医务科工作制度(共20页)

1、医务科工作(gngzu)制度一、在院长的领导下,根据医院的工作计划,结合医疗工作实际,拟定医院医疗业务(yw)工作计划,经过院务会讨论同意后,具体组织实施。二、 制定(zhdng)本院的医疗质量管理方案,建立目标管理体系,评价标准和实施办法,报院领导批准后,组织实施。三、组织员工学习有关医疗法律法规、操作规程。经常深入科室,了解和检查各种医疗工作制度、医疗技术操作常规和医疗,医技人员工作职责的贯彻执行情况。做好科室间的协调工作,保证医疗工作正常运转。四、定期分析和研究工作中的问题和对策,为医院领导决策提供可靠的依据。五、做好经常性医疗事故和差错的防范工作,保证医疗安全,及时对医疗事故和医疗纠纷

2、进行调查,组织讨论提出处理意见,并上报院领导。六、支持和帮助临床医疗科室开展的新业务,新技术,组织协调危重病人的抢救,疑难病例的讨论,重大手术的审批和院内外会诊工作。七、组织对全院医技药人员的“三基”培训和考核工作。八、每季度组织医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等委员会会议各一次。九、做好传染病管理及报告工作。十、做好病案管理工作。十一、做好医保管理工作。病历(bngl)管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织(zzh)，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控(jin kn)体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科

3、护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强

4、对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医

5、师查房(ch fn)记录，一般患者每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体(jt)到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种( zhn)化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、

6、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 院感管理制度第一节 医院感染管理制度一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，医院感染管理规范及消毒管理办法等有关规定。二、医院感染办公室负责医院感染发病率的监测、环境卫生学监测、消毒质量效果监测各类资料统一汇总等日常工作。三、医院感染委员会制定的感染监控(jin kn)方案、对策措施、效果评价和登记报告制度由院感办公室组织实施，定期

7、组织考核。四、医院的各类消毒药械、消毒设备、使用中的消毒液等由院感办公室定期检测(jin c)其效果，定期组织医务人员的消毒隔离操作技术考核。五、对特殊区域（如手术室、消毒供应室等）保洁、消毒或灭菌的监控制度必须认真执行，并由院感办公室定期(dngq)监督检查。医院定期对全院职工进行预防医院感染知识的宣传教育。第二节 医院感染管理培训制度为加强医院感染管理工作，预防和控制院内感染的发生、发展，按卫生部医院感染管理规范要求，结合我院具体情况，特制定本培训制度。一、培训对象：全院医师、护士、医技人员，后勤工作人员。二、医院感染管理办公室负责组织相关人员培训工作。三、医院感染办公室每半年对全院医务人

8、员进行一次相关知识的培训学习，每半年组织一次培训相关知识考试。培训对象必须按医院感染管理办公室组织。四、根据新员工上岗情况不定期对新员工组织培训，并组织相关知识考试。五、要求员工准时参加培训学习，并签到。凡未参加培训学习者，每人扣绩效2分。第三节 医院感染监控制度一、每月对监测资料进行汇总、分析，每月向院领导书面汇报，并向全院医务人员反馈监测信息。二、开展医院感染率及漏报率监测，医院感染漏报率调查样本量不少于监测病人数的10，漏报率应低于10三、使用中的消毒液、灭菌剂应每月监测一次，不得检出致病性微生物。四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测、及生物监测。工艺监测每锅进行、化学监测每包进行

9、、生物监测每月一次。五、使用中的紫外灯管强度每季度监测一次，新购灯管照射强度不得低于90uwcm2、使用中的灯管不得低于70uwcm2。六、各种消毒后的内窥镜(胃镜、肠镜、气管(qgun)镜等)及消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物。七、各种灭菌后的内窥镜(腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳及灭菌物品(wpn)应每月监测一次，不得检出致病菌。八、对本院购进的一次性医疗用品随时进行(jnxng)生物监测，含不同厂家，不同批号均要进行抽检，合格者方可进入临床使用。九、产房、母婴同室、新生儿病房、供应室无菌室、治疗室、换药室的空气、物体表面、工作人员手应每月监测一次第四节 医

