胃癌螺旋CT检查课件

1、胃癌的CT诊断及TMN分期背景知识胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，居全身各部位恶性肿瘤之首。胃癌扩散的方式：邻近脏器直接侵犯、血行转移和淋巴结转移。术前开展CT对胃癌TMN的评估，对于临床选择合适的治疗方案非常重要。CT在显示胃癌对周围脏器的直接侵犯、腹腔脏器及腹腔淋巴结的转移方面发挥着重要作用。随着多排螺旋CT的应用及扫描技术的成熟，CT对于胃癌的TMN分期达到了较高的敏感性和特异性，但仍存在着许多不如人意处。检查方法（含扫描技术）水充盈法胃螺旋CT检查检查前小时禁食。扫描前十分钟肌注654-220mg，即刻服温开水800m理想的扫描参数应为层厚5mm，螺距1mm。常规采用仰卧位，扫描范围自膈

2、顶至肾下极。造影剂为优维显300mg I/ml，注射速率2.53.0ml/s，用量按1.5ml/kg体重计算。行平扫增强三期螺旋CT扫描，肘静脉注射开始后分别于是25s（动脉期）、65s（实质期）、3.5min（平衡期）进行三期扫描。正常胃壁CT表现扩张良好的胃壁，厚度小于5mm。大部分呈单层结构，少部分呈三层结构。内层：粘膜层高密度。中间：粘膜下层低密度。外层：肌层和浆膜层高密度。胃癌的CT表现胃壁不规则增厚增厚胃壁的异常强化可有淋巴结、肝转移及周围侵犯正常情况下的胃壁增厚贲门部胃窦幽门前区局部痉挛收缩贲门部表面光整与局部胃壁逐渐移行无异常强化胃窦幽门前区均匀增厚表面光整无异常强化痉挛收缩增

3、厚可以不规则表面光整局部胃壁外形凹陷无异常强化胃癌部胃壁较周围正常胃壁明显增厚与正常胃壁分界清楚表面不规则隆起、溃疡侵犯浆膜层可致浆膜层毛糙、隆起胃癌的异常强化 平扫 动脉期 静脉期 平衡期正常胃壁 40Hu 60Hu 70Hu 40Hu胃癌 50-60Hu 110-120 120-130 70HU肝脏 50-60Hu 70-80Hu 90Hu 60HuT分期T：代表原发肿瘤。T1：肿瘤仅限于粘膜或粘膜下层。T2：肿瘤侵及肌层。T3：肿瘤侵及浆膜层。T4：肿瘤侵及周围脏器和组织。胃癌的CT表现胃壁增厚胃壁异常强化。T1（早期胃癌）类似正常胃壁。显示多层结构，粘膜下层的低密度带完整。动脉期和实质

4、期：病变区粘膜强化明显。平衡期：增强消失明显。T2胃壁增厚浆膜面光整周围脂肪间隙清楚。T3胃壁增厚浆膜面毛糙、不规则。周围脂肪间隙内可有结节状或带状影。进展期胃癌（T2、T3）强化表现动脉期：内层强化明显。实质期：病灶区强化逐渐扩大、深入，贯穿整个病灶。平衡期：整个病灶全部强化。T2、T3鉴别浆膜层轮廓征象。胃周脂肪征象。区分存在一定困难。T2过度分期和T3分期不足胃壁外缘小的不规则从胃壁连向周围脂肪间隙的条索影可能为炎症纤维化。上述情况不应轻易诊断为T3，应结合其它征象。导致T3分期不足的原因是：微浸润。T4胃壁增厚。与临近器官间脂肪间隙消失。判断肿瘤是否侵犯周围器官（T4）脂肪间隙消失接触

5、面形态改变密度改变（可靠）单以脂肪间隙消失判断直接侵犯容易过度。可以用改变体位、多平面重建等来综合判断。M(远处转移)螺旋CT较其它检查手段有绝对优势.转移器官：肝、肺、卵巢、腹膜、肠系膜。器官转移肝脏：包膜下转移较其它类型肿瘤转移多见。卵巢：Krukenberg 瘤附件包块。肠系膜：肠系膜根部放射状条索状增粗影。腹膜：早期网膜小结节（难以诊断），网膜饼胃前部大片块状软组织与前腹壁分界不清。胃癌的N分期N0：无淋巴结转移。N1：转移淋巴结与原发病灶间距小于或等于3cm。N2：转移淋巴结与原发病灶间距大于3cm，包括7、8、9、10、11组淋巴结。N3：将12、13、14、15、16组淋巴结转移

6、列为远处转移M1。胃癌淋巴结的分组按胃的淋巴结引流途径，把胃淋巴结分为16组第一大组1（贲门右）2（贲门左）10（脾门旁） ）4（胃大弯侧）5（幽门上）6（幽门下）3（胃小弯侧）第二大组7（胃左动脉干）8（肝总动脉干）9（腹腔动脉旁）11（脾动脉干）12（肝十二指肠韧带旁）第三大组13（胰十二指肠后） 14（肠系膜根部）15（中结肠动脉根部）16（腹主动脉旁）淋巴结分组解剖区域补充说明1组：腹部食管右侧-前部。2组：腹部食管左侧-后部，包括胃底。6组淋巴结：位于十二指肠左侧、胰腺前方和胃网膜右动脉起始处。12组淋巴结：沿胆总管、门静脉分布的淋巴结。胃癌的淋巴结转移规律由病灶周围近组淋巴结向远组

