PiCCO-技术原理和临床意义PPT课件(PPT 42页)

1、PiCCO技术原理和临床意义第1页，共42页。 什么是PiCCO ？ PiCCO是对病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。第2页，共42页。热稀释导管示意图第3页，共42页。4CVC弹丸注射 肺PiCCO 导管 如：股动脉 左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV第4页，共42页。 什么是血流动力学心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力 血液的容量:前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷 氧交换的场所:肺第5页，共42页。 PiCCO测量参数 第6页

2、，共42页。 3次热稀释校准 经肺热稀释技术injectiontT 动脉脉搏轮廓分析技术Pt PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx血液动力学和容量进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价基 本 原 理第7页，共42页。 Tb注射

3、t经肺热稀释测量心输出量COTb = 血液温度Ti = 注射液温度Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO ）参数第8页，共42页。 动脉脉搏轮廓分析 连续心输出量PCCO t sP mm Hg压力曲线下面积压力曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）参数第9页，共4

4、2页。 PiCCO不仅是心排量监测仪还是容量监护管理仪第10页，共42页。 GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWPTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积)GEDV= 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和胸腔内相关容积的组成注射 检测第11页，共42页。 全心舒张末期容积GEDV全心舒张末期容积GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVMTtTDa：平均传输时间DStTDa：指数下降时间参数GEDV Global End-diastolic

5、VolumeGEDI Global End-diastolic Volume Index心脏四个腔室内血液的总量前负荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想体表面积”前负荷心腔内的血容量，心脏储备量第12页，共42页。 目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrol venous pressure (CVP)Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是这是基于以下的假设“ 压力 = 容量 ”但这种假设並非完全正确 第13页，共42页。 治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:

6、 灌注压CVP / PCWP在评估扩容治疗中已经被证实有局限性 . 使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更有优势 这些技术已经能够在ICU内实现 第14页，共42页。 血管外肺水 EVLWEVLWEVLW 血管外肺水 - EVLW PiCCO不仅可以对血管外肺水(EVLW)进行量化监测, 还可以分辨肺水肿类型。参数EVLW Extravascular Lung water 床边直接量化肺水肿 包括细胞内液，间质液以及 肺泡内液 (不受胸腔积液的影响)第15页，共42页。 PBV肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI *=PBVEVLW*正常升高升高PVPI* =PBVEVLW*升高升高正常

7、PVPI* =PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类参数肺血管通透性指数 - PVPI第16页，共42页。 静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI3PVPI 3第17页，共42页。 ELWI 解决了如下问题:肺血管通透性指数和临床的关系PVPI 解决了如下问题:综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！肺水有多少?为什么会有这些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测第18页，共42页。 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别PMANFREIDOKU

8、SCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02第19页，共42页。 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPiCCO的临床价值监测肺水第20页，共42页。 在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm, In: Pra

9、ctical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高第21页，共42页。 SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean每搏量变异 SVV 每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。对于没有心律失常

10、的完全机械通气病人而言SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数第22页，共42页。 左心室收缩力指数 dPmxt sP mm Hg dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数参数第23页，共42页。 GEF =GEDV4 x SV心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF) 全心射血分数 GEF 参数CFI =GEDVICI 总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍

11、。 心功能指数 CFI 第24页，共42页。后负荷系统血管阻力指数(SVRI)SVRI 全身血管阻力 反映后负荷最重要的参数Afterload 在其他因素不变的条件下，心脏泵血需要克服的阻力，阻力越大心输出量越小参数(CO)=血管收缩: Flow (CO) 血管舒张: Flow (CO) 压力 阻力第25页，共42页。ScvO2 判断组织氧不足的指征ScvO270-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output)Hb (Haemoglobine)SaO2 (Arterial Oxygen Satur

12、ation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧饱和度通过标准中心静脉导管放置SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75% 第26页，共42页。氧供和氧耗DO2I 氧供 (Index)通过CI，血红蛋白，动脉血氧饱和度来计算VO2I 氧耗 (Index)通过CI，血红蛋白，动脉以及混合静脉氧饱和度来计算正常值范围:DO2400 - 650 ml/min/m2 VO2125 - 175 ml/min/m2S(c)vO2CO, HbOxygen i

13、ntakeOxygen transportOxygen deliveryOxygen consumptionVO2I = CI x Hb x 1,34 x (SaO2 S(c)vO2) DO2I = CI x Hb x 1,34 x SaO2 SaO2ConsumptionDelivery第27页，共42页。Central venous access (Standard CVC)更多信息 微创Femoral arterial access(PiCCO Catheter)alternative:axillary arterial, brachial arterialOnly standard a

14、ccesses necessary第28页，共42页。 主要参数正常值及临床应用CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因.SVV=10%, PPV =10% : 对于一个完全机械性通气且心率稳定的病 人，能帮助判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加.dPmax 1200-2000mmHg/s : 反映心肌收缩

15、力.SVRI 1700-2400dyn.s.cm-5.m2 : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变， 或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果. 第29页，共42页。 CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI = 19-23 ml/kg (3-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)Low !High !High !High !你会选择扩容治疗吗？头外伤的病人, ARDS和感染性休克积极的利尿 + 去甲肾上腺素!X病例.

16、1第30页，共42页。502.3650(n= 650-800)9(n 10)24MAP mmHgCI l/min/m2GEDVi ml/m2EVLW ml/kgPPV %Patient with septic shock and bilateral pneumonia感染性休克，双侧肺炎病人552.7700919扩容继续扩容 583.175016停止补液考虑药物治疗治疗方案 ?A- 不进行治疗B- 扩容C- 正性肌力药物D- 血管加压药16病例.2第31页，共42页。 中心静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP

17、) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 压力线206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109PiCCO 连接示意图使用第32页，共42页。 扩张器和动脉温度电缆连接导丝20G2 穿刺针18G测动脉压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释导管内容:第33页，共42页。 股动脉压力换能器包第34页，共42页。 PiCCO的治疗决策树使用第35页，共42页。 PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循

18、环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生推荐：适应症和应用领域第36页，共42页。 文本文本ICU手术室适应症和应用领域能有效检测： 高危病人，高风险介入 移植手术 心脏手术能防止： 围手术期循环系统并发症 及肺水肿能有效检测： 休克 脓毒血症 ARDS 器官衰竭 严重烧伤 外伤/低血容量休克 肺损伤 胰腺炎 儿童第37页，共42页。 PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似PiCCO 技术可能引发的并发症PULSION 建议PiCCO导管最多放置10天若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管。第38页，共42页。全心舒张末期血容量（GEDV）巨大主动脉瘤会造成数值偏高左向右分流时，无法进行测量数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的时候，数据偏大左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV）只能用在完全机械