10、院感染控制效果及检查制度一、各护理单元病区、手术室、供应室、注射室、换药室、治疗室等，每月必须对空气质量、物体表面、消毒液、工作人员的手进行一次细菌培养监测，其细菌总数不得超标。二、经灭菌后的医疗用品不得检查出任何种类的微生物，消毒处理后的物品不得检出病原微生物。三、各护理单元必须做好严格消毒隔离制度，使用中的消毒液（碘酒、酒精、戊二醛）内不得检出致病微生物。四、压力蒸汽灭菌时每锅进行压力、时间、温度等详细记录，每包均需做3M和121监测、每锅均需放试验包以检查灭菌效果，每月进行生物监测。五、各单元对一次性医疗用品使用后必须严格进行分类放置，并做好交接登记记录。六、院感办公室每月检查不少于两次

11、，对未按要求执行的科室或检测不合格的科室按相关制度进行处罚。第五节 医院感染流行、爆发报告控制制度为有效预防控制医院院内感染发生、流行与爆发，根据医院感染管理规范要求，特制定本制度，具体如下:一、医院感染流行、爆发的报告：（一）出现医院感染流行趋势时，医院感染管理办公室应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（二）经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生部门。（三）确诊为传染病的医院(yyun)感染，按传染病防治办法的有关规定进行报告。二、医院感染(gnrn)流行、爆发的控制：（一）相关临床科室必须及时查找原因(yunyn)，协助调查和执行控制措施。（二）医院感

12、染管理委员会必须及时进行流行病学调查处理：1、证实流行或爆发：对怀疑患者有同类感染的病例进行确诊，统计患病率。2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、医务人员及陪护人员进行病原学检查。3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人适当治疗、进行正确的分析调查资料，对病例科室分布，人群分布和时间分别进行描述，分析流行或爆发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（三）主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院管理委员会开展

13、流行病学调查与控制工作，并从人力、物力、和财力方面给予保证。（四）当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。（五）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治办法的有关规定进行管理。第六节 消毒隔离制度一、各种无菌操作前洗手，或用消毒液擦手。二、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌技术操作。三、各类污染物品必须先经初步浸泡消毒处理后，由供应室集中高压灭菌。四、治疗室、换药室每日1次空气消毒，每月作空气培养1次。五、无菌液体开启后使用不超过 24小时，凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途，签名。六、

14、消毒储槽开启后使用不超过24小时。七、手术室有明确的无菌区、清洁区及污染区，消毒(xio d)物品必须注有消毒期失效期、打包者签名和检查者签名。八、体温计一人一支，使用后每日消毒(xio d)程序为：（1）0.05含氯制剂浸泡30分钟，（2）冷开水浸泡30分钟后擦干备用，浸泡液每日更换。九、碘酒、乙醇或碘伏消毒(xio d)液瓶每周消毒更换2次，器械消毒液每周更换1次。十、对厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。十一、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应

15、做好终末消毒处理。十二、传染病人的各类污染物品和排泄物严格按“先消毒后排放”的原则进行处理。十三、病人出院后应更换床单被套及枕套，晾晒棉絮、枕芯及棉褥，床旁凳、床架、床头柜用0.1%含氯制剂擦洗消毒。病员死亡或传染病人出院后，病室被、褥、枕芯须用紫外线消毒暴晒或密闭消毒。第七节 治疗室、配剂室、换药室、注射室医院感染管理制度治疗室、配剂室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求:一、室内布局合理，清洁区、污染区区分明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、

16、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染性伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭值、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染

17、性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面(dmin)湿式清扫。第八节 病区医院(yyun)感染管理制度一、在院感办的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况(qngkung)，对监测发现的各种感染危险因素及时采取有效控制措施。二、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人禁止进入病区，应收入专门的传染病专科医院，严格执行陪护及探视制度，限制病区人员出入。 三、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时做好随时消毒。病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需