7、淋巴结转移。由胃周浅组淋巴结向深组淋巴结转移。由深组淋巴结向腹膜后淋巴结转移。少数情况下也存在着跳跃式转移。影响CT对胃癌阳性淋巴结的检出因素检查设备。检查方法（含扫描技术）。患者胃周脂肪的多少。淋巴结的大小。阳性淋巴结的诊断标准。看片医生对阳性淋巴结的认识。观察方法：逐组观察，工作站观察优于胶片。检查设备对于胃癌淋巴结转移检出的重要性普通CT扫描显示淋巴结的敏感性较低，为49%。单排螺旋CT扫描显示淋巴结的敏感性为56%75%。我们使用单排螺旋CT，对淋巴结检出总的敏感性达70%，特异性达79.2%，与Fukuya和Hundt等报道相仿。由于单排螺旋CT，扫描的层距及间隔受到限制，8cm以下

8、的淋巴结有一定的遗漏。在显示阳性淋巴结的强化特征方面，也不如多排螺旋CT。随着多排螺旋CT的使用，采用螺旋CT薄层扫描技术，能获得高质量的CT图像，有助于小的淋巴结病灶检出，淋巴结检出的敏感性有显著提高。CT机器的对图像质量的影响多排螺旋CT能获得高清晰的薄层CT图像，有助于小淋巴结的显示，提高了淋巴结检出的敏感性。多排螺旋CT使扫描时间缩短，减少了呼吸运动的影响，使图像更清晰。多排螺旋CT使扫描时间缩短，使病灶及淋巴结增强效果更好，有利于区分淋巴结和其他组织结构。多排螺旋CT能获得高清晰的薄层CT图像，使得淋巴结分组的标志血管显示的很清楚，有利于淋巴结的分组。胃周脂肪对于胃癌淋巴结转移检出的

9、影响胃周脂肪丰富者，由于病灶与周围脏有良好的对比，螺旋CT便于显示胃周及沿血管分布的肿大淋巴结。反之，由于胃周缺少脂肪衬托，胃与胃周脏器拥挤在一起，肿大的淋巴结不易分辨。笔者研究的76例胃癌患者，胃周脂肪较丰富组（51例），螺旋CT显示淋巴结的敏感性为79.7%，特异性为76.4%。胃周脂肪较少组（25例），淋巴结显示的敏感性仅为53.7%，特异性为86.4%。胃周脂肪少的患者，淋巴结的检出率要远低于胃周脂肪丰富的患者。淋巴结的大小对于胃癌淋巴结转移检出的影响随着淋巴结的增大，淋巴结检出的敏感性逐步增加。直径小于5mm的淋巴结CT不易检出，且阳性率低, Fukuya等报道直径小于5mm的淋巴结

10、，CT显示的阳性正确率仅为1.1%。在我们的研究中，淋巴结直径为5mm10mm者（26组），螺旋CT对淋巴结显示的阳性正确率为65.3%（17/26）。淋巴结直径10mm者（44组），螺旋CT对淋巴结显示的阳性正确率为86.3%（44/51）。直径大于10mm的淋巴结，螺旋CT显示淋巴结的阳性正确率较前者有显著提高。多排螺旋CT及后处理技术的应用，有利于小淋巴结的检出。阳性淋巴结的诊断标准（一）阳性淋巴结诊断标准的不同，可导致螺旋CT对淋巴结显示敏感性和特异性的显著差异。先前的报道把直径达0.8cm（1cm）作为阳性淋巴结的诊断标准，导致螺旋CT显示淋巴结的敏感性降低，使得CT对胃癌淋巴结转移

11、显示的敏感性出现低估。在Davies和Dong等的报道中，采用直径10mm作标准，淋巴结的敏感性仅为2443%，而特异性却达100%。在笔者的研究中，胃周淋巴结采用直径0.5cm为诊断标准，螺旋CT扫描对淋巴结显示总的敏感性为70%，特异性为79.2%，与Hundt等报道相仿7。阳性淋巴结的诊断标准（二）尽管直径为5mm8mm的淋巴结阳性率较直径10mm的淋巴结明显低，但仍达到58.3%（7/12），且1、2、4、5、6组等胃周阳性淋巴结直径大部分小于1cm。因此，我们认为，胃周淋巴结采用直径0.5cm为诊断标准，较适宜。阳性淋巴结的CT表现（一）淋巴结的大小：8mm（或1cm）者考虑为淋巴结转移，这不是绝对的。阈值以上的淋巴结也可能只是炎症反应增生而无转移。淋巴结的形态:短/长轴比值0.7。密度:阳性淋巴结大于阴性。强化特征：增强后高密度或周边高密度、中心低密度阳性淋巴结的CT表现（二）在笔者的研究中，淋巴结的短/长轴之比大于0.7，边缘不光整，强化明显，且不均匀（环行强化和斑片状强化），融合成块者，多为阳性淋巴结。而淋巴结的短/长轴比小于0.7，边缘光整，强化不明显者，则多为阴性淋巴结。较大的阳性淋巴结（大于1.5cm）可压迫、推移血管。淋巴结的形态和强化特征在门静脉期显示最为清楚。不同部位阳性淋巴结的显示情况螺旋