受控状态受控生效日期2002.09.01大连医学附属第一医院质量控制制度DY-WI-20-0

18、01A/0页次2/8质控定期检查的时间是：4.1 全院质控检查为每季度最后一个月第二周，可根据情况安排一周或数日进行。4.2质控检查为每个月一次。4.3 科室质控小组自查每周一次。5.质控汇总分析：质管办牵头组织的全院性质控检查，由各分组组长或负责人将检查结果进行总结分析，形成材料，报质管办汇总。质控分组总结分析材料一般在质控检查结束后一周内完成，质控汇总分析6.质控反馈：一般在质控检查结束后十天内完成。全院质控汇总分析时通报相关 沟通和协调。形成后，要及时上报院长和分管院；同和科室，必要时由质管办或牵头进行7.纠正预防措施的实施：全院质控检查发现的问题内，提出纠正预防措施并予以要责成责任科室

19、在规定的期限。8.验证：质管办和相关对分管范围内纠正预防措施的。情况进行验证，并做好9.要求：9.1和科室要重视质量控制工作，充分发挥科室质控小组和质控员作用，质控任务要到人。树立全员质控意识，严格执行各项规章制度和操作规程，尽量降低和减少医疗过程及各环节中的不安全，提高全院医疗服务质量。9.2各及科室应建立相应的质控制度，按照规定的时间和方式进行质控检正措施并予以检查结果要进行总结分析，提出预防纠，同时做好。9.3对于全院性检查中发现的问题及预防纠正措施（除医院布局、硬件条件等客观暂时无法解决外），责任科室应在规定的期限内完成，如未完成或相同问题再次出现，要与绩效工资挂钩。大连医学附属第一医

20、院质量控制制度DY-WI-20-001A/0页次3/8临床科室质量考核标准考核得分类别分值考核内容扣分标准科室质量控制制度执行情况根就科室考核标准扣分医嘱错误或执行错误，每处扣 1 分医嘱制度执行情况制度执行情况未或不严造成疏漏，扣 1 分。管一处扣1危重分。病程或交班本无值班、交制度执行情况理各类标本交接制度执行情况因标本交接不清影响治疗每份扣 1 分。未执行交接的，一次扣 1 分。运送及交接制度执行情况质、毒麻药品管理制度执行情况因管理不严丢失药品的，丢失一支扣 1 分、传染病情况每漏报一次扣 0.5 分20量医疗意外、纠纷、事故制度执行情况应而未不报的，一次扣 5 分有设施损坏或物品丢失

21、，扣 2 分公共设施、物品管理各种检查申请单（化验单）、方单单、处一份不合格，扣 0.5 分。程度,每人次扣 1-5 分院规院纪医德医风根据患者满意度每降低 1%扣 0.5 分 门（急）工作按门（急）工作扣分的分值计算设备操作常规、保养不符合一项扣 2 分学术讲座(至少每月一次)每缺一次,扣 1 分一般缺陷每处扣 0.5 分,每份乙级扣 5规范书写分,每份丙级扣 10 分病历质量未按时会诊或会诊后无会诊分,每次扣 1会诊制度（资格与时间）30三级查房制度每少一次扣 1 分每缺一份扣 3 分术前制度（术前、术前小结）每缺一份扣 2 分,超过两周每份扣 1 分本）手术、麻醉、特殊检查或治疗交待制度

22、（与家属谈话、家属签字表单）每缺一次扣 2 分双承诺签字每缺一次扣 1 分每缺一次扣 0.5 分输血告知签单出院小结每缺一次扣 1 分入、出院符合率每1%,扣 0.5 分危重病抢救成功率每1%,扣 0.5 分医疗指标治疗有效率每1%,扣 0.5 分40甲级病案率每1%,扣 0.5 分床位使用率每1%,扣 0.5 分医院率每1%,扣 0.5 分比例指标控制每1%,扣 0.5 分每超一万元，扣 1 分医疗保险指标控制（同期平均数）平均住院日每增加一天扣 1 分等级事故一级扣30 分,二级扣25 分,三级扣20 分,四级扣 15 分，医疗事故不执行教学制度扣2 分、无教学组织扣2 分、教学教学工作制

23、度、组织、计划 10无教学计划扣 2 分。讲大课、小讲座、临床实习无培训扣 2 分、无考核扣 2 分考 核 得 分 合 计大连医学附属第一医院质量控制制度DY-WI-20-001A/0页次4/8门、质量考核标准类别分值考核内容扣分标准考核得分管理质量50院规院纪、医德医风按院扣分标准扣分科室质量控制制度一项不符合扣 1 分首诊负责制首诊负责制扣 3 分门本院医师比例 60不符合要求，扣 2 分门主治医师比例 40不符合要求，扣 2 分门副高职以上医师比例 20不符合要求，扣 2 分住院医师出医龄三年以上不符合要求，扣 2 分/人次进修医师不得单独出门此要求，扣 3 分/人次遵守出具医学证明规定