18、消毒。四、对转科、转院、出院、死亡后的病人床单位及可能污染的物品，必须严格执行终末消毒。五、病员服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊 清点更换下来的被服。六、医护人员在诊疗和处置前后严格按正确程序进行洗手或手消毒；加强各类物品的清洁、消毒灭菌管理；院感办定期进行监测。七、餐具、便器应保持清洁，定期消毒和终末消毒。八、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。九、垃圾置塑料袋内由垃圾车封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾必须分类装运；医疗垃圾置黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。第九节 门诊、急诊

19、室的医院感染管理制度一、医院急诊科(室)和传染病门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或可疑传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射(zhsh)等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。三、建立健全日常清洁、消毒(xio d)制度。四、各诊室要有流动水洗手(x shu)设备，并备有手消毒设施。五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌

20、。第十节 洁净手术室医院感染管理制度一、布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，符合功能流程和 洁污分开的要求，并有明显标识。二、严格把好鞋、帽、口罩三关、工作人员内衣不外露，进入净化手术室的人员必须每日更换消毒的衣、裤、帽子、口罩、鞋。衣裤最好为无纺布，严禁穿羊毛衫进入手术间。拖鞋每日清洗消毒、鞋柜清洁无灰。三、打包必须规范、器械洁净无锈迹，做到无菌物品一人一用，并保证在有效期内使用。术毕，衣、裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。四、严格控制净化手术室内的人员数量，除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入净化室内的其他辅助人员，并减少进化室人员的出入次数。五、麻醉用具应定期清洁、消毒，接

21、触病人的用品必须一人一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。六、无菌手术、半污染手术、污染手术应分室进行。如在同一手术间进行，应先做无菌手术，后作污染手术。七、洗手必须规范正确，洗手刷一人一用一消毒。八、净化手术室的手术床与病人的手术部位应尽量靠近风口方向，人员及室内物品位于回风口，以减少手术感染的机会。九、每月做净化手术室空气细菌培养一次。每月对消毒液、各类消毒物品，净化室内物体表面及手术人员的手进行一次细菌培养监测。十、层流系统应按规定定期清洗、更换并有记录。第十一节 产房消毒隔离制度一、凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴口罩、帽子。二、产妇进入分娩室更换全部衣物，个人物品(w

22、pn)不准带入室内。三、布局合理、严格划分(hu fn)无菌区、清洁区、污染区，产房每日清洁并用紫外线照射消毒一次，每周大扫除一次，每月细菌监测一次。四、接生前(shngqin)常规洗手，刷手用物一用一消毒。无菌物品一人一用。五、接生时严格无菌操作规程，处理新生儿按无菌操作规程进行。六、接生后，产床用消毒液擦拭，所有物品清洗、消毒、更换。七、凡隔离产妇用过的物品须先消毒处理后，再送出清洗灭菌。产房应进行严格终末消毒处理。八、无菌持物钳、镊筒、无菌容器、碘酒、酒精瓶每周更换消毒灭菌2次。九、无菌物品专柜放置，分类按消毒灭菌日期有序排放，专人负责、每天检查有效期。十、保持工作拖鞋清洁，每天清洗消毒

23、一次。鞋柜保持清洁无灰。十一、各种消毒液监测、更换登记及时正确。十二、医疗垃圾分类处理及时、准确，及时登记。第十二节 消毒供应室的医院感染管理制度一、严格执行卫生部医院消毒供应室验收标准。二、周围环境无污染源。三、内部布局合理，污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，不得逆行。不同区域工作活动范围相对固定，不得随意穿越工作区。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。四、严格执行隔离制度，进入供应室工作区需换鞋或穿鞋套，衣帽整洁，进入无菌区须更衣、换鞋、戴口罩、帽子。五、严格按各岗位工作流程进行回收、清洗、包装、灭菌、发放等。对工作环境的洁净

