樊冰急性冠脉综合征的诊断

1、樊冰急性冠脉综合征的诊断ACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI PresentationEmergency DepartmentST Non-ST In-hospitalUnstable AnginaNon-Q Wave MIQ Wave MIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的

2、患 者65岁，41% 为女性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004)2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元 ACS流行病学ACS入院情况ACS2.3 million hospital admissionsACSUA/NSTEMI1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.STEMI829,000 admissions per yearN= 5,312STEMINSTEMIUn

3、stable AnginaOther Cardiac Non-cardiac 24.2%28.9%34%7.7%5.2% 最终诊断情况Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)加拿大ACS入院诊断分析1.81.91.84.90123456PURSUITPRISM-PLUSGUSTO IV-ACSCRUSADE% of Patientsn=9,461n=1,91

4、5n=7,8007-day In-hospitaln=27,786NSTEACS 早期死亡率PURSUIT：NSTEACS患者6个月后生存率PURSUIT trial data住院期间心肌堵塞ACS 6个月死亡率Fintel D, ACC, 2000%5.5%12.8% (P = 0.0001)Patients with MI within 72 hours (n=593)Patients without MI within 72 hours (n=8,868)Days following randomization% Mortality3060901201501802015105 ACS病理

5、生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少 NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管ACS病理生理Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞 ACS病理生理稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收

6、缩型)肩部 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂： 主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶) 被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用) 斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见) ACS病理生理斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反响 ACS病理生理Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.T 淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞稳定斑块易损斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenL

7、ipidcoreLipidcore ACS病理生理未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内局部阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GP IIb-IIIa纤维蛋白原 血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成 ACS诊断 根据病史、病症、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性 ACS病史 病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 局部患者病症不典型，未承受合理治疗无典型病症的MI患者预后差妇女和老年人通

8、常病症不典型 ACS临床特点缺血性心脏病主要病症是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射询问相关病症: 有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳 反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部不适 和明显的相关病症 ACS临床特点 心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发病症通常持续时间10分钟偶尔持续时间超过20分钟通常病症在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解 危险因素年龄 40岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病高血压 危险因素危险因素用于无病症冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对A

9、CS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值 体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检 生命体征心动过缓常见于下壁心肌堵塞前壁心肌堵塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重 心 音S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常者新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损 心电图12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成ECG 诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其

10、他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置1-5% AMI患者ECG可完全正常 ECG 和 AMI定位前间隔心梗 -前壁心梗 -前侧壁心梗 -QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低V4-6, I, aVL有Q 波侧壁心梗-下壁心梗 -下侧壁心梗 -正后壁心梗 -右室心梗 -I, aVL 有Q波II, III, aVF有Q波II, III, aVF和 V5-V6有Q波V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高ECG 和 AMI定位 心电图ST段抬高提示急性透壁损伤ST 段压低提示

11、心内膜下的缺血所有下壁心肌堵塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌堵塞多变的 ST 段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高心电图LBBB时AMI的ECG诊断 LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高1mm 且同 QRS 一致V1, V2, or V3 ST 段压低1mmST段抬高 5mm且同 QRS 不一致心肌酶系列检测心肌酶比开场一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高CK-MB 用于ACS诊断12-24 hours顶峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI24-4

12、8h CK-MB再次升高诊断再堵塞影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒肌钙蛋白三种亚型: Trop I Tn I、Trop T Tn T、Trop C Tn CTrop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达发病后12h达顶峰持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再堵塞血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰肌红蛋白发病后2-3h开场升高，4-24h到达顶峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可

13、表达MI并发症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常室性早搏AMI很常见，90%AMI存在房性早搏也很常见，50%AMI存在，不增加死亡率节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋，增加儿茶酚胺释放导致电不稳定：室早、室速、室颤，加速性心室自主心律，房室折返性心动过速节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后，左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低，心输出量降低 35%节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI后期室速示透壁MI和左室功能不

14、全血流动力学恶化，死亡率接近 50%传导障碍Mobitz I型多数是下壁AMI心梗后头72h连续发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律Mobitz II 型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍传导障碍初发 RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞，增加死亡率初发 LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌堵塞心力衰竭15-20% AMI 患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重，死亡率越高既往有

15、无心衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰 (心肌顿挫)影响病死率心力衰竭B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率90AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿，提示机械并发症游离壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后15天内发生 导致心包填塞和死亡(90%) 非甾体类抗炎药、激素、后期溶 栓增加破裂的发生率，LVH有保护作用室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见AMI机械并发症乳头肌断裂 1% A

16、MI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 35天 发生在小中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖 瓣反流的全收缩期杂音AMI机械并发症心包炎发生在 10-20% AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收心梗后综合征 Dressler Syndrome AMI后的病症 发生在AMI2-10周后 患者有胸痛、发热和胸膜心包炎右室心梗约 30%下壁心梗累计右室右室堵塞增加死亡率及心血管并发症其他并发症 左室血栓形成 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 堵塞后心绞痛 堵塞扩大治疗干预后心

17、绞痛ACS患者行PCI术后即刻胸痛，要考虑冠脉急性闭塞支架植入术后214天，4%患者发生亚急性血栓形成 CABG术后急性胸痛常为急性血管闭塞 胸痛反复发作易与心梗后心包炎混淆 STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变STEMI尽可能作出相关诊断1、病因诊断：如冠状动脉粥样硬化性心脏病2、解剖及病理诊断：如 急性前壁心肌梗死3、心电图特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心脏大小：如心脏扩大5、心律情况：短阵室速6、心功能情况Killip分级7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤STEMI明确鉴别诊断

