《放射性药品使用许可证申请表》示范文本

1、DB41/T 1700.22018DB41/T 1700.22018 DB41/T 1700.22018 附件2：HYPERLINK /OSS/syj-01/wu_1c8ubc47t1kvtals10n6nf1h3uc.docx放射性药品使用许可证申请表HYPERLINK /OSS/syj-01/wu_1c8ubc47t1kvtals10n6nf1h3uc.docx示范文本放射性药品使用许可证申请表申请单位 某某市人民医院（盖章）申请许可证类别 第一类、第二类申请日期 2018年 12月01日河南省药品监督管理局制填表需知1. 请用正楷书写或打字填写本表，一式两份。字迹不清，填写项目不全恕不受

2、理。2申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3使用放药类别：应根据所使用放射性药品具体情况填写，共分为四类。4药品名称应填写全称，如碘123化钠口服溶液、锝99mTc依替菲宁注射液等；使用（配制、研制）方式应根据实际情况填写“外购成品制剂注射”或“配制制剂注射”或“研制制剂注射”等。5配制设备仪器应填写使用过程中所使用并拥有的设备、仪器名称、规格、型号、生产厂家、数量等。如：双联分装通风防护厨、规格*、型号*、生产厂家*、数量*台；碘131自动分装仪、规格RM905adp、生产厂家*、数量*；13

3、1碘自动分装系统、规格型号*、生产厂家*、数量1台；甲状腺功能测试仪、规格型号JG-2000PC、生产厂家*、数量1台；高锝99mTc酸钠注射液【锝99mTc发生器（裂变）】，规格18.5GBq，*股份有限公司生产，2支。6质量检验仪器应填写对所使用的放射性药品进行质量检验和质量控制的仪器设备名称、规格、型号、生产厂家、数量等。如：放射性活度测量仪、放射化学纯度测量仪、超净工作台、细菌培养箱等7申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。医疗机构名称某某市人民医院住所（注册地址）Xx市xx区人民路288号医疗机构类别心血管病医院使用放药科（室）地址Xx市xx区人民路288号邮编123456法人代表人张

4、三电话11245678分管院长李四电话13156432联系人王五电话56453132165使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话核医学科、类放射性药疗机构自查情况报告至少应包括：医疗机构基本情况；医疗机构使用放射性药品的具体品种全称及类别；从事放射性药品的专业技术人员配备情况；配备的医疗设施设备名称及用途；配备的放射性药品质量及安全控制仪器与设备；房屋设施设备布置情况等，应按验收标准分别填写自查符合情况及存在的问题法定代表人或院长签字： 2018 年 12月 01日（公章）使用放射性药品科（室）主要情况(一)使用科（室）名称核医学科使用放药类别、类放射性药品

5、负责人姓 名年 龄职 务技术职称李四45科主任副主任医师学历学位全日制教育是毕业院校系及专业新乡医学院在职教育否临床医学电话123456489手 名年 龄职 务技术职称张富贵55SPET室主任主治医师学历学位全日制教育是毕业院校系及专业新乡医学院在职教育否临床医学电话123456489手员情况主任医师（人）1副主任医师（人）1主治医师（人）2医师（人）5药师（人）2技师（人）5人员培训情况本科室人员均经过XXX培训及环保部门的辐射安全培训。科（室）总面积（M2）1800制剂配制室面积（M2）20质检室面积（M2）4检验、诊断、病房面积（M2）

6、1200放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式碘-131 注射碘-125口服*辐照配制设备仪器1、仪器：飞利浦双探头ECT、SN-6110型十探头放射免疫Y计数器、甲功仪、表面计量仪、低温离心机、恒温箱、电冰箱、吸碘率。2、设备：通风橱、铅防护屏、铅砖、铅罐、铅衣、铅手套，放射性污水衰变池、固体衰变池、洗刷池。质检仪器（1）活度仪两台。（2）测污仪两台。使用放射性药品科（室）主要情况(二)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育电话手机姓 名年 龄职 务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育电话手机人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检仪器卫生行政部门核发的医疗机构执业许可证正副本