风湿病的疾病和总论

1、风湿病的疾病和总论概况1病因与发病机制 2治疗 4临床表现 3专业发展 5概况1临床表现 3专业发展 5风湿性疾病（rheumatic diseases）泛指影响骨、关节及其周围软组织、肌肉、滑囊、肌腱、筋膜及免疫系统等的一组疾病，无论其发病原因如何，均属风湿性疾病。概 况 什么是风湿病-栗占国，主编. 新编临床医学问答丛书（风 湿 病）. 北京：中国医药科技出版社, 2003. 风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病）是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（difuse conective tisue disease）及各种病因引起的关节和关节

2、周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。-李小峰, 魏华, 王来远, 主编. 风湿病. 北京：军事医学科学出版社, 2003. 什么是风湿病累及骨、肌肉、关节的一类疾病关节面骨面、软骨关节囊滑膜、韧带、肌腱、筋膜关节腔关节液概 况 结缔组织广泛分布，包括真皮层、血管、淋巴管、血液、腺体、骨格、肌肉等，遍及全身。什么是风湿病弥漫性结缔组织病血管皮肤血液腺体肌肉概 况 分类分类疾病弥漫性风湿病SLE, RA, PSS, SSc, PM, DM, 系统性血管炎, 等脊柱关节炎AS, PSA，反应性关节炎等退行性变OA感染相关的风湿病病毒性关节炎、代谢及内分泌相关风湿病痛风、假痛风、淀粉样变、Whip

3、ples 病肿瘤性滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤神经血管性雷诺病、红斑肢痛症、交感神经营养不良骨及软骨性疾病骨质疏松、骨软化、致密性骨炎、缺血性骨坏死关节外疾病滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、肌腱炎、纤维织炎其它有关节表现的疾病复发性风湿病、绒毛结节性滑膜炎概 况 常见风湿病中文英文缩写类风湿关节炎RheumatoidarthritisRA系统性红斑狼疮SystemiclupuserythematosusSLE干燥综合征SjogrensyndromepSS强直性脊柱炎AnkylosingspondylitisAS银屑病关节炎PsoriaticarthropathyPSA多发性肌炎PolymyositisP

4、M皮肌炎DermatomyositisDM硬皮病（系统性硬化症）SystemicsclerosisSSc混合性结缔组织病MixedconnectivetissuediseaseMCTD系统性血管炎Systemicvasculitis 骨关节炎OsteoarthritisOA痛风Gout 白塞病Behcets disease 概 况 患病率患病率高 致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担患病率(%)患病人数(万)RA0.34400SLE0.0765SS0.77820AS0.3360OA10(45岁)3000概 况 风湿门诊病种分布概 况 风湿病患者科室分布SLE皮肤科肾内科血液科呼吸科

5、pSS口腔科眼科消化科Gout急诊科内分泌科疼痛科RA、OA骨科概 况 临床特点风湿性疾病，尤其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：如强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性。RA与HLA-DR4、SLE与HLA-DR2、DR3有关。大多呈慢性、迁延反复。错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症状。 自身免疫反应 病程 与遗传的关联 临床表现 治疗共同的特点激素、免疫抑制剂治疗有效常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病变中有纤维样坏死、血管炎免疫复合物沉淀。概 况 危害DiscomfortDeathDollar lost 功能障碍 死亡 痛苦经济损失 药物中毒5 DDr

6、ug toxicityDisability概 况 诊疗现状患者多误诊误治多专科医生少发展快概 况 概况1病因与发病机制 2临床表现 3专业发展 5病因与发病机制 免疫紊乱环境因素遗传因素免疫相关性疾病风湿病免疫相关疾病靶组织细胞免疫体液免疫 类风湿性关节炎（RA） 强直性脊柱炎（AS） 系统性红斑狼疮（SLE） 干燥综合征（pSS） 系统性硬化（SSc）肌炎、皮肌炎（PM，DM）病因与发病机制 概况1临床表现 3专业发展 5临床表现 掌指关节半脱位（尺侧偏斜，最常见）症状体征-RA爪形手指间关节屈曲畸形天鹅颈样畸形（常见）晚期严重的关节畸形临床表现 症状体征-AS临床表现 症状体征-SLE蝶形

7、红斑雷诺现象坏死临床表现 症状体征-pSS猖獗齿眼干间质性肺病症状体征-Gout临床表现 痛风性关节炎痛风石特异性检查包括血清自身抗体、关节液和补体水平一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 实验室检查临床表现 实验室检查实验室检查-自身抗体临床表现 抗核抗体（ANA）类风湿因子（RF）增高可见于系统性红斑狼疮、 混合性结缔组织病、类风湿关节炎、硬皮病等。RF阳性可见于RA，SLE，SS，以及其他一些非风湿性疾病。在RA中，高滴度的RF往往伴有更严重的活动性关节病变，皮下结节，更多的关节外表现。CANCA(胞浆型) ：与Wegener肉芽肿，Churg-Strauss综合征有关。P-ANCA(核周型

8、)：与结节性多动脉炎，新月形肾炎，RA, SLE等有关。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)抗磷脂抗体目前临床应用的包括：抗心脂抗体、狼疮抗凝物、假阳性梅毒反应等。与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性 流产有关。抗Sm 系统性硬化症（聚角蛋白微丝蛋白）类风湿关节炎有助于CTD的诊断和鉴别诊断抗Scl-70抗SSA/SSB抗CCP 系统性红斑狼疮（SLE） 干燥综合征实验室检查-自身抗体临床表现 X线检查MRICT超声与血管造影有助于各种关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。多用与骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。CTD-ILD影像学检查早期诊断：RA、AS等对