24、程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。六、压力蒸汽灭菌器操作程序按医院消毒技术规范，压力蒸汽灭菌器每锅均应化学检测，每月做一次生物检测并记录。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。 第十三节 内镜室感染控制管理制度一、用于诊疗的内窥镜必须坚持一人一用一消毒(xio d)：活检钳必须一人一灭菌。二、每日诊疗工作(gngzu)开始前，必须对当日使用的所有内窥镜进行初次消毒后，方可用于病人诊疗;每日诊疗工作结束后，也必须对当日所用内窥镜进行终末消毒，并保藏在专用储藏柜中。三、每次诊疗、清洗、消毒后必须进

25、行登记，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间(shjin)、消毒时间以及消毒人员姓名等事项。四、储柜每周应清洁消毒一次，内镜注水瓶每天消毒一次并更换灭菌水。五、胃镜、肠镜、咽喉镜浸泡时间不少于10分钟。六、对传染性（感染性）病人使用后的用具应按先消毒，后清洗，再消毒的顺序进行。七、检查间隙更换手套时，要采取流动水洗手，也可使用手部消毒剂。八、医务人员在进行内镜诊疗操作时，应按无菌操作原则进行，穿戴必要的防护用品，包括工作服、口罩、帽子、戴无菌手套等，其中手套必须一人一更换。九、当日不再继续使用的软式内镜应延长消毒时间至30分钟。结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染者使用后的内镜浸泡时

26、间不少于45分钟。第十四节 检验科及实验室的医院感染管理制度一、工作人员须穿工作服，操作时戴工作帽、口罩；必要时戴手套。二、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前后洗手或手消毒。三、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。四、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。六、报告单消毒后发放。七、保持各室内清洁卫生。每天对各室空气、各种物体表面进行紫外线照

27、射消毒一次；每月一次空气、物表细菌培养并符合标准；地面及操作台面每天用1000L含氯消毒剂擦拭一次。八、在进行各种检验(jinyn)时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。九、检验科使用的空调机应每季度将空气过滤网清洗消毒(xio d)一次，每季度一次环境卫生学监测。十、分离出的各种菌种、传染病株按传染病防治法的有关(yugun)规定进行处理。十一、实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚烧或进行无害化处理。第十五节

28、功能检查室医院感染管理制度一、接触每个病人前后应洗手。做任何无菌操作前后应衣帽整齐，戴口罩，必要时戴手套。二、需隔离的病人进行检查时，应尽量安排在每天的最后时间进行检查，不应在走廊上停留，以防接触其他病人及职工。三、隔离病人的主管医生应预先通知或标记有关病人隔离的种类及特殊预防措施。四、感染或传染病的病人做检查后，应按常规消毒隔离要求做好消毒处理。五、应遵循凡接触病人皮肤的物品必须经过消毒，进入体腔的物品必须灭菌的原则进行操作处理。六、尽可能使用一次性物品。需重复使用的器械物品，必须经过消毒处理或灭菌后方可使用，一次性物品不得重复使用。七、每天对房间地面、空气、物体表面及设备进行清洁、消毒处理

29、。传染性病人做后应立即进行消毒处理。八、各种侵入性操作前，应对使用的各种器械进行严格的灭菌和房间的消毒处理。第十六节 放射科医院感染管理制度一、按照消毒管理办法，严格执行医疗器具、器械和物品的消毒工作技术规范。二、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到(d do)灭菌水平。三、接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒(xio d)水平。四、各种注射(zhsh)、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。五、X线摄影机外层应每天清洁，如接触传染病患者后，接触部分亦应以75%乙醇擦拭。六、使用后医疗废物，按照医疗废物管理条例规定执行。医疗废物应放入有标示的黄色垃圾袋内