18、ST段抬高时：早期复极综合征？急性重症心肌炎？缺血性胸痛病症：变异型心绞痛？心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。 NSTEMI与UA的三大临床表现静息性心绞痛 心绞痛发生在休息时，并且时 间通常在20min以上新发性心绞痛 新发心绞痛 ：CCS分级3级以上恶化性心绞痛 既往心绞痛发作次数频繁、时间 延长或痛阈降低CCS分级增加 1级以上或CCS分级3级以上NSTEMI和UAP的诊断加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准CCS 分级 特 点 级 一般日常活动如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生 在剧烈、速度快或长时间的体力活

19、动或运动时级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步走路、登楼、餐 后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能做任何体力活动， 但休息时无心绞痛发作 UA的诊断相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛AMI 24h1月出现心绞痛NSTEMI的诊断典型缺血性胸痛60minTIMI- B心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死的特异标记物CK-MB，cTNT cTNI 水平升高高限两倍UA和NQMI在得到特异

20、性心肌坏死标志物前很难鉴别Definite ACSPossible ACS() ECG;Normal biomarkersObserve; repeat ECG, markers at 4-8 hrsNo recurrent pain;() follow-up studiesRecurrent pain;(+) follow-up studiesStress test; LVfunction if ischemia() test: outpt follow-up(+) testAdmit, Use AcuteIschemia PathwayST Use MI GuidelinesNo ST S

21、T-T s,chest pain, markersInitial Chest PainEvaluationSymptoms Suggestive of ACS ACS危险分层意义ACS危险分层，可以对患者预后进展判断，急性期指导医师采取与患者情况适当的诊断和治疗措施，在病情相对稳定后采取更为个体化的二级预防治疗。临床资料标准12导联心电图 标志物Other: IMA, BNP, CRP非创伤方法超声心动图运动试验核素心肌扫描灌注断层显象多排CT、ESPEED冠脉造影 ACS危险分层指标IschaemiaInflammationMyocyte NecrosisAccelerated Athero

22、sclerosisHemodynamic StressHbA1cBlood glucoseIMATroponinBNP, NT-proBNPhs-CRP, CD40LMorrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.ACS分层标志物ECG 危险分层0 30 60 90 120 150 1801086420天数ST ACST- waveinversionGUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG变化的死亡率比照6个月死亡率比照, %Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713. 42天死亡率831

23、1741481345067%ACS TnI升高同死亡率关系Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. * x upper limit of normal CK-MB升高水平同ACS患者6个月死亡率关系Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平TACT

24、ICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 monthsTn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn PosCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.60 g/L (n=377)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L

25、 (n=309)CRP 2 mg/L (n=314)P=.001P=.29ACS TnI, CRP, BNP 与 30天死亡率关系Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P.0001671501557830-Day Mortality Risk (%)50471732490OPUS-TIMI 1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI 1812.15.713024681012140123No. of Elevated BiomarkersNo. of Elevated Biomarkersn=6

26、7n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90NSTEACS危险分层早期排除低危患者节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务 NSTE ACS的TIMI危险评分病史分值年龄75岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林1表现近期（20h）严重心绞痛1心肌损伤指标升高1ST段偏移0.5mm1危险评分总分值 （07分）TIMI 11B试验的30天死亡率 危险评分 死亡或心梗死亡、心梗或紧急血运重建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 2

27、0 512 266719 41入选标准：24h内UAP或NSTEMI（静息胸痛），有冠心病证据（ST段偏移或心肌损伤指标） 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘油有效危险分层NSTEMI/UA危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效 *近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息

28、心绞痛危险分层NSTEMI/UA中国UA临床危险度分层AP类型 初发、恶化劳力型，无静息发作A. 1个月内出现静息AP，但48h内无发作B. MI后APA. 48h内反复发作静息型APB. MI 后AP发作时ST 1mm 1mm 1mm持续时间20min20minCTnT/CTnI正常正常/轻度低 危 中 危 高 危增加死亡危险的因素： 高龄70岁 女性 糖尿病 前壁梗死既往心肌梗死 PCI、CABG史左心衰竭 低血压心房纤颤 合并右心梗死STEMI危险分层ACCAHA指南建议所有LVEF40(ESC指南为35)的患者，均应承受冠状动脉造影LVEF40 的患者，那么需要进一步进展危险分层，高危

29、的患者需要承受冠状动脉造影 STEMI危险分层STEMI的TIMI危险评分病史分值年龄75岁3 6574岁2糖尿病或高血压或心绞痛1检查收缩压100mmHg3心率100次/分2Killip 2体重67kg1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞1距离就诊时间4h1危险评分总分值 （014分）STEMI的TIMI 30天病死率 危险评分 30天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入选标准：心绞痛30min，ST段抬高，症状发作6h心肌梗死溶栓试验(TIMI)危险评分法：心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长左心功能不全或泵

30、功能衰竭心电图的改变cTnT或cTnI明显升高既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史符合上述1个以上变量者那么属于STEMI高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的上下 STEMI危险分层一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；STEMI治疗STEMI治疗的重点是尽快开场再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要目前要求进门开场溶栓时间30 min；进门球囊扩张时间90 minSTEMI治疗以下情况适合溶栓治疗：(1)发病3h内(2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急