9、脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌炎急性期的诊断有帮助。超声：关节炎、尿酸盐结晶血管造影：对疑有血管炎者有帮助。影像学检查临床表现 概况1治疗 4临床表现 3专业发展 5治 疗 治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量 治疗原则：早期诊断、早期治疗 规范治疗、长程治疗 同时要坚持个体化方案 治疗内容：包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等 药物选择原则：安全、有效、经济、简便中华风湿病学杂志,2003 ,7 (4):250-254药物分类包含品种非甾体抗炎药传统NSAIDs倾向性COX2抑制剂选择性COX2抑制剂糖皮质激素（激素）改善病情抗风湿药 传统DMRADs

10、柳氮磺吡啶 、羟氯喹甲氨喋呤、环磷酰胺、来氟米特 生物DMRADs抗TNF、IL-6、抗CD20、CTL-4、IL-1、BAF、IL-17、IL-23 小分物DMRADsJAK植物药雷公藤、白芍总苷、青藤碱抗痛风、血尿酸药秋水仙碱非布司他、别嘌醇、苯溴马隆抗骨关节炎药双醋瑞因、氨基葡萄糖治 疗 药物双氯芬酸、消炎痛、萘普生、布洛芬萘丁美酮、美洛昔康尼美舒利、依托度酸西乐葆、依托考昔传统的NSAIDs 倾向性COX2抑制剂选择性COX2抑制剂治 疗 药物-NSAIDs1 机制：目前的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶目前的NSAIDsCOX-2诱导酶COX-1体质酶维持胃肠道，肾，血小板，巨噬细胞分

11、化等正常生理功能在调节失衡（活性增强）时，局部PG升高而导致： 急性炎症-血管改变，组织损伤 慢性炎症-血管形成，基质金属酶（包括胶原酶）释放，细胞增殖4 NSAIDs治疗风险抑制正常部位的COX-1出现胃粘膜及肾脏等损伤抑制炎症损伤部位COX-2出现心血管风险两种或以上NSAIDs同时服用：疗效不叠加，而不良反应增多。因此临床治疗主张不同作用机理的药物联合应用以起到 协同起效的作用。 误区 滥用 不用强的松、甲基强的松等主要影响糖和蛋白代谢。具有较强的抗炎作用和弱的免疫抑制作用，此类药物是强力的抗炎、抗过敏药物，但不能根治疾病。治 疗 药物-糖皮质激素1 激素的副作用 水、盐、糖、蛋白质及脂

12、肪、矿 物质代谢紊乱，易引起高血压、糖 尿病等疾病 减弱机体抵抗力,易感染 阻碍组织修复，延缓组织愈合 不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展因此一旦病情稳定，应逐步减量直至停用2 糖皮质激素用法 小 量 40mg/日 强的松 疾病活动期 冲击量 1000mg/日 甲基强的松龙 病情危重 晨一次服； 隔日给； 每周3-5日间歇给； 必要时每日分次给 注意事项： 正确使用可发挥疗效，滥用带来危害用量用法3 糖皮质激素使用原则 强调小剂量应用，尽早减量 不应单用激素而不用DMARDs 建议在应用激素时加用钙及维生素D 激素可否作为起始治疗意见并不统一 严格掌握适应症，防止滥用 4 糖皮质激素的禁忌症

13、严重精神病活动性溃疡和新近的胃肠手术糖尿病重症高血压耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘皮质醇增多症骨质疏松改变病情药物(Disease modifying anti-Rheumatic Drug,DMARD) 慢作用抗风湿药(slow acting anti-rheumatic drug,SAARD) 免疫抑制剂 通过抑制免疫反应过程中的不同环节发挥其抗风湿作用共同特点是起效慢，但停药后作用的消失亦慢。 尽早使用，以防关节破坏治 疗 药物-DMARDs2 DMARDs药物临床应用特点此类药物毒性较大，长期服用要注意对血象、肝、肾、性腺细胞的不良反应，应用时要密切监测。本类药物虽能缓解病情，控

14、制风湿病进展，但并不能治愈它们；如虽可缓解，但仍有很强的复发性，也不能完全阻止的关节软骨和骨的破坏。临床应用特点1 传统DMARDs药物起效时间（月）常用剂量（mg）给药途径甲氨蝶呤1-27.5-15 每周口服肌肉注射静脉滴注来氟米特1-310-20 每日1次口服柳氮磺吡啶1-21000 每日2-3次口服氯喹24250 每日1次口服羟氯喹24200 每日12次口服环磷酰胺1800-1000/月静滴/口服吗替麦考酚11000 每日2次口服他克莫司0.51 每日2次口服艾拉莫德25 每日2次口服靶分子免疫治疗(生物制剂)治 疗 药物-生物学DMARDs制剂靶分子/细胞EtanerceptTNFaInfliximabTNFaAdalimumabTNFa雅美罗IL-6受体美罗华CD20生物制剂小分子免疫治疗(生物制剂)治 疗 药物小分子DMARDs制剂靶分子/细胞托法替尼JAK巴瑞替尼JAK1/JAK3生物制剂名称用法用量毒性反应雷公藤雷公藤多甙30-60mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。青藤碱青藤碱20mg，每日3次，饭前口服，每次14片。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减