24、（休息书、证明等）此规定，扣 3 分/次妥善保管书丢失 10.5 分，全本丢失扣 10 分请会诊 20 分钟内到位20 分对会诊科扣 3 分/次设备操作常规、保养一项不符合扣 2 分有便民措施缺此项扣 2 分，服务扣 1 分患者满意度每降低 1%扣 1 分劳动纪律20准时开诊，不早退时开诊，扣 1 分/人次早退，扣 1 分/人次不擅自离岗、脱岗规定，扣 2 分/人次佩带胸卡，仪表端庄不符合要求扣 1 分/人次不说忌语，不顶撞不符合要求，扣 1 分/人次医疗质量30三次门诊确诊率不符合要求，扣 2 分/人次规范书写门不符合要求，扣 0.5 分/份规范填写各类申请单、化验单、处方不符合要求，扣 0

25、.5 分/份医疗事故等级事故一级扣 30 分，二级扣 25 分，三级扣 20 分，四级扣 15 分考 核 得 分 合 计大连医学附属第一医院质量控制制度DY-WI-20-001A/0页次5/8医技部门质量控制考核评分标准类别分值考核内容扣分标准得分管理质量25分执行相关不符合要求据情节扣 1-5 扣分各类岗位职责明确不符合要求扣 1-2 分院规院纪医德医风根据程度 扣 1-5 分食品.药品.化学试剂采购.验收.防护.交付.使用及不合格控制一项不合格扣 1 分品 限制性剧品A 类化学试剂管理无专人专柜管理扣 1 分 丢失药品及试剂据情节扣 1-5 分各种资料管理规范. 借阅手续齐全一项不合格扣

26、1 分 丢失资料扣 1-5 分污物处理每降低 1% 扣 1 分各种差错有登记和处理意见漏记一次 扣 1 分业务学习 至少每月 1-次查缺一次 扣 1 分便民措施一次不符合扣 1 分满意度达标率未达标每降低 1% 扣 1 分专业技术质量65分各类检查.化验.及药品经双人复合后发出一张不合格扣 1 分 出现纠纷按院内有关规定处理各类检查.化验.书写规范一处不符合要求扣 2 分 2 小时未按时发.一处不符合要求扣 1 分普通24 小时 (细菌培养.病理等特殊除外)未按时发.一处不符合要求扣 1 分标本保留时间按规定执行一处不符合要求扣 1 分新项目开展要有登记，并有方法和评价一处不符合要求扣 1 分

27、科室质控制度情况并有一处不符扣 1 分医疗缺陷、事故参照院部有关扣分标准设备管理10分仪器账物相符一项不符合扣 2 分有健全的操作规文说明）操作规程扣 1 分保持仪器清洁，定期保养有一项不符合要求扣 1 分有完善的使用和维修一项不符合要求扣 1 分总分100 分考核得分合计:大连医学附属第一医院质量控制制度DY-WI-20-001A/0页次6/8机关部、室质量管理考核评分标准项目考核内容分值考核得分扣分原因及标准行为规范 10分着装整齐,仪表端庄2不符合要求扣 1 分认真负责,团结协作2不符合要求扣 1 分作风踏实,优质高效2不符合要求扣 1 分,遵章守时2不符合要求扣 1 分文明礼貌,服务热

28、情2不符合要求扣 1 分工作质量及岗位职责 80分工作有计划、有安排、有总结定期对分工范围内的工作进行检查和考核并有 。10无安排、无、无检查、无总结一项扣 2 分坚持原则，按章办事，做到首问负责制，解释问题到位。8不符合要求扣 2 分工作不推诿,不拖拉，沟通反馈及时。8工作推诿一次扣 2 分,无及时反馈一次扣 2 分各种学习有(安院活动表安排)。6学习不全扣 2 分，无学习扣 4 分岗位职责明确，制度健全。6岗位职责不明确，制度不健全扣 2 分为临床一线服务，调查解决问题。8不解决问题扣 2 分（以为准）工作讲质量要效率，严要求，工作无差错，无责任事故。8工作发现有差错扣 4 分，发生事故扣 8 分认真完成交办的各项任务，有、有汇报。8未完成交办的各项任务扣 5 分按时