30、，由专人负责回收，科室要做好记录。七、X线匣接触传染病患者后，应以75%乙醇擦拭。八、常规放射线检查（一）避免钡剂受环境的污染。（二）使用钡剂，若患者呕吐物或排泄物污染环境时，应以含氯消毒液擦拭。(三)执行如血管摄影、超声波穿刺、经皮肝穿胆管摄影术及引流术、经皮肾造口、关节腔摄影等检查或治疗时：1、导管室（含介入治疗）的医院感染管理与手术室要求相同。2、进入检查室执行检查或治疗的工作人员，应先洗手、更换手术衣、带帽子、口罩及无菌手套。3、非参与工作人员不得穿梭于检查室内。4、进行另一检查或治疗时应更换手术衣及帽子、口罩及无菌手套。5、检查或治疗后，应清洁台面、仪器等表面，用0.05%含氯消毒液

31、擦拭，地板用0.1含氯消毒液拖地。6、根据医疗器械监督管理条例一次性使用导管不得重复使用。（四）操作前后认真洗手，各种消毒监测、更换、垃圾分类处理正确及时，登记及时正确。第十七节 消毒药械管理制度消毒药械的管理应达到以下要求：一、院感办负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。二、院感办按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货(jn hu)产品的质量，并按有关要求进行登记。四、医院消毒药剂浓

32、度(nngd)的配制，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门(bmn)应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告院感办予以解决。第十八节 洗衣房消毒隔离制度一、人员及环境管理（一）工作人员应经岗前培训，进行有关消毒隔离培训。（二）工作人员注意个人卫生，上班衣帽整洁，不戴首饰，接触污物后用消毒皂液流动水洗手。（三）洗衣房周围环境清洁，无污染源。（四）严格划分污染区、半污染区、清洁区。（五）洗衣房内注意通风换气，保持整洁无尘，地

33、面采用湿式清扫，每日擦拖两次（一次用消毒液），每周大扫除一次，每天用紫外线照射消毒60分钟。二、消毒隔离制度（一）普通病人污、脏被服应放置衣袋内送清点室清点，应用有效氯含量250mg/L的消毒液浸泡30分钟后用洗涤剂清洗。感染病人污、脏被服和浸有血液或体液的布类应置袋内封闭运送，清点后直接放入有效氯含量500mg/L的消毒液浸泡30分钟后清水冲洗，单锅洗涤。用洗涤剂的洗涤时间为一小时。(二)各类衣服应分类清洗，先洗一般布类，再洗普通病人布类，最后洗传染病布类。如有条件，应按部门（科室）分机洗涤，传染病布类专机洗涤。（三）婴儿和新生儿污、脏布类应单独清点，专人负责消毒、洗涤、晾晒、烘干、折叠，存

34、放、收送均与其他布类分开，必要时压力蒸汽灭菌后再使用。（四）医务人员的工作服、值班被服应分开，在专用洗衣机内洗涤。（五）各类清洁被服专室存放。（六）运送(yn sn)的车辆应洁、污分开，每辆车标志清楚，分室放置，下送的清洁车送前和下收的污染车收后都应用消毒液擦拭，每周彻底清洁、消毒、保养一次。（七）洗衣房工作人员应加强自我防护，上班时衣帽整齐，穿工作服、胶鞋，戴围裙及袖套。下科室(ksh)清点被服时戴口罩，操作前后洗手、手消毒。第十九节 医院(yyun)感染病历登记报告制度一、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。二、

35、科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师，护士查找感染原因，采取有效控制措施。三、确诊为传染病的医院感染，按新传染病防治法的有关规定报告和控制。四、出现医院感染流行或暴发趋势时，应立即报告医院感染管理办公室。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。五、凡发生医院感染的病人，应做细菌培养和药敏试验，以确定病原菌并及时指导临床用药。六、如发生医院感染的病人又出现新的部位感染或在感染部位已知病原体基础上又培养出新的病原体，应按新的一次感染病例上报。第二十节 职业暴露与防护制度为维护我院医务人员的职业安全,有效预防和控制医务人员在工作中因发生职业暴露感染艾滋病病毒,院感

