改善人因绩效ppt课件

1、改善人因绩效.主要内容目的根本概念“一项根本原那么“二种错误类型“三类行为及失效方式“四种错误诱因事件根本缘由分析方法简介改善人因绩效与根本缘由分析的区别与联络案例分析.目的提早识别能够发生的人因失误，预防人因事件发生。错 误.根本概念人的绩效(HUMAN PERFORMANCE)：一系列的行为+结果错误ERROR：指偏离了规范所期望的要求的行为。错误诱因ERROR CONDITIONS：对事件的发生有奉献作用的内外部要素，主要包括四个方面义务要求、任务环境、个人才干、人的本性。.1号靶2号靶哪一个更好?谁具有较好的结果谁具有较好的绩效射击要领能够的改良途径注：在没有任何反响信息的情况下射击.

2、一项根本原那么人是会犯错误的，但经过运用一定的方法可以对错误诱因进展管理，将事件的发生减少到最低限制。.人的绩效两种错误类型.显性错误隐性错误二种错误类型.二种错误类型续普通特点特征明显隐藏谁一线工作人员管理/支持人员做什么改变设备状态改变规程、政策、价值观等后果何时出现立即出现有潜伏期可见性是否.二种错误类型续阐明：没有出现异常的行为并不一定就是没有错误的行为详细操作也可以构成隐性错误同一个隐性错误往往可以引发多起事件与显性错误相比，隐性错误更不易被发现，从而也更不易被纠正.了解并管理人的错误事件模型错误诱因.事件模型用于IHP事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因.事件

3、模型屏障缺陷 使错误的动作成为能够错误诱因添加了正常执行操作的难度，诱发错误的行为和结果.错误诱因了解并管理人的错误.人的局限性 防止精神过度紧张 记忆才干有限以为“一切正常仅仅看到本人期望看到的景象难于发现本人的错误难以留意到各方面的信息.易于出现错误的环境:义务要求超出任务人员的才干范围不良的任务条件使任务更为困难.通用的错误诱因组义务要求Task demands任务环境Work environment个人才干Individual capabilities人的本性Nature of humans.义务要求匆忙时间压力任务负荷重多重担务反复性任务执行无法逆转的操作目的/角色/责任不明确短少规

4、范或规范不清楚.任务环境分散留意力义务被打断显示/控制混乱习以为常的缺陷指示仪表不可用预料外的设备条件形状的变化缺乏指示规程模糊不清.个人才干任务实际缺乏/第一次知识缺乏没有用过的新技术不良沟通习惯“一切正常的态度/对任务掉以轻心短少处置问题的系统方法.人的本性紧张思想定势想当然过于自信倾向于仅仅留意到本人期望看到的景象低估风险走捷径记忆力有限.案例分析: RPR实验引起安注起动呵斥人员沾污和反响堆厂房部分污染LOER-1-9700041997年4月24日，根据103大修方案安排开场执行RPRT2实验。由于PZR人孔门封锁任务推迟，RPR送电及T2实验均提早至PZR关人孔门之前进展。MIC人员

5、在执行PT1RPB010实验程序过程中,出现RPB的P11信号X逻辑闭锁失效，呵斥低压安注信号X逻辑动作。20：26分，MIC人员请OPO操作员用RPB056CC重新闭锁安注信号时，由于信息交流中存在误解，闭锁操作失误，导致1RIS002PO和1LHQ启动,呵斥一回路从PZR人孔跑水约20吨。五人体表沾污，反响堆厂房部分污染.人的行为分析什么是:错误动作?错误诱因?屏障缺陷?隐藏的组织缺陷?.运用 TWIN 来规划任务.运用 TWIN 来规划任务.运用 TWIN 来规划任务.个人行为三类绩效/错误方式.信息处置过程感知 看、听、触、嗅、尝感知思索反响思索 发现问题、缺点诊断、做出决议、进展评价

6、行动 讲话、按下按钮、运用工具.绩效方式熟习程度低高高低留意力知识基规那么基技艺基忽略规那么转换缺陷智力处理不理想1:21:10001:10000和错误方式.信息处置过程与SB、RB、KB对应感知规那么反响思索.影响绩效的要素 一个人对义务的熟习程度将决议他执行义务时的留意力集中程度。人总是倾向于坚持精神轻松 (运用最容易的绩效方式).人们总是不断地从一种行为方式转向另一种行为方式.不同的人，对于同一项义务来说，能够处于不同的行为方式.同一项义务的不同阶段，对于任务人员来说也能够属于不同的绩效方式.运用电脑技艺基行为开机规那么基打字知识基运转过程中死机.防备错误留意力熟习程度防备手段:STAR

7、操作监护唱票(忽略)技艺基.防备错误(规那么转换缺陷)防备手段:补充/修正规程模拟机培训开工前会遵守规程规那么基留意力熟习程度.防备错误(智力处理不理想)防备手段:共同讨论培训-根本原理 规程运转阅历知识基留意力熟习程度.错误减少技术三段式沟通操作监护明星自检独立验证开工前会议双重检查报警呼应经常性活动阶段性活动.三段式沟通提高沟通的准确性1.发出信息：“*，请启动1RCV001PO.2.接纳方反复其收到的信息：“他是要我启动1RCV001PO3.发收方确认接纳方了解正确：“是的。.操作监护一人操作，另一人在旁察看，确保操作正确。.明星自检停-Stop想-Think做-Act查-ReviewS

8、TAR.独立验证另一任务人员对已执行的操作进展独立验证，检查原任务已被正确的执行。与操作监护各有其特点，如不适用于不可逆转的操作。.开工前会议任务后也类似进展分工和责任平安要求停顿任务的条件已有的阅历教训潜在的人因失误圈套.双重检查另一个人对任务中的重要步骤进展检查如反响性控制比操作监护更为正式.报警呼应提供呼应报警的规范步骤预期的报警非预期的报警.经常性活动经理/主管人员现场任务对进展监视任务活动运转值交接班任务包反响.阶段性活动对选定的范围进展自我评价大修后总结电站事件根本缘由分析对新问题进展自我评价.指点者行为鼓励开放式沟通促进团队建立发现并消除组织上存在的缺陷注重对错误的预防对良好的做法进展鼓.指点者行为鼓励开放式沟通指点者：要求所听到的是需求听到的,而不是想要听到的。任务人员：反映指点者所需求知道的情况，而不是他以为他们想要听到的情况。 指摘一个人的错误无助于预防事件的再次发生。.组织行为组织的双重目的：平安 识别和消除引发人因错误的不平安条件，同时强化防备手段。消费 为完成组织的使命而任务。.组织行为灾难区事件/偏向区效益区非效益区消费平安防护.事件分析技术方法过程.事件模型事件人员动作隐藏的组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷错误诱因错误诱因.事件分析技术方法变化分析/屏障分析/义务分析综合法缘由要素