36、办公室根据卫生部制定的医务人员艾滋病毒职业暴露防护工作指导原则并结合我院具体情况，特制定本防护制度。一、医务人员在诊疗或进行护理操作过程中，接触所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。二、在诊疗护理操作过程中，在接触有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，医务人员当穿戴防渗透性能的口罩、防护眼镜、必要时需穿具有防渗性能的隔离衣或者围裙。三、手部皮肤发生破损者，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。在进行侵袭性诊疗护理操作过程中，应加强自我(zw)防范意识，防止被针头、缝合针、刀片

37、等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏(shn lu)的利器盒，严禁将使用后的一次性针头回套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、发生锐器刺伤或职业暴露后，应当立即实施以下局部(jb)处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗：禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。六、各科室发生锐器伤和职业暴露后应立即填写医务人员职业暴露报告卡上

38、报院感办公室，最晚不超过24小时，院感办公室根据暴露级别及时采取相应处理措施。第二十一节 抗感染药物应用管理制度抗感染药物的管理应达到以下要求：一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。三、药剂科主任负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确

39、执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。抗感染药物合理应用的原则：一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观察病人(bngrn)有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。五、注重药物经济学，降低(jingd)病人抗感染药物费用支出。抗感染药物(yow)合理应用的建议：一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感

40、染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第二十二节 一次性使用无菌医疗用品管理制度一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一采购，使用科室不得自行购入。二、医院采取一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可

41、证的经营企业购进合格产品：进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收。订货合同发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效日期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次收货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名，查验三证是否齐全等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，

42、距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。第二十三节 医疗废物管理制度一、严格执行中华人民共和国传染病防治法，做好医疗(ylio)废物的管理。二、认真执行中华人民共和国卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法，落实医疗废物的分类、运送(yn sn)、暂时贮存或机构内处置工作。三、各科室产生的医疗废物认真(rn zhn)进行分类，并放置到有标识的容器内，由医院指派专人收集。四、医疗废物运送人员每天到各科室收集，科室应认真交接。五、负责收集医疗废物的专用工具必须是密闭，严防医疗废物泄漏。六、负责收集医疗废物路线

43、应正确，防止病区交叉污染。七、负责收集医疗废物的工作人员应有防护用具，以防自身感染。八、收集的医疗废物由医疗废物处置公司集中处理。附：科室医疗废物管理制度一、加强医疗废物管理的宣传、教育。二、对科室产生的医疗废物应严格分类，放入有标识的容器内。三、严格建立医疗废物交接登记制度，包括医疗废物的种类，数量均要作登记并签字。四、科室应加强医疗废物的管理，防止医疗废物的流失、泄漏和扩散。五、临床科室严格按要求将生活垃圾与医疗废物分开放置。损伤性医疗废物(如安瓿、针头)放入防穿透的容器内，感染性医疗废物(被病人血液、体液、分泌物、排泄物污染的棉球、棉签、引流条、沙布及其他各种敷料等)放置到黄色垃圾袋中。

44、六、严格医疗废物管理责任制，临床科室护士长是第一责任人。第二十四节 医疗废物安全处置制度一、为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据卫生部医疗废物管理条例制订本制度。二、医疗废物的分类根据卫生部制定的医疗废物分类目录为准。三、各科室在处理医疗废物时要遵循以下处理原则：（一）感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封，标识清楚。（二）损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒内。（三）病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在本科室内消毒处理后按感染性废物交我院负责医疗废物收集工人。（四）医疗废物由产生科室的责任护士按规定程序交给医疗废物收集(shuj)工人并签字，由工人统一交同心医疗废物处理公司集中处理。(五)传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人抽出的体液脓液，先加15量的漂白粉（粪便加2倍量20%的漂白粉溶液）搅拌(jiobn)后放置2小时，再倒入厕所。（六）药物性废物交由药剂科处理。